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文档简介

定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：医疗机构名称法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位住所地申请门诊服务申请住院服务补充科室服务申请康复服务申请生育服务申请体检服务联系人联系电话医保管理部门卫生技术人员构成员工类别总人数高级职称中级职称初级职医生护士医技人员其他人员合计近三个月业务收支门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日人均住院人均日住院费业务收入业务支出类别总数药品医用耗材服务项目科室设置情况科室床位数科室床位数科室座位数大型医疗设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗设畚是指单项次收费在1’元以上的设备。3.“申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

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