宋悦 尿动力学及肛肠动力学在临床应用中的意义

尿动力学及肛肠动力学在临床应用中的意义辽宁省盆底疾病诊治中心盛京医院泌尿盆底疾病诊治中心宋悦常用尿动力学检查设备称重式尿流率计转盘式尿流率计外置压力传感器推注泵膀胱、直肠测压管灌注泵5cmSpacing内置压力传感器检查床尿动力学概述是观察下尿道在一段时间内的排尿贮尿功能变化其检查异常只有与患者提供的症状相一致时，结果才有效-----必须注意基本病史和体格检查！其诊断价值是能与患者的症状相联系，并能在检查过程中重复出这些症状。

尿动力检查内容常用尿动力学检查：尿流率测定膀胱充盈期容积-压力测定压力-流率测定同步盆底肌电图测定选用尿动力学检查：影像尿动力学测定尿道压力测定漏尿点压力测定儿童尿动力学检查盆底神经电生理检查动态尿动力学监测尿动力学检查的原则

尿动力学检查属有创检查，应避免使用不当或过度使用神经源膀胱患者建议行尿动力学检查.结果分析及诊断应紧密结合病史、体检及其它辅助检查与患者症状不符的检查结果不能作为诊断单位:ml/s无创、价格低廉

是所有LUTS患者必不可少的一线筛查项目尿流率测定检查应在安静、隐蔽的环境下进行尿流率计记录一次完整的排尿排尿功能=最大尿流率/排尿量/残余尿量（VOID=Qmax/Vv/PRV）尿流率测定指标尿流率：单位时间内从尿道排出的尿量排尿量：从尿道排出尿液总量最大尿流率（MFR）：最重要排尿时间：整个排尿过程所用时间，包括中断时间尿流时间：排尿过程中有尿液流出的时间平均尿流率：排尿量/尿流时间残余尿量：测量时注意事项尿量在150-400ml时MFR相对可靠。排尿后通过即刻导尿或B超进行残余尿测定，有助于评估膀胱排空功能。排尿功能=最大尿流率/排尿量/残余尿量（VOID=Qmax/Vv/PRV）。采用转盘式尿流率计，尿线落点应尽量集中在容器侧壁。称重式尿流率计则应在每次检测完成后倒掉集尿杯内液体。尿流率测定指标正常值不同性别、年龄测试者在最小排尿量时的最大尿流率下限最大尿流率(Qmax)年龄（岁）最小尿量(ml)男性(ml/s)女性(ml/s)4～71001010845200211846～65200121566～80200910分组

正常值

(ml/s)全体人群

>20带有测压管受检者

>15女性

>26(±8)年龄

<50岁

>25年龄

>50岁

>18尿流率测定指标正常值2平均尿流率(Qavg)(ml/s)

：10～15带有测压管受检者>7.5达峰时间：<33%的排尿时间排尿时间：23(±8)s排尿100ml时上限为10s；排尿400ml时上限为23s残余尿量：<15%的最大膀胱容量正常10-30ml，异常>100ml,最大尿流率意义一般女性≧25-30ml/s.当MFR≦15ml/s时可提示排尿异常，MFR≦10ml/s时为排尿明显异常的证据，提示有下尿路梗阻（尿道狭窄、神经源性膀胱）逼尿肌收缩机尿道阻力可导致尿流量异常：MFR正常也不排除梗阻性疾病，逼尿肌代偿可以克服阻力，使MFR表现正常逼尿肌-外括约肌协同失调：见于脊髓损伤、精神紧张等膀胱压力-容积测定

了解储尿期膀胱的感觉、顺应性、稳定性和容量是评估上尿路影响的重要内容压力传感器分别记录膀胱压、腹压及储尿期的压力和容积不要紧张尽量放松充盈膀胱PumpPves测压管PabdPvesVinfusPabd正常的排尿周期ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4充盈期膀胱压力容积测定曲线显示顺序自上而下依次为Pabd，Pves，Pdet和Q，灌注介质：常用生理盐水作为灌注介质灌注液体温度：室温(20~22℃)，或冰水或温水行诱发实验灌注速度：一般采用中速灌注(50~60ml/min）。神经源性膀胱患者及怀疑有低顺应性膀胱者应低速灌注（10-20ml/min）。如诱发排尿或可能存在的逼尿肌过度活动可行快速灌注(>100ml/min)。膀胱空虚静息压：体位不同而异。平卧位5~20cmH2O，坐位15～40cmH2O。Pves和Pabd两个压力几乎一致，检查前Pdet为近似0cmH2O。诱发试验：如咳嗽，Valsalva动作，快速灌注等。漏尿点压力标记：检查过程中发现尿道外口有漏尿现象时。观察指标1腹压(Pabd)：膀胱周围组织对膀胱产生压力，以直肠压代表逼尿肌压(Pdet)：逼尿肌张力和收缩力产生的压力；储尿期无逼尿肌收缩，排尿期逼尿肌有力的收缩膀胱压(Pves):膀胱内测得的压力，为逼尿肌压和腹压之和；膀胱初感容量：150-250ml初次尿意容量：300-400ml强烈尿意容量：400-600ml膀胱测压容积=排尿量+残余尿量膀胱最大容量：患者感觉不能再憋尿时的膀胱容量，500ml顺应性(ml/H2O)：膀胱容量改变与逼尿肌压力改变的比值（C=ΔV/ΔPdet）,正常>20观察指标2排尿周期膀胱压力图膀胱测压描述膀胱储尿功能的描述：膀胱感觉逼尿肌活动膀胱顺应性膀胱容量四者之间相互联系，不能孤立看待膀胱容量描述膀胱感觉增强：见于膀胱容量小时，缺乏真性逼尿肌压力增高，出现过早的初始感觉或排尿欲望，会持续存在膀胱感觉减弱：见于膀胱整个充盈过程中感觉降低，膀胱测压容积增加，压力曲线平直膀胱感觉缺失：膀胱充盈过程中，没有膀胱感觉膀胱痛、尿急等非特异性膀胱感觉：间质性膀胱炎逼尿肌活动描述逼尿肌功能正常---充盈时膀胱压力基本恒定，初始上升为2-8cmH2O.平均压力升高大约为6cmH2O.逼尿肌过度活动（充盈期自发诱发产生逼尿肌不自主收缩）-----顺应性差----膀胱容积及感觉异常---间质性膀胱炎，放射性膀胱炎神经源性逼尿肌过度活动：逼尿肌过度活动伴发神经源性疾病原发性逼尿肌过度活动：逼尿肌过度活动无伴发的神经源性疾病如何分析膀胱压力容积曲线图逼尿肌的稳定性：膀胱充盈时，在任何诱发条件都不会有无抑制性收缩出现。一旦出现，是为不稳定膀胱，也是逼尿肌不稳定的重要标志。膀胱收缩压：正常收缩压2.94-3.92kPa(30-40cmH2O)。正常过度活动1过度活动2过度活动3各种充盈期膀胱压力容积曲线感觉性尿急：在膀胱容积很低时，没有明显逼尿肌压力上升而有严重的尿急感

低敏感性膀胱，高容量时，没有涨满感膀胱压力-流率测定

了解储尿期膀胱的感觉、顺应性、稳定性和容量是目前诊断膀胱出口梗阻的金标准压力传感器分别记录膀胱压、腹压及排尿期的压力和流率不要紧张尽量放松充盈膀胱PumpPves测压管PabdPvesVinfusPabd膀胱压力-流率测定

目的及适应证

同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率，并分析两者之间的相关性以确定尿道阻力。可用于鉴别排尿功能障碍的原因，包括膀胱出口梗阻，逼尿肌收缩力状况，逼尿肌－括约肌协调性。注意事项受检者未排尿不一定是逼尿肌无反射，可能因心理因素或不习惯体位影响排尿。检查中发现带管尿流率明显低于自由尿流率，应结合病史及自由尿流率判断。压力-流率检查中理想的排尿量应>150ml，否则可能因尿流率过低，导致假性梗阻。高位脊髓损伤、病态肥胖或其他严重疾病，检查中要注意植物神经过反射的发生，避免出现意外发生。观察指标（排尿期）最大尿流率（Qmax）逼尿肌功能测定正常排尿由自主的逼尿肌收缩开始，没有阻力的排空尿液。逼尿肌低反应性：逼尿肌收缩力下降，排尿时间延长逼尿肌不收缩残余尿量增多同步括约肌肌电测定检查目的及适应证用于确定是否存在尿道肌肉神经支配异常，通常以肛门括约肌综合肌电活动间接反映尿道括约肌收缩活动情况。常与膀胱压力及压力-流率同步进行。方法：多采用表面电极注意：妥善固定，避免电极因患者活动而产生较大移动。检查中要身体放松，避免紧张，咳嗽等造成括约肌收缩的情况。观察指标分别观察在储尿期和排尿期括约肌活动情况如储尿末期括约肌电位发放频率未见增加，波幅减小，表明括约肌收缩力减弱；排尿期括约肌肌电不消失甚至加强，则表明逼尿肌－括约肌功能失调。注意排除排尿期由于腹压增加造成的肌电活动增加假像。腹压漏尿点压力ALPP测定

为患者进行各种增加腹腔压力的动作过程中出现尿液漏出时的膀胱腔内压（腹压与逼尿肌压的总和），其实质是测量造成漏尿所需的腹腔压力的最小值。用于评价SUI患者的控尿功能，代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性，并为SUI的诊断与分类提供标准。人体在立位或坐位情况下，膀胱或腹腔内有20～50cmH2O的基础压，ICS推荐检测的压力值为产生漏尿时刻膀胱内压的绝对值，而非在初始膀胱压基础上增加的值。ALPP测定分类按增加腹压的不同动作方式，ALPP测定分为以下两类：Valsalva漏尿点压力测定(VLPP)和咳嗽诱导漏尿点测定（cough-inducedleakpointpressures,CLPP）。ALPP操作方法VLPP：采取中速膀胱内灌注（50～70ml/min），在膀胱容量达到200ml或达到1/2膀胱功能容量时停止膀胱灌注。嘱患者做Valsalva动作，直到可见尿道口有尿液漏出。记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力即为VLPP。若膀胱内压大于130cmH2O尚未见尿液漏出，可嘱受检者做咳嗽动作。CLPP：膀胱充盈至300ml时，嘱患者以逐渐增高的力量咳嗽直至漏尿被检出。其间共进行3组咳嗽，每组咳嗽间隔约15～20秒，以3组咳嗽中出现漏尿的膀胱内压最低值以及3组咳嗽中未出现漏尿的腹压最高值的平均值为CLPP值。观察指标VLPP<60cmH2O：尿道固有括约肌关闭功能受损；VLPP>90cmH2O：除外III型压力性尿失禁，提示压力性尿失禁与尿道过度下移有关；VLPP介于60～90cmH2O之间：提示尿道括约肌关闭功能受损和尿道过度下移同时存在。若膀胱压大于150cmH2O仍未见尿液漏出，提示尿失禁有其他因素存在。注意事项检查前需先排除低顺应性膀胱及不稳定膀胱，此时结果才与尿道括约肌关闭功能直接相关。严重的膀胱尿道脱垂、膀胱憩室、膀胱输尿管返流等可以缓冲膀胱压力，影响结果的可靠性。体位对检查结果有显著的影响，结果中应标注。可视觉观察，也可仪器记录漏尿。ALPP随膀胱充盈的增加而进行性下降，因此确定检测时的膀胱容量十分重要。推荐进行ALPP测定的膀胱充盈容量应该为200～300ml，或者是达到由排尿日记获得的功能膀胱容量的一半。当采用200ml的充盈体积，Valsalva动作不能诱发漏尿时，可将充盈体积增加到300ml再重复检测。逼尿肌漏尿点压力（DLPP）

是在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的逼尿肌压力。在膀胱充盈过程中，因膀胱顺应性下降，膀胱腔内压力随着充盈量的增加超过尿道阻力时产生漏尿，此时记录的逼尿肌压力即为DLPP。主要用于评估因膀胱顺应性下降导致上尿路损害的风险。方法：低速膀胱内灌注（10～20ml/min），检查过程中患者保持安静，避免一切用力的动作，避免一切抑制排尿的努力，也不要作排尿的努力。行持续膀胱灌注，直至出现尿液外溢，标记此时的逼尿肌压力，即为DLPP值。观察指标主要观察指标为DLPP及相对安全容量（relativesafebladdercapacity）。DLPP≥40cmH2O为造成上尿路损害的临界压力。在无逼尿肌自主收缩及腹压改变的前提下，灌注过程中逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全容量。相对安全膀胱容量越小，意味着膀胱内低压状态的时间越短，上尿路扩张发生越早，扩张程度也越严重。注意事项在检查过程中，患者腹压无增加，同时无逼尿肌自主收缩。DLPP和相对安全膀胱容量对患者预后及治疗方案的选择非常重要，准确测定这组数据尤为必要。膀胱充盈过程中，严格控制充盈速度和充盈介质的温度，一般采用接近于体温的慢速灌注，如检查过程中发现膀胱相当稳定而且有良好的顺应性，可适当加快灌注速度以节省检查时间。行影像尿动力学检查，可以更准确地发现漏尿并记录瞬时的逼尿肌压力。存在膀胱输尿管返流及巨大膀胱憩室的患者，常可无明显的膀胱压力升高，在结果分析时应注意，可用影像尿动力学检查进行确定。尿道压力描记

