心脏神经官能症的识别及康复治疗

心脏神经官能症的识别及康复治疗51好心脏2016-03-1321:26很多关注“51好心脏”的朋友经常来信咨询心脏神经官能症的症状及治疗方案，择选许医生的这篇文章全面普及一下。另外“51好心脏”团队也在自主神经调控的研发上面正在发力，希望未来的方案能对心脏神经官能症患者有所帮助。请随时关注，并提出你的宝贵意见。 基本概述可以说每个心脏科医生都会遇到这样一些难缠的患者，他们常常因为出现心慌、胸闷、气短、胸痛等心脏病症状来到医院看病，但是经各大医院各级医生、甚至是知名专家诊治均得不到缓解，病越看越重，药越吃越多，身体却越来越差，凡是能想到的检查都做了，可医生们的说法不一，患者及家属以为得了什么疑难杂症，愈加忧心 ，为此加倍努力，多方打听良医良药，花费大量时间精力金钱，搞得全家不得安宁，病人自己也极为痛苦烦恼。 对于这样的患者，在完成必要的鉴别诊断之后仍不能明确，可能就要考虑诊断为“心脏神经官能症”简称为“心脏神经症”。绝大部分专家认为，心脏神级症主要症状，如胸闷、透不过气、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心脏的自主神经（以前称为植物神级）功能紊乱所致，心脏本身并不存在特别的器质性问题，如进一步详细问诊，造成神级功能紊乱的诱发因素，基本都可以追溯到患者长期存在的各种情绪心理问题或突发的心理应激。当然，这种神经功能紊乱并不常局限于心脏神经，全身植物神经可能都会波及，那么所谓心脏神经官能症只是全身植物神经紊乱在心脏部分的表现，患者还有很多难以“心脏病”来解释的症状，只是由于心脏病容易突然发作甚至猝死，大家都比较害怕与重视，所以这些患者来心血管门诊看病就比较多了。脏神经官能症在日常临床工作中非常多见，可占全部心脏科患者的三分一到四分之一，尤其在一些特定人群，如更年期妇女、高中级白领、空巢患病中老年人、心梗中风后患者，甚至是某些青少年，可以讲每个心脏科医生每天都可遇见几例。但基于中国国情，大部分医生看病时间匆匆，只能围绕患者提供种种躯体症状或不适展开诊治，很少顾及或发现患者的情绪心理变化，因此大量心脏神级症患者事实上并没有脏科求治的患者，如有下列特点，就要考虑其有心脏神经官能症可能：1、主诉与客观检查不相符，病人自觉心悸严重，但是24小时心电检测或心电监护却无明显心律失常，轻微活动即感气短气促，但是心脏超声却显示心收缩舒张功能良好。2、症状繁多呈现跨系统特点，比如既有心血管症状如胸闷、气急、胸痛等，也大量出现其他系统症状，涉及中枢神级系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统等，很难用单纯的心脏病来解释，如头晕、头痛、失眠、腹胀、消化不良、便秘、腹泻、尿急、多尿、出汗、手抖、手足麻木、喜欢深呼吸、不能去封闭环境等；有时还有其他种种稀奇古怪的不适主诉，患者非常形象描述，可是医生越听越糊涂，这些医被及时诊断与治疗。 临床特征如果一位来心学教科书上没有写过的症状，常让经验丰富的专家医生们也感到为难，只能让患者去相关科室会诊解决问题。 3、患者常常顾虑重重，即担心查不出疾病，患了心脏病迟早要出危险，又担心去做相关检查不安全，带来痛苦，最担心药物不良反应，各种药物说明书反复研究，越看越怕，不敢服用或生能够再耐心细致一些，多些关怀于鼓励，在取得患者信任之后，我们就可能问出或者让患者自己说出种种内心深处不显露的情绪心理问题，甚至这种情绪心理问题，患者自己也没有清醒察觉，比如对于疾病过度紧张担心（高血压患者担心自己会脑溢血、担心中风卧床不起，冠心病患者担心心肌梗死发作，有了室早就担心猝死等）；过于紧张，如同惊弓之鸟，容易受惊吓（轻微的声音、尤其是突发的声音会吓的心乱跳，甚至是手机铃声、冰箱启动声音、钟表的滴答声，听见别人吵架、生病、出事故，自己会吓得发抖）；整天感到害怕（害怕自己会晕倒心脏病突发无法抢救、害怕去封闭的环境如超市、电梯间、饭店包房，甚至害怕一人独处上街病发无人抢救、害怕看紧张情节的电视剧、害怕吃药中毒等，甚至因为害怕药物副作用，把刚配完回家的药也丢弃）；或持续的情绪低落、整天开心不起来、做啥不感兴趣、多年老朋友邻居也不想联系、喜欢一人清静、怕烦怕家里人多;。 