慢性病管理工作计划5篇

慢性病管理工作计划范文 5篇慢性病管理工作计划一一、 工作目标1建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新 发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分 管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期 发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿 病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知 识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治 入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、 提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机 制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识 讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各 种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、 建档工作目标1建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以上；、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记 录及健康教育记录。1/12三、实施计划建立慢病工作制度 ；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预 防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基 层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖 尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治

实行分患者采用药物基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情 稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访帮助患者制自我管理 计划，对高压患者进行自我管理的技支持。4、糖尿病患者的随访管理转诊对检出的糖病患者，根患者的临情况和综合疗方案，判者需要的管类别进行随和管理，填写《基层尿病患者管糖尿病患者行药物和非物治疗。患者出现符转诊

断患理卡》。对情况的病情，及时转诊到上综合医院，病情稳定再转回村卫 生室 （站）继治和随访帮尿患定我计，糖 尿患行我支。高压尿高群健导干预1高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。2/12按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人 群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教 育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖 尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血 压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治 知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方 式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每 2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委 会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式 讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血 压、糖尿病的管理质量。五、 评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开 展情3/12况，双向转诊执行情况， 35岁患者首诊测血压展情况，诊者 的满意度等。2、效果评估高血压、糖病防治知知晓率，血压、糖病相关危行为 的改变率，高血、糖尿病血压、血控制情况药物规范疗情 况。六、 督导和考核1、我院负责对辖区内村卫生室 （站）督导和考核，核意见时 反馈到被单位，便及改进工。2、各村卫生室 （站）要制定内部的作制度工作程和质控制 等规章制，加强我检。慢性病理工作划二为建立全符合镇社发展水的慢性管理统，对乡居慢性病施干预施，少主要康危险素暴，有效防和压、糖病等慢病，彻落实《国家本公卫生服务

民的控制高血规范》上级有关部门求，结我镇际情况特制定计划：一、居健康档管理1摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、 为辖区居民建健康案，在 20XX年率 30%勺基础 上，今年要求完成 80% 力争 100%3、 通过建档，掌握 0~36 个月儿童孕产妇高血压、 2型糖尿 病、重性精神以及 65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更 新各种数据资料。二、 65岁以上老人健管理4/121、 摸清辖区内 65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、 保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记 录。4、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到 95%以上，力争 100%并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立 35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压 病人，要求 35岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上。2、建立 35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展 村建档率均要达到 95%以上争 100%3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化 验。4、 对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者 根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏 项。5、 认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健 康知识，合理对患者进行干预指导。6、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更 新各种数据资料。三、 2型糖尿病患者健康管理1摸清和掌握辖区内2、建立

2型糖尿病患者的基数。2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要 求开展村建率均达到 95%以上，力争 100%慢性病管理工作计划三5/12为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、 糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇 实际情况，特制定本计划：（一）、任标1.执行 35岁以上社区民首诊测压制度 ；每年至测次血压 和血糖。2.对新发现的咼血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资 料，建档率和规范管理率达 95%以上，有效随访率达 85%3.辖区内 35岁以上户籍居民血压发现记率应达 85%糖尿病发现登记率应达 2刎上。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及 时。（二）具施1有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发准 抗。3、 达 98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时 处理或报告。4、对户籍人口实施 20岁以上社区居首诊测压， 35岁居 每检 （一年或二 年一次）。5、掌握居高、尿数有完的档和名登记 （高血现记达 5%糖尿病达 2%）,范管和访率 均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制 达标率、6/12血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区 60岁以上老年人群 （常口 ）的基本况有花名册，康档等料齐，开老周期体检作有开工作记 录及资料。7、按要求重人群导访，有记。&按照性防治求，时准确完整规地将病防治 工作相关原资料计报表按时报。9、按各慢病治的要积极展相的病防，健宣 教育及健促进作。慢性管理作划四一、 居民健康案管理1摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、 为辖内居建立康案，在 20XX年率 30%勺基础 上，今年要求完成 80% 力争 100%3、通过建档，掌握 0~36 个月儿童孕产妇高血压、 2型糖尿 病、重性精神以及 65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更 新各种数据资料。二、 65岁以上老年健康理1、摸清辖区内 5岁、 留。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记 录。4、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到 95%以7/12上，力争 100%并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立 35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压 病人，要求 35岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上。2、建立 35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展 村建档率均要达到 95%以上争 100%3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者 根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏 项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健 康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更 新各种数据资料。三、 2型糖尿病患者健康管理1摸清和掌握辖区内 2型糖尿病患者的基数。2、建立 2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要 求开展村档率要达到 95%以上，力争 100%3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时 随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更 新各种数据资料。四、 重性精神病患者健康管理8/121、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇 总。2、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到 95%以上，力争 100%3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时 随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更 新各种数据资料。慢性病管理工作计划五随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫

负担和呼吸系统生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫 生服务规范 （20xx版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特 制定今年慢病防治工作计划。一、落实基本公共卫生服务规范1建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生 慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月 2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等 多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早 诊率和早治率。9/123、主，压 1次，每年检测空糖 1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方 干。访 为于 4血 尿于 80%血压