尿道压力描记可用于评价尿道控制尿液能力，分为静态尿道压力测定（RestUrethralPressureProfile,RUPP）、应力性尿道压力测定（StressUrethralPressureProfile,SUPP）。RUPP主要用于反映储尿期女性近端尿道的尿液控制能力，可为各种近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断及梗阻定位提供参考。如膀胱颈梗阻、逼尿肌尿道括约肌协同失调等。SUPP则主要用于评估女性压力性尿失禁患者应力状态下尿道的尿控能力。但测量结果变异较大，仅作为参考指标用于临床分析。测压管插入后先排空膀胱，然后注入50ml液体，待测压管有液体流出时向外缓慢牵拉，直至无液体流出，再将测压管向膀胱内插入1cm即可。灌注速度1-2ml/min,牵引速度1-2mm/s。尿道压力与受检者的膀胱容量以及体位都有关系。RUPP检测时膀胱内液体不应超过50ml。尿道压力检测描述最大尿道压：膀胱松弛时尿道测得压力的最大值。最大尿道闭合压(MUCP)：最大尿道压与膀胱内压的差值,<20cmH2O是一不良的预测界值功能性尿道长度：尿道压超过膀胱压的尿道长度（2.87±1.2cm）ALPP和DLPP都是反映出口阻力，不反应逼尿肌收缩的强度和特性尿道压力剖析不能准确诊断SUI排尿时尿道功能测定正常尿道功能：排空过程中，尿道保持开放，并一直处于放松状态膀胱排出受阻：排尿梗阻。逼尿肌压力升高，尿流率下降排尿功能障碍：尿流中断，尿流率波动，由于尿道周围平滑肌不自主收缩引起逼尿肌括约肌不协调尿道括约肌不松弛引起的梗阻压力-尿流曲线：膀胱收缩、尿道放松时排尿尿流停止实验：尿流停止同时等容收缩的逼尿肌压力增高患者：白某，女，52岁，咳嗽时偶伴漏尿6月余。分析：储尿期膀胱尿意感无明显变化,膀胱顺应性正常,膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩,膀胱容量>336ml；排尿期排尿呈低压高流模式,膀胱排空；腹压漏尿点压测定,平均>100cmH2O,未观察到漏尿,未证实压力性尿失禁。要点：尿动力学检查未发现漏尿表现。患者：居某，女，39岁，尿道中段悬吊术后4月，术后仍尿急，有时伴漏尿。分析：自由尿流率Qmax36.8ml/s,残余尿0ml；储尿期出现频发不随意性收缩,伴不自主排尿,提示急迫性尿失禁；膀胱顺应性正常；排尿期呈低压高流模式,无膀胱出口梗阻；

ALPP>90cmH2O未见漏尿；膀胱排空完全。要点：逼尿肌活动过度伴急迫性尿失禁；术前诊断为压力性尿失禁，术后尿失禁未改善。患者：王金兰，女性，51岁，尿失禁5年余。分析：储尿期膀胱频发不随意性收缩,伴不自主漏尿,提示逼尿肌活动过度,急迫性尿失禁；

ALPP>60cmH2O，符合压力性尿失禁II型。要点：压力性尿失禁与急迫性尿失禁合并存在的混合性尿失禁。肛肠动力学的概念用静力学和动力学的方法来研究结肠、直肠、肛管(包括盆底)的各种运动方式，从而对排便生理、肛门自制生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究，称为肛肠动力学平时，固态粪便储存于乙状结肠甚至降结肠中。结肠及直肠松弛，内外括约肌、耻骨直肠肌均处于张力收缩状态。在结肠至肛门这一段距离中，存在着一个远心端压力高，近心端压力低的向心型压力梯度和蠕动波梯度，排便阻力大于排便动力，粪便得以储存(自制)。排便时，结、直肠肌收缩，肠腔内压增高，腹肌亦收缩使腹压增高，而内括约肌、耻骨直肠肌、外括约肌均反射性松弛，肛管压力迅速降低，排便动力大于排便阻力，粪便排出肛门(自制解除)。这些压力变化可判断肛管、直肠、盆底的功能变化和协调情况安静状态下直肠肛管的力学改变

