教学杨薇五系诊断学五

心电图

（electrocardiogram，ECG）

第一节临床心电学的基础知识本文档共141页；当前第1页；编辑于星期六\6点40分一、心电图

产生的原理本文档共141页；当前第2页；编辑于星期六\6点40分电源、电穴除极过程：电源在前，电穴在后复极过程：电穴在前，电源在后本文档共141页；当前第3页；编辑于星期六\6点40分除极波形方向注意：在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波方向一直，与单个心肌细胞不同。本文档共141页；当前第4页；编辑于星期六\6点40分本文档共141页；当前第5页；编辑于星期六\6点40分本文档共141页；当前第6页；编辑于星期六\6点40分心脏电位强度与下列因素有关与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系。与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系。与探查电极的方位和心肌除极的方向构成的角度有关。角度大，投影小，电位弱；反之，电位强。本文档共141页；当前第7页；编辑于星期六\6点40分心电向量箭头代表方向，箭柄长短代表电量的大小本文档共141页；当前第8页；编辑于星期六\6点40分综合向量形成原理

QRS向量环本文档共141页；当前第9页；编辑于星期六\6点40分二、心电图各波段组成和命名本文档共141页；当前第10页；编辑于星期六\6点40分心脏除极、复极与心电图各波段的关系本文档共141页；当前第11页；编辑于星期六\6点40分临床心电学对波段规定统一名称1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T间期本文档共141页；当前第12页；编辑于星期六\6点40分QRS波群命名本文档共141页；当前第13页；编辑于星期六\6点40分三、心电图导联体系常规12导联体系：1、肢体导联： 标准导联：I、II、III

加压单极肢体导联：avR、avL、avF本文档共141页；当前第14页；编辑于星期六\6点40分Einthoven三角本文档共141页；当前第15页；编辑于星期六\6点40分2、胸导联：V1~V6V7～V9、V3R、V4R、V5R本文档共141页；当前第16页；编辑于星期六\6点40分导联联接左上肢——黄

右上肢——红

左下肢——绿

右下肢——黑胸导：本文档共141页；当前第17页；编辑于星期六\6点40分第二节心电图的测量和

正常数据本文档共141页；当前第18页；编辑于星期六\6点40分一、心电图测量心电图纸小方格为1mm2当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间（1mm）表示0.04s（即40ms）当标准电压1mv＝10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mv。（一）心率的测量心率（次/分）＝60/P-P（或R-R）本文档共141页；当前第19页；编辑于星期六\6点40分（二）各波振幅测量：（三）各波时间测量：本文档共141页；当前第20页；编辑于星期六\6点40分（四）平均心电轴1、概念：心室除极过程中的全部瞬间向量（vector）的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间的平均电势方向和强度。本文档共141页；当前第21页；编辑于星期六\6点40分临床向量图－图本文档共141页；当前第22页；编辑于星期六\6点40分2、测量方法：目测法：本文档共141页；当前第23页；编辑于星期六\6点40分测量法：本文档共141页；当前第24页；编辑于星期六\6点40分临床意义：-30°～+90°为心电轴正常范围+90°～+180°范围为心电轴右偏-30°～-90°为心电轴左偏。-90°～-180°为心电轴极度右偏，或称“不确定心电轴”本文档共141页；当前第25页；编辑于星期六\6点40分（五）心脏循长轴转位： 自心尖部朝心底部方向观察，心脏循其本身长轴作顺钟向转位或逆钟向转位。本文档共141页；当前第26页；编辑于星期六\6点40分二、正常心电图波形特点和

正常值本文档共141页；当前第27页；编辑于星期六\6点40分1、P波：心房除极电位变化。形态：大部分呈钝圆形，可有轻度切迹，在I、II、aVF、V4~V6向上，aVR向下，其余导联不定。时间：<0.12s振幅：肢体导联

<0.25mV，胸导小于0.20mV本文档共141页；当前第28页；编辑于星期六\6点40分2、P-R间期：心房除极开始至心室除极开始时间：0.12~0.20s3、QRS波群：心室肌除极的电位变化。（1）时间：0.06~0.10s，最宽不能超过0.11s。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，RV1<1.0mv，R/S<1V5、V6以R波为主，RV5、V6<2.5mv，R/S>1。V3、V4R/S＝1RI<1.5mv，RavL<1.2mv，RavF<2.0mv。无电轴偏移下，I、II、III主波向上。

本文档共141页；当前第29页；编辑于星期六\6点40分低电压：肢体综合QRS电压<0.5mv，胸导综合QRS电压<0.8mv（3）R峰时间：

V1、V2<0.04s，

V5、V6<0.05s本文档共141页；当前第30页；编辑于星期六\6点40分

（4）Q波：除avR外，<1/4R波，<0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型4、J点：QRS波群的终末与ST段起始之交点5、ST段：心室缓慢复极过程 下移<0.05mV，

ST段上抬在V1~V2<0.30mV，V3<0.50mV，V4~V6与肢体导联<0.10mV。本文档共141页；当前第31页；编辑于星期六\6点40分6、T波：心室快速复极时的电位变化

方向：大多与主波方向一致。在I、II、V4~V6向上；aVR向下，III、avL、V1～V3可向上、双向、或向下。

振幅：除III、aVL、aVF、V1~V3导联外，>1/10

R波。

7、Q-T间期：心室肌除极和复极的全过程所需的时间。在心率60~100次/分时应0.32~0.44s*本文档共141页；当前第32页；编辑于星期六\6点40分三、小儿心电图特点：心率快，P-R短，表现为以右室为主的特征。

本文档共141页；当前第33页；编辑于星期六\6点40分第三节心房、心室肥大心脏肥大在ECG上的改变：电压增高时间延长心肌复极顺序改变（ST段、T波改变）本文档共141页；当前第34页；编辑于星期六\6点40分一、心房肥大本文档共141页；当前第35页；编辑于星期六\6点40分（一）右心房肥大（rightatrialenlargement）1、P波高尖，电压≥0.25mV，主要在II、III、aVF导联，又称“肺型P波”。2、V1导联P波直立，电压≥0.15mV，双向时≥0.20mV。本文档共141页；当前第36页；编辑于星期六\6点40分右心房肥大示意图－（图）本文档共141页；当前第37页；编辑于星期六\6点40分右心房肥大ECG图－（图）本文档共141页；当前第38页；编辑于星期六\6点40分（二）左心房肥大（lightatrialenlargement）左心房最后除极，时间延长。心电图表现：1、时间≥0.12s，可呈双峰型，两峰间距≥0.04s，又称“二尖瓣型P波”。2、PV1常呈“+－”双向，ptf（终末电势）≤-0.04mm·s本文档共141页；当前第39页；编辑于星期六\6点40分左心房肥大示意图—（图）本文档共141页；当前第40页；编辑于星期六\6点40分左心房肥大ECG图－（图）本文档共141页；当前第41页；编辑于星期六\6点40分（三）双心房肥大（biatrialenlargement）

心电图表现：1、P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV。2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。

本文档共141页；当前第42页；编辑于星期六\6点40分双侧心房肥大示意图－（图）本文档共141页；当前第43页；编辑于星期六\6点40分二、心室肥大本文档共141页；当前第44页；编辑于星期六\6点40分（一）左心室肥大1、QRS电压增高，R

