医学我国卒中指南规范他汀药物应用专题课件

我国卒中指南规范他汀药物应用内容缺血性卒中/TIA合并高脂血症患者需要强效他汀治疗我国缺血性卒中/TIA患者血脂管理现状不容乐观遵循中国卒中指南，规范缺血性卒中/TIA患者的他汀药物应用TIA：短暂性脑缺血发作LDL-C沉积于动脉内膜下是动脉粥样硬化进展、

缺血性卒中发生的关键要素LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；MI：心肌梗死；TIA：短暂性脑缺血发作；PAD：外周动脉疾病LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C平滑肌细胞斑块破裂血栓形成粘附因子MI心绞痛TIA

缺血性卒中PAD颈动脉斑块狭窄≥50%冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤启动动脉粥样硬化LDL-C升高粥样斑块形成粥样斑块破裂心脑血管事件发生动脉粥样硬化发病机制病理变化过程1、脂纹(fattystreak)是动脉粥样硬化（AS）肉眼可见的最早病变。2、纤维斑块(fibrousplaque)由脂纹发展而来。3、粥样斑块(atheromatousplaque)亦称粥瘤(atheroma),由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来,是AS的典型病变。4、继发性病变是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变,常见有:①斑块内出血②斑块破裂③血栓形成。④钙化⑤动脉瘤形成⑥血管腔狭窄FerenceBA,etal.EurHeartJ.2017,38(32):2459-2472.动脉粥样斑块的体积变化（%）治疗后达到的LDL-C水平（mmol/L）他汀治疗后LDL-C越低斑块进展越趋于延缓甚至逆转000.51.01.52.02.53.03.52.01.0

0-1.0-2.0PRECISEIVUSatorvastatin+ezetimibe(ACS)PRECISEIVUSatorvastatin+ezetimibe(stableangina)SATURNatorvastatinPRECISEIVUSatorvastatin+ezetimibe(stableangina)PRECISEIVUSatorvastatin(ACS)ILLUSTRATEatorvastatin+placeboSATURNrosuvastatinASTEROIDrosuvastatinREVERSALatorvastatinSTRADIVARIUSplaceboCAMELOTplaceboREVERSALpravastatin他汀治疗后LDL-C降幅越大，卒中相对风险越低对24项随机研究中的165792例患者进行荟萃分析，评估他汀联合其他预防措施对卒中的影响。LDL-C降低1mmol/L或10%：总体卒中风险降低21.1%或7.5%AmarencoP,etal.LancetNeurol.20098(5):453-63.活性治疗组与对照组卒中的相对风险活性治疗组与对照组相比的LDL-C降幅(%)0-10-15-20-25-30-35-40-45-50-5500.40.50.60.70.80.91.01.11.2GISSISEARCHALLHAT-LLTIDEALALLIANCEMEGAA-ZTNTPost-CABGPROSPERPROVE-ITSPARCL-CS(-)SPARCLSPARCL-CS(+)MIRACLJUPITERGREACECARDSASPENWOSCOPSLIPIDAFCAPS-TexCAPSHPSASCOT-LLACARESSSS二级预防一级预防LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇SAMMPRIS研究：ICAS（70%~99%狭窄）患者

强化降低LDL-C<1.8mmol/L是降低事件的关键之一1,3WASID(2005)2SAMMPRIS(2011)2治疗组华法林(n=289)阿司匹林(n=280)强化药物治疗组(n=227)支架组+强化药物治疗组(n=224)危险因素控制(基线→随访)收缩压<140mmHg，55%→53%平均，147→135mmHgLDL-C

(目标值：LDL-C＜1.8mmol/L)<100mg/dl，29%→56%<70mg/dl，9%→10%平均，98→73mg/dl<70mg/dl，70%以上HDL-C>40mg/dl，64%→63%平均，39→42mg/dlHbA1c≤7%，32%→52%平均，8.3→7.5%ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.BangOY.JStroke.2014;16(1):27-35.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273发生率ICAS：颅内动脉粥样硬化性狭窄；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白中国卒中指南推荐：非心源性缺血性卒中/TIA患者