与余、面等生知争 知心 官 、易惊吓、乏力、情绪低落、心烦、失眠、兴趣减退、不开心，如果说其起因与情绪心理反应有关，那么为什么情绪心理问题会出现这么多身体不适症状，比如胸痛、心悸、气短、心慌，甚至出现血压升高、出现早搏，出现头痛、头晕、出汗、肢体麻木等？目前为止，确定的机理尚无法彻底阐明，因为这涉及神经生理心理之间复杂的相互作用，属于神经心理学研究范畴，而高级情绪心理活动是人类特有的现象，无法通过传统医学研究模式，比如生理、解剖、病理、生化，或者动物模型试验来验证与研究。 就目前现有研究证实，人类情绪心理反应完全可以通过一系列心理生理反应导致些躯体症状，我们称之为躯体化症状，通俗讲啊，就是心理压力在躯体上的投射与反应，其中介环节就是是交感、副交感系统（自主神级系统）。而这些自主神级系统整合调节的中枢就在人体下丘脑，而调节人体的高级神级中枢也在大脑边缘系统及下丘脑，这两个中枢是部分重迭交叉融合在一起的，神经递质（传送神经信号的小分子化学物质）也基本相同，因此强烈的情绪心理反应也影响了自主神经中枢及其整合区，导致了一系列自主神经功能失调（或者说失去平衡）从而产生神级系统相应支配区域的不适症状，如果传入神经往往是感觉过敏、感觉异常，如果是传出神经，则出现调节过度、调节无序、调节紊乱。由于植物神经系统全身广泛分布，其功能失调当然会扩大化，产生全身各系统功能失调，这就是焦虑抑郁患者症状繁多呈现跨系统的原因。 以疼痛产生为例，疼痛的高级中枢位于大脑的边缘系统、下丘脑等部位，作为一种感觉的传入系统其也在此进行换元并进行整合作用，它的神级递质主要是5-羟色胺5—HT）,而上述的一些区域同时也是人的情绪调节中枢。现代心理学研究认为，情绪障碍的发生与相应区域内的神经递质失调有关，其中多巴胺，5—HT与情绪失调关系更密切。情绪障碍往往导致这两者递质功能的紊乱，这种紊乱表现为两个方面， 1、行系统的紊乱，导致疼痛感觉系统的紊乱； 2、更为重要的是从高级中枢到低级中枢的下行系统的紊乱，结果情绪紊乱导致的疼痛产生。 总之，情绪障碍与疼痛产生关系密切，其中介环节就是两者共同的神经递质功能的紊乱。积极的情绪，包括愉快的、兴奋的情绪，会是疼痛阈值提高，疼痛感下降，而恐惧焦虑失望不耐烦等等负面的情绪，可降低疼痛阈值，使疼痛感增强，而抑郁往往引起慢性疼痛及持续性疼痛，慢性疼痛和持续性疼痛又加重了抑郁，而抑郁又加重了疼痛，两者形成恶性循环。这也可以解释临床中采用SSRI等抗焦虑抑郁药物的治疗，恢复了脑内 5—HT和多巴胺功能，也就对疼痛产生了一个很好的效果。 四、临床危害a）医疗资源的极大浪费 反复就医，重复检查，不合理用药，大量的心脏神经症患者散布于普通心血管病人中，由于他们就医需求十分强烈，如果没有被及时甄别出来，就会造成大量宝贵的医疗资源被占用，对国家医保支出是很大负担，对于家属患者本人，也浪费了很大的金钱。临床工作中，一些患者花费昂贵的核磁、 CT经常做，别说动态心电图、心超声、血脂、血粘度等化验等这些常规检查，手上的常规化验报告常常是厚厚一叠，家里的中西药物不下几十种，有的甚至在短短的半年内在数家医院做数次冠脉造影这样比较极端的例子。 B)严重的影响生活质量多心脏神经症的患者因为躯体的不适，总是去综合性医院就诊，但往往其内在的情绪心理问题不被普通的心脏科医生所发现。即使有了一些对情绪问题的初步认识，医患双方也常常将其归结为生病之后导致的心理反应，是合理的，很少将情绪性问题作为主要的致病因素来看待。情绪心理问题没有解决，患者的焦虑、抑郁、紧张、担心这些不良情绪愈加严重，患者往往是心神不宁、坐卧不安、无心睡眠、 日夜煎熬，面容日渐憔悴、体力日渐衰弱，根本无法正常的工作，学习，给患者本人及其家属带来极大的痛苦和烦恼。临床上我们也遇见过过于紧张担心害怕不敢离开医院，在医院的急诊间走廊滞留长达一个月的心脏神经症的患者，可见这样的疾病分折磨人，若得不到即使缓解，将会对患者生活质量造成多的患者来医院就医是希望医生尽快帮助其解除痛苦，但是他们由于不良情绪的主导，使得他们对于医疗诊治的过程充满疑虑，医从性下降，对医疗的结果不满意，或者说医务人员稍有过激的言语或是缺乏耐心，都会造成患者或者家属不良情绪集中爆发，造成医患冲突。