V5、V6>2.5mV；

R

V5

+SV1>4.0mV（男性）>3.5mV（女性）

RI>1.5mV，R

aVL>1.2mV，R

aVF>2.0mV，RI

+SIII>2.5mV2、额面心电轴左偏

本文档共141页；当前第45页；编辑于星期六\6点40分3、QRS波群时间延长到0.10~0.11s，但一般<0.12s。4、在R波为主的导联，ST呈下斜型下降0.05mV以上，T波低平，双向或倒置。TV1直立。可诊断为左室肥大伴劳损（如V5、V6、I、aVL）。本文档共141页；当前第46页；编辑于星期六\6点40分左心室肥厚－图本文档共141页；当前第47页；编辑于星期六\6点40分左心室肥厚劳损—图本文档共141页；当前第48页；编辑于星期六\6点40分（二）右心室肥大（rihtventricularhypertrophy）

1、V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗塞）2、RV1+SV5>1.05mV（重症>1.2mV）；aVR导联R/q或R/S≥1，RaVR>0.5mV

3、心电轴右偏4、ST-T改变。V1、V2上T波双相、倒置、ST段压低，称右室肥厚伴劳损。

本文档共141页；当前第49页；编辑于星期六\6点40分右心室肥厚－图本文档共141页；当前第50页；编辑于星期六\6点40分（三）双侧心室肥大（biventricularventricularhypertrophy）

1、大致正常心电图。2、单侧心室肥大心电图。3、双侧心室肥大特征。本文档共141页；当前第51页；编辑于星期六\6点40分第四节心肌缺血（一）心肌缺血的ECG类型1、缺血型心电图改变

（1）心内膜下心肌缺血：T波高耸（2）心外膜下心肌缺血：T波倒置本文档共141页；当前第52页；编辑于星期六\6点40分本文档共141页；当前第53页；编辑于星期六\6点40分心肌缺血与T波变化-图本文档共141页；当前第54页；编辑于星期六\6点40分 2、损伤型心电图改变

ST段压低、ST段抬高（二）临床意义（三）鉴别诊断本文档共141页；当前第55页；编辑于星期六\6点40分本文档共141页；当前第56页；编辑于星期六\6点40分第五节心肌梗塞（一）基本图形及机制

1、“缺血型”改变：T波直立高耸，T波倒置2、“损伤型”改变：ST段抬高本文档共141页；当前第57页；编辑于星期六\6点40分两种解释：（1）损伤电流学说本文档共141页；当前第58页；编辑于星期六\6点40分（2）除极受阻学说本文档共141页；当前第59页；编辑于星期六\6点40分3、“坏死型”改变：异常Q波（宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或呈QS形本文档共141页；当前第60页；编辑于星期六\6点40分急性心梗心电图的特征改变示意图－图本文档共141页；当前第61页；编辑于星期六\6点40分（二）心肌梗塞的图形演变及分期

本文档共141页；当前第62页；编辑于星期六\6点40分（三）心肌梗塞的定位诊断前间壁： V1~V3

下壁： II、III、aVF

前壁： V3~V4、（V5） 侧壁： I、aVL、V5、V6

后壁： V7~V9，与之相对的V1、V2导联R波增高，T波高耸。前间壁、前壁、侧壁同时出现，可统称为广泛前壁V1~V6本文档共141页；当前第63页；编辑于星期六\6点40分急性前间壁心梗-图本文档共141页；当前第64页；编辑于星期六\6点40分（四）心梗的不典型图形改变和鉴别诊断

1、非Q波型心梗2、心梗合并其他病变3、心梗鉴别诊断本文档共141页；当前第65页；编辑于星期六\6点40分第六节心律失常一、心律失常概述：本文档共141页；当前第66页；编辑于星期六\6点40分心律失常的心肌电生理：1、自律性：本文档共141页；当前第67页；编辑于星期六\6点40分2、兴奋性： （1）绝对不应期和有效不应期： （2）相对不应期： （3）超常期：本文档共141页；当前第68页；编辑于星期六\6点40分心室肌复极与兴奋性—图本文档共141页；当前第69页；编辑于星期六\6点40分本文档共141页；当前第70页；编辑于星期六\6点40分3、传导性本文档共141页；当前第71页；编辑于星期六\6点40分三、窦性心律及窦性心律失常