应予以高强度他汀长期治疗降低LDL-C达标1850中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉

粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗，（I，A）；证据表明，降低LDL-C≥50%或LDL-C<1.8mmol/L时，二级预防更有效颅内/外大动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性卒中/TIA患者，推荐予高强度他汀类药物长期治疗；狭窄为70%~99%的患者推荐目标值LDL-C<1.8mmol/L（I，B）*高强度他汀他汀定义：每日剂量能降低LDL-C≥50%的他汀2IS：缺血性卒中；TIA：短暂性脑缺血发作；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇非心源性缺血性脑卒中或TIA患者LDL-C目标新版中国卒中指南，他汀降脂治疗策略要点中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273非心源性IS/TIA患者坚持高强度他汀长期治疗降低LDL-C达标1850，他汀降脂治疗推荐更为明确和积极安全依从性疗效关注特殊人群的用药安全，保留了他汀降脂治疗过程中应监测药物副作用提出二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后内容缺血性卒中/TIA合并高脂血症患者需要强效他汀治疗我国缺血性卒中/TIA患者血脂管理现状不容乐观遵循中国卒中指南，规范缺血性卒中/TIA患者的他汀药物应用TIA：短暂性脑缺血发作CHEER研究：中国卒中后6-12个月的患者79.6%接受了

降脂药物治疗，而总体LDL-C达标<1.8mmol/L者仅27.4%WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.中国12个省和4个直辖市共56家医院参与的横断面研究，入组4117例卒中患者，最终有3956例纳入全分析集，评估患者实现LDL-C达标的预测因子。中国卒中患者79.6%接受了降脂药物治疗中国卒中患者仅27.4%LDL-C<1.8mmol/LLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇CHEER研究：中国卒中后6-12个月的高脂血症

患者20.4%未使用降脂药物，主要原因为医生未处方不同原因未使用降脂药物的患者比例WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.CHEER研究：中国卒中后6-12个月使用降脂药物的高脂

血症患者，24.1%存在药物漏服，主要原因为患者忘记服药不同原因漏服药物的患者比例WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.中国卒中后6-12个月的高脂血症患者他汀使用情况：

大部分患者未依据指南使用高强度他汀他汀药物名称平均日剂量（mg，平均±标准差)）（%）患者数（%）高强度他汀*中等/低强度他汀**瑞舒伐他汀9.8±2.6（31.9%）38(3.9%)942(96.1%)阿托伐他汀18.5±4.9（56.1%）29(1.7%)1693(98.3%)匹伐他汀2.0±0.0（0.1%）02(100%)洛伐他汀20.5±3.2（1.3%）039(100%)普伐他汀22.3±7.7（3.6%）0110(100%)辛伐他汀23.7±10.2（6.5%）0199(100%)氟伐他汀66.1±24.0（0.6%）018(100%)*高强度他汀：瑞舒伐他汀≥20mg;阿托伐他汀40–80mg.**中等强度他汀：阿托伐他汀10–20mg;瑞舒伐他汀5–10mg;匹伐他汀1–4mg;洛伐他汀20–40mg;普伐他汀10–80mg;辛伐他汀10–40mg;氟伐他汀20–80mg.WangCJ,etal.CNSNeurosciTher.2016Jul;22(7):577-83.遵循指南，如何规范化缺血性卒中/TIA患者的血脂管理？促进指南落地，非心源性缺血性卒中/TIA患者

应予以高强度他汀长期治疗降低LDL-C达标18501他汀临床获益基于LDL-C降幅：LDL-C越低斑块进展越趋于延缓甚至逆转；他汀治疗后LDL-C降幅越大，卒中相对风险越低2-3提高用药依从性，应关注他汀安全性1,4关注他汀的药物相互作用和肝脏安全性，尤其在中老年卒中患者中，应谨慎权衡利弊中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014.中华神经科杂志.2015;48:258-73.FerenceBA,etal.EurHeartJ.2017,38(32):2459-2472.AmarencoP,etal.LancetNeurol.20098(5):453-63.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.中华内科杂志,2015,54:467-477.内容缺血性卒中/TIA合并高脂血症患者需要强效他汀治疗我国缺血性卒中/TIA患者血脂管理现状不容乐观遵循中国卒中指南，规范缺血性卒中/TIA患者的他汀药物应用TIA：短暂性脑缺血发作兼顾强效与安全性强效降低LDL-C>50%2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7StoneNJ,etal.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.LDL-C降幅%瑞舒伐他汀阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg