大肠、肛管疾病病人护理

大肠、肛管疾病病人护理第十八章

大肠、肛管疾病病人的护理2能力目标：熟悉大肠癌的主要临床表现；能对大肠癌病人正确实施护理；会对大肠癌病人进行健康指导。知识目标：能说出大肠癌的病因及病理生理变化；能说出大肠癌的主要检查及治疗与愈后效果。素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。学习目标3第一节解剖生理概要45解剖6结肠的血供（一）结肠7结肠淋巴结（一）结肠8（一）结肠生理功能吸收储存转运9（二）直肠肛管直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态10直肠、肛管生理功能排便11第二节直肠、肛管良性疾病12一、直肠、肛管周围脓肿【定义】直肠、肛管周围间隙内的急性化脓性感染。13【病因】感染14【临床表现】全身症状：高热局部症状：红、肿、热、痛15【治疗原则】早期：抗菌、热水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂晚期：脓肿切开引流16二、肛瘘【定义】肛管或直肠下部与肛门周围皮肤相通的感染性瘘管17【病因】肛管直肠周围脓肿外伤18【治疗原则】肛瘘必须采用手术治疗，不能自愈19三、肛裂【定义】齿状线以下肛管反复损伤和感染引起全层皮肤纵向裂开，经久不愈形成溃疡。20【病因】长期便秘，排便过猛21【临床表现】疼痛便秘出血体征：肛裂、前哨痔、肥大乳头22【治疗原则】非手术治疗：坐浴、通便、封闭、扩肛手术治疗23四、痔【定义】直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉扩大、曲张形成的静脉团，是成年人最常见的肛肠疾病24【病因】腹内压增高静脉回流受阻25【病理】以齿状线为界分：内痔、外痔、混合痔26【临床表现】（一）内痔、症状：便血、痔核脱出、分度：便血度（无痔核脱出）度（痔核脱出）度（不能自行回納）度（不能回納）27（二）外痔血管痉挛时剧痛28（三）混合痔29【治疗原则】、一般治疗：通畅、坐浴、润滑消炎、尽早手复位、注射治疗、冷冻治疗、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、手术治疗30护理通便活动清洁治疗炎症坐浴手术前肠道准备术后护理：生命体症、疼痛、尿潴留、饮食、便秘31第三节结肠、直肠癌3233遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。病因34肿块型

浸润型

溃疡型病理型态分型35肿块型溃疡型浸润型3637病理组织学分型腺癌（最常见）粘液癌未分化癌（预后最差）38病理分期期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。3940病理扩散和转移途径淋巴转移（最常见）血行转移直接蔓延种植转移41结肠癌临床表现（）排便习惯和粪便性状改变常为首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（）腹痛早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。42结肠癌临床表现（）腹部肿块多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。（）肠梗阻属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现。（）全身症状因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。43右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主,肠梗阻较少发生。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多肿块型，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等全身症状。左半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为浸润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。左、右半结肠癌的比较44直肠癌临床表现直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。癌肿晚期症状45辅助检查大便潜血检查初筛手段直肠指检简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有效方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及超、等血清癌胚抗原（）等。46纤维结肠镜检47处理原则以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术结肠癌手术48治疗结肠癌根治术：切除包括原发病灶在内的较长肠段、相应肠系膜、所属区域淋巴结右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切除术49右半结肠切除术50横结肠切除术左半结肠切除术51乙状结肠切除术52处理原则以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术(手术)53处理原则以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，手术）54处理原则以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（手术）腹腔镜下大肠癌根治术55处理原则以手术为主的综合治疗手术治疗姑息性手术孤立转移灶－一期切除原发灶及转移灶多发转移灶－癌肿所在的局部肠段＋肠吻合术＋局部或全身化、放疗无法切除的晚期结肠癌－短路手术造口术晚期直肠癌并发肠梗阻－乙状结肠双腔造口56处理原则以手术为主的综合治疗手术治疗结肠癌并发急性肠梗阻的处理需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理一期切除＋吻合术全身情况不许可－肿瘤切除＋盲肠造瘘短路手术；待病情稳定后，行二期手术57处理原则以手术为主的综合治疗非手术治疗放疗化疗其他治疗：中医治疗；电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗或局部放置金属支架等58直肠癌根治术手术，手术：适用于直肠癌下缘距齿状线以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（手术）：适用于全身情况差，无法行或手术的人。59李立强，男，岁，于年月日入院。入院诊断：直肠癌。拟于月日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（）。病人手术经过顺利，于：返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管根，镇痛泵一个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。术后第三日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于月日治愈出院。病例介绍护理评估：60护理诊断恐惧焦虑:与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关。知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。疼痛：与癌症侵蚀及手术创伤有关。营养失调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关。排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关。潜在的并发症：出血、感染等。自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关。61术前护理一般护理：心理护理、营养支持、输液等。肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。、传统肠道准备、全肠道灌洗、口服甘露醇法、坐浴和阴道冲洗62传统肠道准备、控制饮食术前～天进流质。、清洁肠道术前～日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。、药物使用术前口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素。63全肠道灌洗术前口服℃的等渗性电解质液（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制）,造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达，排便后速度逐渐减慢至，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。64口服甘露醇法、术前午餐后内口服甘露醇、之后口服葡萄糖盐溶液。以快速清洁肠道。、注意：甘露醇被肠道细菌分解产生的气体遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能不全者也须慎用。65术后护理(一)一般护理.体位平卧病情平稳后改半卧位。.病情观察生命体征、意识、尿量；切口敷料；腹腔及骶前引流管。.饮食指导早期禁食，胃肠减压，胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食，周进食半流质。66.引流管的护理导尿管、骶前引流管等。.切口的护理保证伤口敷料干燥、清洁，注意及时更换。会阴部切口护理应注意在术后，予以：的高锰酸钾温水溶液坐浴，每天次。.输液、抗感染护理67（二）并发症的预防及护理、切口感染注意监测体温、切口和抗感染的护理。、吻合口瘘注意观察腹部情况，有无腹膜炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁食、胃肠减压等常规处理。68（三）结肠造口的护理、心理护理安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡。69、造口观察造口于术后，肠蠕动恢复开放。注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗、发紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。70、保护腹壁切口及造口周围皮肤⑴、造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。⑵、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。71、人造肛门袋使用（）选择合适大小的肛门袋。（）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。（）及时更换人造肛门袋造口袋内容物超过时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。（）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备个肛门袋以便于使用。（）教会病人及其家属使用肛门袋72、饮食指导注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入。73、造口并发症的护理（）造口狭窄术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症状。可于术后左右造口拆线后，用示指、中指持续★扩肛每日次每次。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。（）造口肠管坏死注意观察造口肠管粘膜（）便秘可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。74正常造口造口回缩75健康教育、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。正确认识癌前病变、积极治疗。、有家族病史者，应积极定期体检筛查。、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防造口狭窄等并发症每扩肛次坚持月。饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。、定期复查。76各地造口人联谊活动77直肠癌根治术切除范围手术,适用于距肛门以下的直肠癌手术,适用于距肛门以上的直肠癌