1、窦性心律

(sinusrhythm)

:（P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置）。正常窦性心律的频率为60~100次/分。本文档共141页；当前第72页；编辑于星期六\6点40分2、窦性心动过速(sinustachycardia)：窦性频率>100次/分本文档共141页；当前第73页；编辑于星期六\6点40分3、窦性心动过缓(sinusbradycardia)：窦性心律的频率<60次/分本文档共141页；当前第74页；编辑于星期六\6点40分4、窦性心律不齐(sinusarrhythmia)：P-P间期差异>0.12s本文档共141页；当前第75页；编辑于星期六\6点40分5、窦性停搏(sinusarrest)：长时间无P波本文档共141页；当前第76页；编辑于星期六\6点40分6、病态窦房结综合征（sicksinussyndromeSSS）：

本文档共141页；当前第77页；编辑于星期六\6点40分四、期前收缩

本文档共141页；当前第78页；编辑于星期六\6点40分常用陈述语：联律间期、代偿间歇、插入性期前收缩、单源性期前收缩、多源性期前收缩、频发期前收缩、二联律、三联律本文档共141页；当前第79页；编辑于星期六\6点40分期前收缩常用术语示意图－图本文档共141页；当前第80页；编辑于星期六\6点40分二联律－图本文档共141页；当前第81页；编辑于星期六\6点40分室早、多源本文档共141页；当前第82页；编辑于星期六\6点40分1、室性期前收缩

①其前无P波或无相关P波，②其后代偿间歇完全③宽大畸形本文档共141页；当前第83页；编辑于星期六\6点40分室早－图本文档共141页；当前第84页；编辑于星期六\6点40分2、房性期前收缩①期前出现的异位P’波，形态与正常P波不同；②其后代偿间歇不完全③通常期前收缩的P’-R可延长>0.12s本文档共141页；当前第85页；编辑于星期六\6点40分房早－图本文档共141页；当前第86页；编辑于星期六\6点40分3、交界性期前收缩①期前出现，与正常QRS-T形态基本相同，其前无正常P波；②逆行P’波（II、III、aVF导联倒置、aVR直立）③多为完全性代偿间歇。本文档共141页；当前第87页；编辑于星期六\6点40分五、异位心动过速

本文档共141页；当前第88页；编辑于星期六\6点40分1、阵发性室上性心动过速

P’波不易辨别

有突发、突止的特点

160-250次/分，律齐QRS形态一般正常

本文档共141页；当前第89页；编辑于星期六\6点40分本文档共141页；当前第90页；编辑于星期六\6点40分2、室性心动过速

①频率140-200次/分②QRS宽大畸形③如有P波，与QRS无关④可有室性融合波本文档共141页；当前第91页；编辑于星期六\6点40分

阵发室速－图本文档共141页；当前第92页；编辑于星期六\6点40分3、非阵发性心动过速

交界性：频率70-130次/分

室性：频率60-100次/分

本文档共141页；当前第93页；编辑于星期六\6点40分4、扭转型室性心动过速

增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向

本文档共141页；当前第94页；编辑于星期六\6点40分六、扑动与颤动

本文档共141页；当前第95页；编辑于星期六\6点40分1、心房扑动

①P波消失，代之大锯齿扑动波F波②频率多为250-350次/分本文档共141页；当前第96页；编辑于星期六\6点40分

房扑－图本文档共141页；当前第97页；编辑于星期六\6点40分2、心房颤动

①P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波（f波），通常以V1导联最为明显；②频率为350-600次/分；③R-R绝对不齐本文档共141页；当前第98页；编辑于星期六\6点40分房颤－图本文档共141页；当前第99页；编辑于星期六\6点40分3、心室扑动正常QRS-T波群消失代之以连续快速而相对规则的大振幅搏动，频率达200-250次/分本文档共141页；当前第100页；编辑于星期六\6点40分4、心室颤动

