温州智能审核监控平台事中控制规则及有关内容

温州市智能审核监控平台事中限制规则及有关内容（信息反馈）为了连接医保审核交易系统和智能审核监控平台事中限制规则的一样性，特梳理此文档。一、医保政策、三大书FI有关规定：医疗费用明细审核包括“医疗服务项目审核”和“药品审核”及“医用材料审核”三大部分，审核剔除依据分别是《医疗服务项目书目库》、《医保药品书目库》、《医用材料库》和《浙江省医疗服务价格手册》及相关医保政策。限定支付的类型有：.《医疗服务项目书目》和《药品书目》范围的限制；.医疗服务项目和药品依据“甲类”和“乙类”的限制进行支付；.工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类；.药品、材料•、服务项目按职工基本医疗、离休和二乙三类不同人群区分自理比例；.运用范围限制支付（在书目上注明）；.限额和限价（指在限额和限价内的材料、服务项目纳入医保计算,超过限额和限价的费用为自费部分），限价需限价后自理，限额需自理后限额；.中心监护病房、层流病房费用支付，包括，病房的床位费及治疗费。自住中心监护病房起14日内病房费用，按基本医疗保险规定支付,15-60日，先参保人自理10%后，按基本医疗保险规定支付，61日及以上，先参保人自理3096后，按基本医疗保险规定支付;x2小牛血清去蛋白Vx2小牛血去蛋白提取物7x2重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白）7甲硫氨酸维B.7纳美芬x230000012320人用狂犬病疫苗7X230000012340治疗用A型肉毒毒素VX230000011181重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白）7x230000012350重组人碱性成纤维细胞生长因子72、下表只限儿童的药品：己核对（117种通用名）其中书目内20种,e字开头的西药、中成药只限儿童97种，详细药品如下:通用名编医保分码省编码中文名称医保剂型类备注5000001791ea氨苇西林干糖浆2限儿童5000001792ea头抱氨羊干糖浆1限儿童5000001793ea头泡拉定颗粒剂干糖浆干混悬剂1限儿童5000003776ea头抱吠辛颗粒剂、干混悬剂1限儿童5000003792eO头抱丙烯口服常释剂型2限儿童5000003777ea头电丙烯颗粒剂、干混悬剂2限儿童5000001794ea头电克洛混悬剂、干混悬剂2限儿童限儿童，限运用非限定支付的同类5000003778ea头狗克后干混悬剂2药物疗效不行靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳或序贯治疗。限儿童，限运用非限定500000379eO头抱他美口服常释剂2药物疗效不3酯型行靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。限儿童，限运用非限定支付的同类500000377头电他美药物疗效不ea颗粒齐IJ29酯行靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。500000179ea庆大霉素溶液剂2限儿童5500000268干混悬剂、散ea阿奇霉素1限儿童1剂500000268支付的同类ea红霉素 干糖浆、栓剂1限儿童500000268琥乙红霉3ea素干糖浆2限儿童500000378ea克拉霉素干混悬剂 2限儿童0500000268混悬剂、颗粒ea罗红霉素2限儿童4剂500000268无味红霉ea干糖浆2限儿童5素糖浆剂、口服500000268复方磺胺ea混悬剂、颗粒1限儿童6甲嗯U坐剂500000268ea磺胺喀咤糖浆剂1限儿童7500000268ea映喃噗酮粉剂1限儿童8500000378ea氟康喋颗粒剂1限儿童1限儿童，限500000378浅表感染二ea伊曲康噗颗粒剂22线用药或系统真菌感染。500000268限儿童9ea阿昔洛韦颗粒剂1500000378ea利巴韦林口服溶液剂1限儿童3限儿童，限500000379口服常释剂eO奥司他韦2流感重症患4型者500000269ea左旋咪P坐糖浆剂2限儿童0500000269口服常释剂ea阿苯2限儿童1型500000269ea嘎吩嗑咤混悬剂2限儿童2500000269对乙酰氨糖浆剂、滴ea1限儿童3基酚剂、栓剂500000269复方对乙ea糖浆剂、滴剂2限儿童，△4酰氨基酚500000269ea安乃近注射剂2限儿童5500000269ea氨基乙磺颗粒剂2限儿童500000379口服常释剂5eO尼美舒利型2限儿童500000270ea酚麻美敏溶液剂2限儿童，△8500000379ed愈酚伪麻片剂2限儿童，△6复方对乙500000114ea酰氨基酚颗粒剂2限儿童，△1(11)500000269氨酚待因ea溶液剂2限儿童7[I号号]500000269小儿速效ea颗粒剂2限儿童8感冒灵500000378ea维生素D滴剂1限儿童9500