麻醉前访视模拟互动式教学法初探

文题：三步模拟互动式教学法结合标准化病人用于麻醉前访视毕业实习姓名：林雪杨鑫张瑞芹*李文志工作单位：150086哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科黑龙江省哈尔滨市南岗区学府路246号电话0451-86605029_mail:LX84635616@163.com

三步模拟互动式教学法结合标准化病人用于麻醉前访视毕业实习林雪杨鑫张瑞芹*李文志（哈尔滨医科大学，黑龙江，哈尔滨150086）【摘要】三步模拟互动式教学法有效地结合标准化病人，模拟麻醉前访视和医患沟通的全过程，通过教师与标准化病人、学生与标准化病人、标准化病人与教师评定与总结的三步教学环节，为麻醉前访视提供了良好的教学模式，为毕业实习的麻醉学专业学生今后的临床工作奠定良好基础。【关键词】模拟互动；标准化病人；麻醉前访视；毕业实习在麻醉学专业本、专科，乃至研究生毕业实习过程中，麻醉前访视这一教学内容是卫生部所有规划教材及麻醉界权威图书«Miller'sAnesthesia»中独立成章并重点强调的部分。怎样在毕业实习过程中将麻醉前访视内容融入医学人文精神，使麻醉前访视与和谐的医患沟通完美结合，让麻醉学专业学生在毕业实习过程中找到麻醉前对患者病情评估最佳切入点，进而完善对麻醉、手术风险因素预测和对麻醉前准备、麻醉方法选择的预案，是哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉学教研室探索麻醉前访视教学法的目的。传统的麻醉学专业学生进行毕业实习时无论是教研室还是学生自身往往将实习重点放在临床操作技能的培养上，而对于麻醉前访视这一环节或百密一疏或形而上学，常常使学生兴致索然，产生忽视、辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变，不正常心电图。胸部X线平片：双肺纹理增强，主动脉结突出。心动超声：EF值60%；主动脉弹性减低，左室顺应性减低，左房扩大，左室后壁厚度高值，心内结构呈高心病改变。极少量心包积液。肺功能检查：阻塞性通气障碍，小气道功能轻度减退，FEV170%，通气储量百分比85%。麻醉前访视时学生面对SP所面临的问题：问题1：对SP进行与麻醉相关的术前问诊包括：现病史；既往史；过敏史；家族史；手术史；用药史。问题2：对SP脊椎条件、气管插管条件的判定；必要的查体等。问题3：对高龄、高血压、糖尿病等麻醉、手术风险因素进行评估。问题4：确定SP的ASA分级、心功分级。问题5：针对该SP，选择适当的麻醉方法。上述SP剧本看似简单，其实涵盖了许多与麻醉、手术密切相关的临床知识要点，需要“麻醉医生”经过缜密的临床思维、环环紧扣的麻醉访视逐一评估和解析，最终确定最适合SP的麻醉预案。例如该剧本中针对SP的高血压问题，询问病史时学生就应关注以下几点：1）高血压的病因和严重程度，例如是否为肾血管性高血压或有否术前未诊断的嗜絡细胞瘤。2）高血压是否经过系统治疗，当前是否正在服用抗高血压药物，药物名称，着重了解SP是否应用利血平类药物，用此类药物持续多长时间。因为不同的降压药有不同的麻醉并发症，如长期应用利血平的患者术中可能出现血管活性药物无法纠正的低血压，如应用利尿剂经常导致患者慢性低钾血症和低镁血症，增加围术期心律失常的风险，因此术前应检测血浆电解质水平。3）了解患者是否有因高血压导致的终末器官损害。心、脑、肾等靶器官损害的表现常意味高血压长期控制不佳。这类患者围术期发生心、脑、肾功能衰竭的风险性显著加大。在为SP确定麻醉方法时,“麻醉医生”可根据SP的不同要求及病情的需要，酌情选择不同的麻醉方法和药物。如教研室可针对该结节性甲状腺肿SP设定不同的甲状腺超声报告单，让学生全面、灵活的应用各种麻醉方法。