腰椎间盘突出症讲义详解演示文稿

腰椎间盘突出症讲义详解演示文稿本文档共86页；当前第1页；编辑于星期一\1点20分（优选）腰椎间盘突出症讲义本文档共86页；当前第2页；编辑于星期一\1点20分内容提要1、概述2、历史回顾3、病理、生理、解剖4、临床分型5、表现临床6、检查7、诊断鉴别诊断8、治疗及注意事项本文档共86页；当前第3页；编辑于星期一\1点20分一、概述定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾病。

发病有如下特点：1、发病以腰4、5和腰5骶1椎间盘为最多见。常见的腰腿痛疾病。2、多发于青壮年3、其发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的损伤或应力作用所致造成纤维环破裂和髓核组织突出。

本文档共86页；当前第4页；编辑于星期一\1点20分5、

约占腰腿痛门诊的15－20％6、好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女

4、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见，亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。

7、突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。8、亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。

本文档共86页；当前第5页；编辑于星期一\1点20分二、历史沿革对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤；1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸；1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T12－L1椎间盘突出出。1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。本文档共86页；当前第6页；编辑于星期一\1点20分三、解剖生理病理本文档共86页；当前第7页；编辑于星期一\1点20分椎间盘的构成：上、下软骨板髓核纤维环本文档共86页；当前第8页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第9页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第10页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第11页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第12页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第13页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第14页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第15页；编辑于星期一\1点20分由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配本文档共86页；当前第16页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第17页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第18页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第19页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第20页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第21页；编辑于星期一\1点20分椎间盘的压力测试站立位----100%坐位----120%站立前屈位----210%坐位前屈位----270%前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势本文档共86页；当前第22页；编辑于星期一\1点20分病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维

↑弹性（张力）↓

H2O↓

玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦、挤压本文档共86页；当前第23页；编辑于星期一\1点20分2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％本文档共86页；当前第24页；编辑于星期一\1点20分1、多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行形变。（二）、脊椎退行性变（三）、病理与临床椎间盘退行性变：A、纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；B、软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；C、髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时出现气体和钙化。椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。本文档共86页；当前第25页；编辑于星期一\1点20分（四）、脊椎退行性变的CT表现椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态。硬膜囊前缘及椎间孔可受压。膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空”征和髓核钙化。骨结构改变：多表现为椎体边缘部唇样骨增生、硬化。黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。本文档共86页；当前第26页；编辑于星期一\1点20分1，椎管前后径：一般不小于10MM

2，侧隐窝：神经根的通道，位于椎管前外侧，前后径大于3MM

3，黄韧带：软组织密度，正常厚度2~4MM

4，椎骨内结构：硬膜外脂肪、硬膜囊（硬脊膜和软脊膜包围形成的囊，内有蛛网膜

下腔和脊髓）、脊髓、神经根（硬膜囊前外侧方的小圆形软组织密度影）

5、椎小关节

上关节突在下关节突的前方，间隙2-4MM

本文档共86页；当前第27页；编辑于星期一\1点20分1、椎间盘退变的外力作用挤压牵拉扭转应力椎间盘退变损伤遗传因素妊娠椎间盘退变损伤遗传因素妊娠年龄

由于增龄导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄。

脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。

在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。本文档共86页；当前第28页；编辑于星期一\1点20分四、临床类型

腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、形式、以及神经根的相互关系有关。1.

好发部位：＞

90％下两个椎间隙。原因：下两个椎间隙负重多，L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘。2.

突出方位：椎间盘退变程度不一

,力学因素，向上/下突入椎体内（Schmorl），向前突出（经骨突出），后外/后突出（临床主要类型）

本文档共86页；当前第29页；编辑于星期一\1点20分椎间盘突出位置分型1、后外/后突出的双侧型从后纵韧带向两侧突出，神经根受压2、中央型：正中突出，出现马尾刺激症状。3、单侧型：髓核突出和神经根受压只限于一侧。本文档共86页；当前第30页；编辑于星期一\1点20分3、椎间盘突出的病理分型：

凸起型游离型破裂型膨隆型突出型脱垂游离型Schomorl结节及经骨突出型本文档共86页；当前第31页；编辑于星期一\1点20分各型与推拿治疗的关系凸起型纤维环不完整破裂，外层保持完整，在受压情况下，向破裂处突出。若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展此时若能按医嘱休息或及时治疗，髓核可还纳，纤维环可修复突出型

纤维环间隙较大，但不完全破损。髓核从破裂的纤维环间隙向外突出，手法治疗可回纳破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。推拿治疗无效游离型本文档共86页；当前第32页；编辑于星期一\1点20分五、临床表现主要症状是腰腿痛。

由于突出的节段、程度、方向以及受累的组织等不同。

腿痛多为单侧，亦可双侧。

脊柱承重，腹压增加时疼痛加重，卧床休息后减轻。

常见体征

压痛和放射痛。

直腿抬高试验.加强试验阳性

脊柱侧凸可凸向健侧或患侧；

感觉、肌力和腱反射改变。本文档共86页；当前第33页；编辑于星期一\1点20分

腰痛纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激坐骨神经痛腹压增加时加剧发病率L4/5>L5/S1>L3/4化学免疫说炎症说缺血说腰痛最早出现的症状，由于髓核刺激，经窦椎神经而产生坐骨神经痛从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛本文档共86页；当前第34页；编辑于星期一\1点20分马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常腰椎侧突：姿势性代偿畸形腰部活动受限：前屈最明显压痛及骶棘肌痉挛：棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛神经系统表现直腿抬高试验及加强试验60度以内为阳性感觉异常肌力下降反射异常本文档共86页；当前第35页；编辑于星期一\1点20分椎间盘水平