000270ea维生素A、D滴剂2限儿童5500000270葡萄糖酸ea口服液体剂1限儿童，△6钙500000379eO碳酸钙口服常释剂2限儿童，△500000270糖浆剂2限儿童，△7ea硫酸锌500000379葡萄糖酸口服常释剂eO2限儿童，△8锌型糖浆剂、口服500000378葡萄糖酸ea溶液剂、颗粒2限儿童4锌剂500000270ea曲安奈德溶液剂2限儿童9500000271ea卡介苗素注射剂2限儿童0500000271阿司咪理混悬液2限儿童2500000271苯海拉明糖浆剂1限儿童，△3500000271异丙嗪糖浆剂1限儿童，△4500000379口服常释剂西替利嗪2限儿童，△9型500000271西替利嗪口服溶液剂、2限儿童,△5滴剂500000380口服常释剂氯雷他定2限儿童，△0型500000378糖浆剂、颗粒氯雷他定2限儿童7剂500000287滴鼻剂、糖浆酮替芬2限儿童，△4剂500000380口服常释剂丙戊酸钠1限儿童1型500000287丙戊酸钠糖浆剂1限儿童5500000287毗拉西坦口服液2限儿童6500000287ea氯内嗪糖浆剂1限儿童，△7500000287乙酰半胱颗粒剂2限儿童8氨酸复方愈创500000287木酚甘油糖浆剂2限儿童9酸（愈酚甲麻那敏）5000002880喷托维林糖浆剂1限儿童，△500000378糖浆剂、口服右美沙芬2限儿童，△5溶液剂复方美沙500000288芬糖浆（愈糖浆剂2限儿童1美甲麻敏糖浆）500000379丙卡特罗口服溶液2限儿童0500000378颗粒剂、咀嚼孟鲁司特2限儿童6片500000288ea乳酶生散剂1限儿童，△2500000288ea乳酸菌素散剂2限儿童3500000288ea阿托品溶液剂1限儿童4复方庆大500000378ea霉素普鲁胶囊剂2限儿童8卡因5000000023ea多潘立酮混悬液1限儿童，△500000002ea西沙比利混悬液2限儿童，△4枯草杆菌500000380eO二联活菌口服常释剂2限儿童2制剂型500000380醋酸钙口服常释剂2限儿童3型500000002ea硫酸亚铁糖浆剂1限儿童，△9500000003ea富马酸亚干糖浆、颗粒2限儿童，△0铁剂500000003ea葡萄糖酸糖浆剂2限儿童，△1亚铁500000308101010900小儿感冒其他特别剂2限儿童2la冲剂型500000308101010900小儿速效其他特别剂2限儿童32a伤风冲剂型500000156101020900羚羊感冒其他特别剂2限儿童23a口服液型.一般病房床位费标准：基本医疗保险支付限额为45元/日；离休人员支付限额55元/日；二等乙级以上革命伤残军人支付限额45元;城居医保人群支付限额为35元/日.急诊视察床位费支付限额为17元/日;.疗程限制（指一个规定期限内，运用某个医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围的次数或时间高限）；.限额支付（指一个治疗过程中，运用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。超过最高限额部分的费用，基本医疗保险不予支付）；.适应症限制（指符合适应症范围时，运用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。有适应症限制的，应具备相应的临床诊断或依据）；.其它限定支付。（“限子女统筹”、“限生育”和“限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按当地的有关规定列支、结算）；其它限定支付，按《医疗服务项目书目》的规定执行。.离休干部书目内有自理比例的项目及材料不须要自理，按1支付,但限额限价仍旧有效，书目外的诊疗及材料也是自费不支付的；.二乙、城镇职工（住院及救助、公务员等）书目内的材料及项目按温州有关文件的自理比例执行；二、“医用材料”的限定支付：“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需运用的医用材料，列500000156101020900小儿回春 其他特别剂34a丸型2限儿童500000157101030900小儿退热其他特别剂2限儿童35a口服液型500000290104020900清热解毒其他特别剂2限儿童36a糖浆剂儿泄泻其他特别剂2限儿童17a停冲剂型500000299106020900小儿止咳其他特别剂2限儿童88a糖浆型小儿化痰500000219106040900散（减味小其他特别剂2限儿童99a儿化痰散）型500000222106050901小儿咳喘其他特别剂2限儿童00a灵冲剂型500000222106050901小儿咳喘其他特别剂2限儿童1la灵口服液型500000160114000901儿康口服其他特别剂2限儿童82a液型500000160114000901化积液其他特别剂2限儿童93a型500000161 