医务手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度(已审核)

手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度作为一名麻醉医,首要职责就是保证手术患者的生命安,同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件为患者的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保.安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情这样麻醉医生就能预见到问题所,并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准,亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。一、麻醉前评估的基本要求：（一）最终目标：最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。(史,到。(：；术:。容一)的况,醉识.功）能(凝血功能和肝肾功能等。患项,。果一)、间;疗,；(案(测因入U通）;和(》。容1（一）病史询问1。详细询问及查阅住院病史记,分析原发病的发生、发展及其严重程,以及可能的诊断治疗方法及治疗反应应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态；2了解患者精神状,发育情况有无贫血脱水紫绀发热过度肥胖。近期内的体重变化小儿麻醉必须常规称体重了解患者日常活动情况包括最大活动量；3、官；.时,检；.，期、，应抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重,应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决;6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励患者术2～4周减少吸烟术前一周戒烟以降低气道高反应性和围术期肺部并发;嗜酒者戒断酒精会诱发严重高血压震颤谵妄和抽,并明显增加麻醉药用;滥用兴奋药者，可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。（2）围麻醉期用药所致的意外、异常、不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻,面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应.（3）对有麻醉史的患者应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；术或U。.中,：（1；（2；（)；2（4）特别注意患者的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；(）有无遗漏的重要病史及并存疾(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等.在术前评估中麻醉医生应该认识:能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状.例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。（二）体格检查麻醉医师对患者的体检应全,但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况.1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变患者应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身,计算体重指(BMI量)重/（m2正为2m2,女性为0m2，I5～9，I≥0m2肥的0胖.见表1—1。表1—1式龄 （g）儿 3。3±4；3。2±4（女)一个月 初生婴儿体+1～1。5三个月 初生婴儿体重23～12个月 (月龄+9)/21~岁 年龄×2+87～12岁 ［(年龄×7）-5]/22、颈部：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程.应从张口大(应大于2横指)头颈活动（能自行将下颌触及胸部能向后伸展侧向旋转无疼痛或感觉异常甲骸距(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大3~横指)，喉部的活动,有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。3心肺：心前区有无异常隆起心界大小心脏听诊有无杂音奔马律、湿。4。5：及3皮肤感染等。6、神经系:意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。（三）实验室检查实验室检查项目依患者年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。1、常规化验检查我国目前通用的观点:择期手术术前一般应检查近(一般为术前一周内）的血常规H、HC、BPC、出凝血功能检查，对小儿5岁以上的患者尤其应做此检查。2、血生化检查＞5疾，。3图＞0岁(男)或0岁(女)做G对G，。4部X片瘤部X查.（四）评估麻醉风险及建立与患者的关系麻醉医生与拟手术的患者之间应建立良好的关系访视患者中应充分考虑到患者及亲属的焦虑紧张恐惧以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给患者一个轻松的环境，向患者表达你的关心和理,介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要患者自己的努力和帮,以增加患者信心，建立起患者对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向患者及亲属说,告知与麻醉有关的术中的危险，告诉患者发生机率较高的麻醉并发,如硬膜外恶，些上前。水.食食2水4时,肪物,食8时,水2奶81～5前6果,前2体r)≤6者物6时,饮2＞6食8时,体2。4根据麻醉前患者病情和体格情况美国麻醉医师学（AmericanSocietyofAnesthesiologist，AS）将患者分为六级AS分级及患者年龄可以初步预测病死率AS与病死率之间的关系见1—2。表1—2AS与病死率之间的关系ASA分类病死率

Ⅰ Ⅱ0.06% 0.27%~～0.0％0。4％

Ⅲ Ⅳ Ⅴ1。 7。 9。82％～8％～4%～50。4.30%23.％7％（五）全身各器官功能评估麻醉手术的危险性常因同时并存重要器官疾病而明显提高使麻醉处理复杂化。1心血管系:区别心脏病的类型判断心功能掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺(心绞痛、心肌梗塞、高血压及治疗情况、心律失常等。（1。心功能分:对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡.目前常采用纽约心脏病学(NYH）四级分类法（1-3。I、II级患者进行一般麻醉和手术安全性应有保障。表1—3NYH心功能分级法分 标 准级ⅠⅡⅢⅣ

体力活动不受限，无症,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难痛,感适适加感数nn，F、（trce，P指（cxCI)等些标能功间在对如表1-4所述。表1—4心级检关系心功分级

E 静时LPF（)

运时LVP（mmg）

C/（mm)］5Ⅰ ＞ 正（1）0.55Ⅱ 0。 ≤125~。4Ⅲ 03 ＞12Ⅳ 0.2 ＞12

正常（12) ＞2。5正常或12 约2.5＞12 约2.0＞12 约1.5注：二尖瓣正常时PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估应注意运动量运动极限与心绞痛发作之间的关系,心绞痛、冠心病治疗用药情况24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信.体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压有关房缺或室缺的患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者能较好地耐受一般手手术.后,仍响.全等,滞,残窄,诱，，术，。血，肥好.凡于,疗.到。病,脉时,准重要.塞心关.在6期为%为1％,为%率6％%及6或者)。动,心在0次/滞(左备;导6功在0动发5次/分,多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。安装起博器的患者术前应明确起博器的型号与功能安装时间目前患者症状与心功能，如果安装时间6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移,起搏失败手术前应请专科医生会诊判断电池电能状况并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食患者有并发低血钾低血钠的可能术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。2、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因之,术前应明确肺疾病的类型及严重程,结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解患者有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病如患者处于急必愈1～2炎.吸。有:①.标.续3痰,年气。感。④.。：0～0支/，0支/以有0史,烟4～8时,氧＞4手周,能.见,细。者,简：①.：0于0不7全.心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因至于心与肺何者为,可以根据临床情况而确.②。吹气试验：被测者尽力吸气后，能3秒内全部呼出者，示时间肺活量正,若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。③。火柴试:施行时是将一点燃纸型）火柴置于患者口15厘米远处，让患者张大口用力将火柴吹灭不能吹灭火柴的患者最大通气是都低于正常值的80%以下，或是低于时间1秒）肺含量85%以下.肺功能检查与血气分:基础动脉血气分析有助于提示和警示医生患者呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血.阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点通气障碍可以为功能性或器质性,其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等.限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征气道阻力一般正常肺容量下降.主要代表病变有肺水肿、