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消化道出血XXX

时间：20XX年XX月消化道出血是由什么原因引起的？消化道出血可因消化道本身的疾病（炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等）引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。1.（一）上消化道出血的病因食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4.门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病5.上消化道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆石症、胆道蛔虫、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。下消化道出血病因

4.小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50％，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。2.直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。3.结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血。StepOneStepTwoStepThree选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法的推广，肠道血管瘤以及畸形的检出数明显增多；尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。全身性疾病(1)血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等(2)尿毒症(3)结缔组织病：血管炎(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗等引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病消化道出血有哪些表现及如何诊断？消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。出血方式急性大量出血多数表现为呕血（上消化道）；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现为主；出血部位在屈氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血在胃内时间较久，则呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，则呕血的颜色是鲜红色。出血较慢，量较少，多表现为黑便，如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。出血量的估计上消化道出血量达到约20ml时，粪便潜血试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。严重性出血指3小时内需输液约1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血即每小时需输血300ml才能稳定血压者；最大量出血即经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输液3000ml才能稳定循环者。失血性周围循环衰竭失血量大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔与周围组织血管床，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。氮质血症可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症。肠源性氮质血症：指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症：是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常肾性氮质血症：是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。出血后的代偿功能当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多鉴别呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。服食禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑。出血的病因和部位的诊断消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻。呕出大量鲜红色血而且有慢性肝炎、血吸虫病等病史，如伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。消化道出血应该做哪些检查？内镜检查：胃镜、结肠镜、小肠镜小肠镜经口插入，通过回盲部，直到盲肠的临床照片血管造影腹腔动脉或肠系膜上、下动脉肠系膜上动脉造影诊断为回肠末端交界性间质瘤放射性核素显像：静脉注射锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可起到初步的定向作用。X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高；消化道出血应该如何治疗一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质迅速建立两条以上静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或浓缩红细胞。35%|Production75%|Results60%|Pictures80%|ColorOptions（二）补充血容量如果在45～60分钟内输人平衡盐液1500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1。肝硬化门脉高压要提防因扩容而增加门脉压力致再出血的可能性。避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿。上消化道大量出血的止血处理1.口服止血剂冰盐水100ml+去甲肾上腺素4－8mg、云南白药、凝血酶2.VitK1

30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血1Uiv/im止血敏3.0givgtt新鲜冰冻血浆血小板悬液3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜质子泵抑制剂奥美拉唑，大量出血时可静脉注射，一次40/80mg，Q8H/Bid降低门脉压力的药物①血管加压素及其衍生物，垂体后叶素0.4u/min连续静脉滴注，可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发率高。三甘氨酰基赖氨酸加压素（特利加压素）首剂2.0mg（用生理盐水稀释）静脉缓慢注射（超过1分钟），维持剂量为每4小时静脉缓慢注射1.0mg-2.0mg延续24～48小时，直至出血控制。建议出血停止后仍维持治疗1～2天，以防止再出血；对疑为上消化道出血的早期治疗，可每4～6小时静脉缓慢注射1.0mg,连续用药，直至出血控制。②生长抑素及其衍生物：能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌，其止血成功率70%～87%。对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。善宁的用法：连续静脉滴注25ug/小时，最多治疗5天。

生长抑素的用法：开始先静推250ug(3～5分钟内)，继以250ug/小时静滴，止血后应连续给药48～72小时5.三腔二囊管压迫6.内镜直视下止血局部喷洒止血药。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合。下消化道大量出血的处理基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出如表所示的相应治疗。感谢您的聆听XXX

时间：20XX年XX月消化道出血护理输入您的医院名称某某某时间：20XX.X.X目录CONTENTS01.概念02.病因03.临床表现04.实验室及检查05.治疗要点06.病情介绍07.护理诊断、措施Part01

概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血概念Part02

病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤Part03

临床表现呕血和黑便1、是上消化道出血的特征性表现

2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度

3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块

4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别氮质血症

1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症

2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。

3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。发热

1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；

2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高

3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。血象

1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；

3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常：鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块临床表现Part04

实验室及检查有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。5.氮质血症。6.急诊内镜可发现出血源。实验室检查：有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查：是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法X线钡餐造影检查：对明确病因亦有价值。Part05

治疗要点1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l止血药物1.去甲肾上腺素2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素---善宁、施它宁4、心得安Part06病情介绍患者：周某某，男，52岁因”黑便一周余“，门诊以”上消化道出血“收入院，患者一周前无明显诱因出现黑便，1~2次/日，成型，量不多，无呕血，未给予重视，后逐渐出现头晕乏力，有时大汗，自服药物症状无明显缓解，今来我院就诊，为进一步诊治门诊拟”十二指肠球部溃疡并出血“收住入院，起病以来患者无畏寒、发热，无反酸，嗳气，无吞咽困难，无腹痛、腹泻。无黄疸。厌油腻，无明显消瘦，患者目前神清、精神尚可，饮食睡眠一般，小便外观无异常。三月余前曾因背后及双上肢灼烧住院治疗好转。查体:T36.2S℃P110次/分BP110/60mmHgR19次/分公司简介体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息。饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。病情介绍心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。Part07护理诊断、措施5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、