114000901小儿七星其他特别剂04a茶冲剂型2限儿童50000016111140009015a小儿喜食糖浆其他特别剂型2限儿童50000016421150209016a静灵口服液其他特别剂型2限儿童50000004512010209017a婴儿散其他特别剂型2限儿童50000004522010209018a婴儿素其他特别剂型2限儿童50000003266030009019a环形凉爽含片其他特别剂型2限儿童50000021357030009020a龙牡壮骨冲剂其他特别剂型2限儿童下表中只限儿童的药品（书目内20种）省药品编码通用名名称限制条件限儿童xO金刚乙胺2限儿童Vx2布洛芬2△;限儿童VxO复方氨基2限儿童V酸（19I）哌甲酯2限儿童VxO消旋卡多曲2限儿童VzO五粒回春丸2限儿童VzO苍苓止泻口服液2限儿童VzO双苓止泻口服液2△;限儿童VzO清宣止咳颗粒2△;限儿童VzO肺力咳合剂（胶囊）2合剂限儿童。VzO珠珀猴枣散2限小儿发热痰鸣VzO健脾止泻宁颗粒2限儿童VzO槟榔四消丸（片）2△;限儿童VzO化积□服2限儿童V液zO王氏保赤丸2限儿童VzO一捻金［指:散剂］（胶囊）2限儿童VzO牛黄抱龙丸2限儿童VzO天黄猴枣散2限小儿发热惊风VzO五福化毒丸（片）2限儿童VzO开喉剑喷雾剂2限儿童V3、药品只限新生儿通用名编码2种（己核对）通用名编号医保编码中文名称5000002089牛肺表面活性剂5000002090猪肺磷脂4、药品只限生育通用名编码5种（已核对）医保编码中文名称医保剂型医保备注分类xOOOO米非司酮口服常释剂型乙类限生育保险x2000地诺前列酮栓剂乙类限生育保险x2000卡前列素氨J二醇注射剂乙类限生育保险x2000米索前列醇口服常释剂型乙类限生育保险xpOOO米非司酮/米索前列醇片剂乙类限生育保险5、药品限医院等级通用名编码4种通用名编号医保编码中文名称医保剂型备注50000021口服常释限三级医院重症47X1200美金刚剂型患者50000024口服常释限三级医院重症33X1200恩他卡朋剂型患者50000032限三级医院全身99X1612环轮宁注射剂麻醉运用52000001恩他卡朋双多限三级医院重症27巴片n片剂患者入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中运用的医用材料，基本医疗保险不予支付。“医用材料”的限定支付类型如下：.分类编码为的医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理肯定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元；.分类编码为的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理肯定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元；.分类编码为的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理肯定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额暂定为4万元。其它医用材料按基本医疗保险规定支付；.“临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，运用内镜进行手术治疗的加收费用，按乙类项目列入基本医疗保险支付范围；其它未在《医疗服务项目书目》“备注”栏注明加收的费用或《浙江省医疗服务价格手册》“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。.单价在200元（不含200元）以上的医用材料，依据国产、进口材料不同，先由个人自理部分费用后，再按基本医疗保险规定支付。（国产和合资产品先个人自理10%,进口产品先个人自理20%）。三、药品限定支付范围《药品书目》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定状况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗:工伤、生育保险基金支付。.“备注”一栏标有“△”的药品，是指基本医疗保险参保人员住院运用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊运用时由个人账户支付的药品。建立门诊统筹（公务员医疗补助）的统筹地区，参保人员门诊运用时暂按原规定列入门诊统筹基金（公务员医疗补助资金）支付范围。工伤保险、生育保险用药不受此限定;.限工伤保险（仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围）;.限生育保险（仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围）；.