很多临床医生非常头疼这些大影响。 C) 症患者，认为他们特别难缠，难以对付，浪费他们的工作时间， 对于心脏神经症的患者，诊治医生首先要有丰富的临床经验，其次二要有责任心和爱心，关键要推行全新的医疗模式来主导我们的医疗实践，也就是说任何疾病诊断，除考虑生物学因素外，还要把社会心理因素导致疾病也考虑进去。关于心脏神经症的诊断，目前我们还没有统一、确定的心脏神经症诊断标准，也没有像其他疾病那样有公认的、可靠的检测手段，开个化验单或检查单查查。因此心脏神经症的诊断目前还主要是排除性的诊断，归纳性的诊断，症状性的诊断。所谓排除性的诊断，就是将严重的器质性的疾病排除掉，否则容易误诊，造成严重性的后果。如心悸心慌我们要排除甲亢，突发心悸要排除严重心律紊乱，甚至排除嗜铬细胞瘤，这样的正反例子还是很多，在诊断心脏神经官能症时候，要特别慎重。所谓归纳性的诊断，就是要寻找患者一些隐匿的、不良情绪的线索，这些线索患者可能不会主动告诉医生的，而是需要医生经过启发式、有技巧性的询问，揭示出患者种种不良情绪，甚至挖掘出导致不良情绪的一些社会心理事件，并让患者了解到他们之间的因果关系。所谓症状性的诊断，就是说人的情绪心理反应也是相当复杂的，很难讲有些情况已经超出了神经症的范畴，成为了一种心理疾病，所以我们有时难以给这些心理问题一个确定的的定义，因此有时我们可以模糊疾病诊断，但是可以积极处理缓解患者焦虑抑郁的症状。 其次，如患者同意，我们可以采用一些临床上常用心理量表来为患者测试，包括自评心理量表、他评心理量表，如综合性医院焦虑抑郁量表（HADS）、Zung氏焦虑抑郁自评量表（SAS、SDS）、汉密而顿焦虑抑郁量表HAMA、HAMD）、症状自评量表（SCL-90）等。心理量表如同我们的情绪化验单，可以帮助我们了解患者情绪心理问题及其严重程度，但是心理量表也有局限性，如果有阳性结果，也不能就直接诊断为焦虑抑郁，还需要综合分析判断。需要指出的是，传统的医学观点是认为，考虑神经官能症就定要排除器质性的问题，但是一旦确诊器质性心脏病，就不考虑功能性问题了。但是现在的观点是两者以共病现象存在，也就是说患者患了器质性心脏病同时，可能患有心脏神经官能症。比如说常见的急性心肌梗塞后的焦虑抑郁，发生比例可达20-40%，急性心肌梗塞毫无疑问是器质性的问题，而焦虑抑郁是情绪性神经症的问题，两者同时存在于同一个不同于一般心脏病治疗，首先要求我们医生要转变观念。我国著名心血管专家胡大一教授早在7年前就呼吁心脏病、心理情绪问题要一起治疗，并率先在北京开展“双心门诊”这双“心”，一是指心脏，一是指心理，胡大一教授认为作为一个心脏科医生，既要为患者看好心脏病，也要善于疏导缓解患者心理压力，识别心理障碍以免误诊为心脏病。胡大患者身上。 六、治疗关于心脏神经官能症的治疗，教授这一已经越来越被广大心血管医生接受，为此2006年开始卫生部已经选择北京、广东、江苏等一些省市作为试点单位，以期逐步在全国推广双心门诊理念，来切实转变传统的生物学医学模式为生物-社会-心理医学模。 在临床实践中，采用“双心”医学模式来诊治心脏神经症患者，从心脏、心理双重角度来给予关注、治疗与疏导，将极大了提高了治疗效果。我们的经验是，这些患者其实并不难缠，开始你可能需要花费很多时间来为他看病及解释，一旦他信任你了，按照你的建议去做了，取得效果了，那么他们的医从性要大大超过一般病人，是非常配合治疗的。 作为种心理障碍，心病还是要心药医，因此心理治疗是第一位的，也是最有效、花费少的治疗。具体讲，可以采取下列心理疗法： 1、耐心倾听，建立良好的医患关系。耐心倾听是表达对患者的尊重，听听患者倒到苦水，及时表达对患者的同情理解，就会使得患者感到温暖，解除戒备心理，取得患者信任。 2、循循善诱，掌握主动，通过对话与询问，了解患者的情绪心理问题，挖掘其背后主导的社会心理事件，了解患者的个性、生活成长经历，为心理干预积累素材。 3、通过分析与对质，让患者自己意识到不良情绪的存在，将不良情绪与种种身体不适联系起来，建立两者之间的因果关系，让患者自己意识到，有了不