受累神经根疼痛部位*

感觉减退区

肌无力反射减弱或消失

L2-3L3股神经痛L3皮节膝伸直、大腿内收膝腱反射减弱L3-4L4胫骨前肌膝腱反射减弱或消失L4-5L5坐骨神经痛姆指侧姆指背屈L5-S1S1坐骨神经痛小指侧臀大肌、足外翻跟腱反射减弱突向中

央全部马尾神经腰痛、排尿困难膝、跟腱反射减弱下肢肌麻痹、大小便困难因阶段不同

本文档共86页；当前第36页；编辑于星期一\1点20分

根性与干性坐骨神经痛的鉴别诊断

根性坐骨神经痛干性坐骨神经痛发病部位根部干部病因椎间盘突出症、椎管内肿瘤、骶髂关节炎、附件炎、妊娠子宫、梨状肌综合症增加腹压（如咳嗽、打喷嚏、用力排便）疼痛明显增加，呈放射性疼痛可增加，但不如根性明显压痛点脊椎棘突和腰椎旁点压痛明显，坐骨神经干压痛轻与其前相反肌肉压痛较少多有屈颈试验可诱发腰部及患肢疼痛较少感觉障碍客观明显主观明显脑脊液检查可有改变正常腰骶椎X线检查可有改变正常本文档共86页；当前第37页；编辑于星期一\1点20分5.神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常本文档共86页；当前第38页；编辑于星期一\1点20分(四)膝腱反射反射中枢

腰髓2——4节本文档共86页；当前第39页；编辑于星期一\1点20分（五）跟腱反射反射中枢

骶髓1——2节本文档共86页；当前第40页；编辑于星期一\1点20分深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。注意点本文档共86页；当前第41页；编辑于星期一\1点20分体征反直腿抬高试验1.腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2.腰部活动受限3.压痛和骶棘肌痉挛4.直腿抬高试验及加强试验阳性本文档共86页；当前第42页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第43页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第44页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第45页；编辑于星期一\1点20分六、检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×本文档共86页；当前第46页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第47页；编辑于星期一\1点20分直腿抬高加强（＋）本文档共86页；当前第48页；编辑于星期一\1点20分屈颈试验（＋）痛腹压增高可诱发症状加重：腹压增加，椎管内压增加

。刺激神经根本文档共86页；当前第49页；编辑于星期一\1点20分挺腹试验（＋）痛腹压增高可诱发症状加重：腹压增加，椎管内压力,刺激神经根本文档共86页；当前第50页；编辑于星期一\1点20分挺腹试验患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性）腹压增高可诱发症状加重：腹压增加，椎管内压力,刺激神经根本文档共86页；当前第51页；编辑于星期一\1点20分下肢后伸试验（＋）痛本文档共86页；当前第52页；编辑于星期一\1点20分腹压增高可诱发症状加重：腹压增加，椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物

本文档共86页；当前第53页；编辑于星期一\1点20分正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持本文档共86页；当前第54页；编辑于星期一\1点20分X线平片X线造影B超CT和MRI其它本文档共86页；当前第55页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第56页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第57页；编辑于星期一\1点20分脊柱退变脊柱退变本文档共86页；当前第58页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第59页；编辑于星期一\1点20分脊柱正常图片本文档共86页；当前第60页；编辑于星期一\1点20分正常图片本文档共86页；当前第61页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第62页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第63页；编辑于星期一\1点20分本文档共86页；当前第64页；编辑于星期一\1点20分七、诊断、鉴别诊断表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/加强急性腰扭伤有有，下肢牵掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多数（＋）本文档共86页；当前第65页；编辑于星期一\1点20分表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂关节、臀、下肢有扭挫伤较多良腰肌劳损长腰骶、骶髂关节部无劳累环境尚可本文档共86页；当前第66页；编辑于星期一\1点20分病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（＋）（±）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（＋）干性损害表三本文档共86页；当前第67页；编辑于星期一\1点20分病名病程发病年龄疼痛与体位的关系压痛点直腿抬高试验腰突短青壮密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎长老无关腰背部（－）表四本文档共86页；当前第68页；编辑于星期一\1点20分（二）与腰痛伴坐骨神经疾病鉴别神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别腰肌劳损和棘上韧带损伤第三腰椎横突综合征椎弓根峡部不连和脊椎滑症腰椎结核或肿瘤（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别梨状肌综合征盆腔疾病本文档共86页；当前第69页；编辑于星期一\1点20分保守治疗目的及主要适应症增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物主要适应征：年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者影象学检查无椎管狭窄者本文档共86页；当前第70页；编辑于星期一\1点20分非手术治疗的常用方法2.腰椎牵引、牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松。

1、推拿对其作用机理目前有3种看法：迫使突出物还纳；使突出物移动位置与神经根脱离接触；将突出的髓核挤破弄碎，使其内容物逸出，进入硬脊膜外腔，因而解除了对神经根的压迫。

3.理疗：短波疗法：对置或并置，。中频电疗法：下腰部并置。超声波疗法：下腰部及患 肢后侧，接触移动法，0.8- 1.5u/cm2，每次10-20分 钟， 每日1次。

4、腰围的应用症状减轻后，可适当允许起床活动。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动。不宜长期应用。5、其他疗法硬脊膜外注射类固醇抑制炎症反应。椎间盘髓核切割术，较适用于病程较短的腰4、5椎间盘突出的青壮年病人。

本文档共86页；当前第71页；编辑于星期一\1点20分绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿、按摩皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法经皮髓核切削术药物(一)急性阶段

急性期主要是通过