限***或工伤保险（指符合***状况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制）；.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围状况并有相应的临床体征、试验室和协助检查证据以及相应的临床诊断依据，运用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情须要，依据药品法定说明书用药；.限二线用药（符合条件时发生的药品费用，按规定支付）；（没有详细明细，无法操作）.抗微生物药物的限定支付实行分线管理，包括运用非限定支付的同类药物疗效不行靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药、重度感染患者的三线抗菌药物用药;（没有详细明细，无法操作）.抗肿瘤放疗或化疗的协助用药，是指运用抗肿瘤放射治疗或抗肿瘤化学治疗药品期间或结束之日起30日之内的用药。一个抗肿瘤放疗或化疗过程，可以运用一个疗程的放疗或化疗的协助用药。非静脉或肌肉注射途径给药的化疗，一个结算年度内按一次化疗计算。抗肿瘤放疗或化疗的协助用药疗程不超过30日；限定支付另有疗程规定的，从疗程规定；.城镇职工（住院及救助、公务员等）、城乡居保按书目内西药、中成药分甲乙类，甲类支付比例为1,乙类支付比例为0.95；.离休干部书目内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1,书目外的治疗性西药支付比例为1,书目外的中成药（文件规定的除外）为自费项目，不予支付；.二乙书目内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1,书目外的药品一律自费。四、其他1、离休干部运用书目中限工伤保险和子女统筹的药品，医保系统不做限制，由医院自行依据病情和适应症把关。离休干部诊疗项目和材料按书目内限制条件执行。2、e字开头的西药、中成药限儿童运用，儿童包括子女统筹和未成年人，但离休干部医保系统不做限制，由医院自行依据病情和适应症把关。3、计算机实时审核中限生育的诊疗项目应自费处理，基本医疗保险基金不予支付。4、限子女统筹的诊疗项目和材料适用人群应当包括未成年人。5、限儿童、小儿、新生儿、婴儿、子女统筹的药品、材料、诊疗项目适用人群包括未成年人和子女统筹。五、备注1、限儿童、小儿、子女统筹年龄范围是0T8周岁。2、限新生儿的年龄范围是0-30天。3、限幼女的年龄范围是0-3周岁以内。4、婴儿年龄范围是0T周岁以内。六、温州市智能审核规则中事中限制的有关规则如下1、药品只限儿童通用名编码117种2、药品只限新生儿通用名编码2种3、药品只限工伤保险通用名编码19种4、药品只限生育通用名编码5种5、药品限医院等级通用名编码4种。说明：药品限医院等级通用名编码4种实际温州、瑞安、乐清库里只有3种(5000002147.5000002433、5000003299)6、单味和复方均不支付34种7、单味不支付100种8、只限生育诊疗64种9、只限子女统筹诊疗46种10、只限工伤保险诊疗6种。11、床位诊疗费限价21种12、材料限单价通用名编码18种13、材料主要包括人工器官类限额3万元，通用名编码28种14、的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，限额为2万元：通用名编码1种15、分类编码为的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理肯定比例后，再按基本医疗保险规定支付，在一次住院过程中累计最高限额暂定为4万元。七、详细内容见下面表格：（一）材料库通用编码1、分类编码为的全部医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理肯定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元（医保范围内单项累计），已核对（28种）主要有：310000045非血管支架310702077心脏起搏器310702078心脏除颤器320000112血管支架 330000045非血管支架330701197人工喉330703141人工血管330800141人工血管330900141人工血管331101141人工血管331204141人工血管330201141人工血管331500236人工股骨头331501245人工椎体331501246人工半骨盆331507247人工半髅关节及配件331507247人工半髅关节及配件331507249人工膝关节及配件1人工肘关节及配件331507253人工踝关节及配件331507248人工全髅关节及配件331507250人工全肩关节及配件331507252人工腕关节及配件331507254人工骸股关节及配件330800204人工瓣膜 330406170人工晶体 331500812x人工肱骨头.331517820g手部人工关