正常QRS-T波群出现大小不等、极不匀齐的低小波频率200-500次/分本文档共141页；当前第101页；编辑于星期六\6点40分

室扑、室颤－图本文档共141页；当前第102页；编辑于星期六\6点40分七、传导异常

（一）心脏传导阻滞

1、窦房传导阻滞

二度I型窦房传导阻滞：P-P间距逐渐缩短，之后有一长P-P二度II型窦房传导阻滞：长P-P是正常P-P间距的倍数

本文档共141页；当前第103页；编辑于星期六\6点40分

二度I型窦房传导阻滞－图 二度II型窦房传导阻滞－图本文档共141页；当前第104页；编辑于星期六\6点40分2、房内阻滞

P波增宽≥0.12s出现双峰，双峰间距≥0.04s本文档共141页；当前第105页；编辑于星期六\6点40分3、房室传导阻滞

IºAVB：P-R间期>0.20sIIºAVB：部分P波后QRS脱落莫氏I型：P-R间期逐渐延长，后QRS脱落，脱落后P-R间期恢复莫氏II型：P-R间期恒定，部分P波后QRS波群脱落IIIºAVB：P与R无关（P-R间期不固定），心房率快于心室率

本文档共141页；当前第106页；编辑于星期六\6点40分 IºAVB－图本文档共141页；当前第107页；编辑于星期六\6点40分 IIºAVB莫氏I型－图本文档共141页；当前第108页；编辑于星期六\6点40分 IIºAVB莫氏II型－图本文档共141页；当前第109页；编辑于星期六\6点40分 IIIºAVB－图本文档共141页；当前第110页；编辑于星期六\6点40分房颤伴三度AVB－图本文档共141页；当前第111页；编辑于星期六\6点40分4、束支与分支阻滞

可分为：完全性阻滞（QRS波群≥0.12s）不完全性阻滞（QRS波群<0.12s）又可分为单支阻滞双支阻滞三支阻滞本文档共141页；当前第112页；编辑于星期六\6点40分

束支发生部位示意图－图本文档共141页；当前第113页；编辑于星期六\6点40分（1）右束支阻滞（RBBB）

QRS时限≥0.12sV1、V2呈rsR’型或M型SI、V5、V6增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR呈QRV1的R峰时间>0.05s；ST-T改变本文档共141页；当前第114页；编辑于星期六\6点40分

完右－图本文档共141页；当前第115页；编辑于星期六\6点40分（2）左束支阻滞（LBBB）：

QRS波群时限≥0.12sV1、V2呈rS波或QS；RI、aVL、V5、V6增宽有切迹I、V5、V6导联q波消失；V5、V6导联R峰时间>0.06s；ST-T改变本文档共141页；当前第116页；编辑于星期六\6点40分

完左－图本文档共141页；当前第117页；编辑于星期六\6点40分（3）左前分支阻滞心电轴左偏在-30度—-90度II、III、aVF呈rS型，SIII>SIII、aVL呈qR型，RaVL>RIQRS时限<0.12s。本文档共141页；当前第118页；编辑于星期六\6点40分

左前分支－图本文档共141页；当前第119页；编辑于星期六\6点40分（4）左后分支阻滞心电轴+90度——+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q时限<0.025sQRS<0.12s本文档共141页；当前第120页；编辑于星期六\6点40分

左后分支－图本文档共141页；当前第121页；编辑于星期六\6点40分（二）干扰与脱节

干扰：脱节：本文档共141页；当前第122页；编辑于星期六\6点40分（三）预激综合征

本文档共141页；当前第123页；编辑于星期六\6点40分1、WPW综合征P-R间期<0.12s；QRS波群≥0.12s；QRS起始部有预激波（delta波）；P-J间期正常；继发ST-T改变。本文档共141页；当前第124页；编辑于星期六\6点40分 WPW综合症ECG特征－图本文档共141页；当前第125页；编辑于星期六\6点40分本文档共14