一侧甲状腺单发小结节选择局部浸润麻醉辅助镇静镇痛药物即可完成；一侧甲状腺多发结节可以选择患侧颈神经丛阻滞麻醉；双侧甲状腺多发结节颈段硬脊膜外麻醉未尝不可；如像该剧本中SP双侧甲状腺多发结节伴钙化，周边血流丰富且合并高血压、糖尿病等风险因素，选择全身麻醉较为合适。教师还可以在第三环节模拟访视实习结束总结讨论时不失时机地针对上述剧本向学生提出下列问题，如糖尿病患者血糖控制到多少适合手术？对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的患者气管插管和拔管有何注意事项？如结节性甲状腺肿合并甲亢，术前评估要点有哪些……与此同时，教师要向学生强调医学人文精神和医患沟通技巧的重要，它是获取SP相关信息的主要来源。麻醉访视时要全身心的投入，不无故打断SP的叙述，恰当地给予SP反馈信息，鼓舞、引导和沟通也是医生必须掌握的一项基本功。通过对SP的培训，可以适当让SP具备一些临床上难于沟通患者的特征，让学生在麻醉前访视毕业实习中就拥有细心地观察、耐心地倾听、敏锐地交谈、热情地鼓励、认真地解释、灵活地掌控等医患沟通技巧。教研室在培训SP演员时会有意设制了一些医患沟通障碍，并让“麻醉医生”制定麻醉方案时也困难重重。这样做，并不是有意为难学生，而是模拟临床工作中经常遇到的医患沟通难题和医患纠纷事件，让学生在真正步入临床工作时能够有的放矢、遇事不惊。再举一个大隐静脉曲张SP的剧本。一般情况，如果患者无凝血功能障碍等椎管内麻醉禁忌证，“麻醉医生”在制定麻醉预案时自然会为该SP选择椎管内麻醉。在医患沟通过程中，SP就会适时提出拒绝背部有创操作的要求，“麻醉医生”可能会向SP提出全身麻醉置入喉罩的建议，SP会进一步告知有吸烟史十余年，平日痰特别多，“麻醉医生”应该想到口咽分泌物多的患者不适合应用喉罩，进而，“麻醉医生”又会建议做气管插管，此时，SP会略带情绪地告知自己的职业是声乐教师，对咽喉部及声带的保护尤为重视。麻醉前访视进行到这一环节，就要求“麻醉医生”有良好的医患沟通能力和足够的耐心，并调动“麻醉医生”进一步思考麻醉方法的积极性。最终，为此例大隐静脉曲张SP选定的最佳麻醉方法是区域神经阻滞麻醉。就这样，学生在与SP的模拟互动式教学中通过沟通、思考、再沟通的过程，让学生对麻醉前访视的要点做到全面掌控。总之，三步模拟互动式教学法结合SP用于麻醉前访视是哈医大附属第二临床医学院麻醉学教研室经过多年临床、教学经验不断总结和完善的结晶，将其逐步完善并应用于麻醉学专业学生毕业实习中是教研室又一次崭新的尝试，它必将为麻醉学专业学生今后的麻醉事业奠定良好的基础。【作者简介】林雪，女，医学硕士，主治医师，讲师，主要从事麻醉临床及教学工作。张瑞芹*：通讯作者ExplorationofsimulatedinteractiveteachingmethodofthepreanestheticvisitLINXue，YANGXin，ZHANGRui-qin，LIWen-zhi(DepartmentofAnesthesiology，SecondHospital，HarbinMedicalUniversity，Harbin150086，China)【Abstract】Intheteachingofthepreanestheticvisit,usingasimulatedinteractiveteachingmethod,playingtheroleofpatientsanddoctorsbytheteachersandstudentstosimulatethepre-anesthesiapatientvisitsandthewholeprocessofcommunication,ithasbeenprovedthattheteachingmethodisgoodforimprovingstudents'initiativeandactivity,andbeneficialtot