安静状态时，直肠呈空虚塌陷状态其静息压力0.49kPa及蠕动波频率5次/分均大大低于内括约肌为主造成的肛管静息压(6.79gkPa)和蠕动波频率(14.9次/分)。直肠瓣及迂曲的乙状结肠可能阻止粪便在重力作用下进入直肠。直肠收缩强于乙状结肠，这种肠道运动的逆向梯度也有助于直肠保持空虚状态。排便过程中的力学改变1少量粪便缓慢进入直肠时不会引发直肠的反射，也不会产生便意。直肠-括约肌的阈值反射:当一次进入直肠的粪便达10ml以上，且速度较快时，将引发外括约肌立即收缩使肛管压力突然升高，这种收缩仅持续1-2秒，随之内括约肌张力轻度下降，肛管压力轻度下降数秒钟后可恢复正常。当进入直肠的内容物增加到1l0ml（直肠内压2.45kPa左右时，内括约肌持续弛缓，肛管静息压大幅度下降.同时刺激盆底排便感受器，引起持续便意并伴有直肠规律性收缩。此时肛门自制全靠盆底肌及外括约肌主动收缩维持(意志性自制)。若盆底肌麻痹，会发生失禁。若环境不许可排便，盆底肌及外括约肌的强大收缩可反射性地使直肠及结肠松弛，粪便返回上方。便意消失，内括约肌恢复张力。若环境许可排便,外括约肌、盆底肌可反射性松弛，粪便顺利排出。一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压的有效升高及排便通道的畅通无阻。排便过程中的力学改变2肛管动力学检查1肛管压力与张力的关系安静状态下肛管张力主要由内括约肌维持，约占全部肛管张力的80%，故安静时肛管压力主要反映内括约肌功能。安静状态下的“肛门自制”，主要依靠内括约肌的张力收缩功能。肛管压力的方向性温度对肛管压力的影响：40度直肠静息压肛管静息压肛管功能长度测定模拟排便测压

收缩状态测压测量肛门反射肛管动力学检查3直肠动力学检查1操作：向直肠球中恒速注气(60ml/分)。检查内容：直肠感觉阈值持续便意容量最大耐受容量肛管直肠动力学检查1间断、快速扩张直肠时的反应直肠肛管收缩反射外括约肌的反射性、应激性自制功能直肠肛管抑制反射内括约肌对直肠充盈时的反射性弛缓以利排出的功能及自主性自制功能---内括约肌的反射性弛缓功能持续、缓慢扩张直肠时的反应明显便意---直肠收缩---内括约肌完全抑制---外括约肌主动收缩。协调活动反映了直肠肛管对肠内容物的排出功能及不允许排便情况下的意志性自制功能。肛管直肠动力学检查2球囊排出试验1．排空直肠扩张球囊内空气。2．向直肠囊中注入37度温水50ml(最好改用不易扩张的球囊以模拟粪便)，记录病人有无便意，改坐位(圆孔椅)。3.嘱病人排出直肠中球囊，同时记录直肠压和肛压。4.若无便意且不能排出，向球囊中继续注人温水，至有便意为止，再嘱排便。肛肠动力学检查各指标的正常图形、正常值及临床意义1

肛管静息压与静息压梯度80%--内括约肌收缩，20%--外括约肌收缩临床意义肛门失禁，尤为气液体失禁者，肛管静息压下降。肛管内有刺激性病变影响内括约肌者，肛管静息压升高，如肛裂及某些内痔，扩肛后可恢复正常。脑膨出、脊髓休克、脊椎麻醉、单或双侧骶神经切除者，静息压降低。多产妇女肛管静息压较男性低，老年人较青年人低。肛肠动力学检查各指标的正常图形、正常值及临床意义2肛管功能长度（静态）由内外括约肌静态张力收缩造成的高压区形成。其两端为横纹肌形成。中间为平滑肌及横纹肌共同形成正常参考值

3.6土0.4cm意义:

肛门失禁者可缩短，变低。盆底横纹肌失弛缓并伴有肌肥大者可延长。肛管功能长度（排便态）盆底反射正常者。排便时肛管功能长