医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

第页共页医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度.考核标准.考核办法.质量指标一.医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一.质量管理（20）81.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统1.科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性2.缺科室质量管理小组及制度3.缺科室质量控制标准4.缺定期进行质量评价的记录5.科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动6.科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进7.未建立完善的信息管理系统111112132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面.全过程质量管理，有记录1.未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会2.缺改进工作措施及督办记录3.未体现全面.全过程质量管理11143.制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程1.缺全员培训计划2.缺业务学习年度计划3.员工对总体质量监控指标与持续改进的措施4.缺培训记录111154.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目1.无人员知识更新继续教育内容2.缺乏代表科室特色及水平的技术项目3.缺本科工作统计数据资料4.无与院外先进水平比较的诊治项目5.新技术新业务未进行事先培训6.诊断医师学历不符合要求1110.510.5二.工作规范（50）51.有常规.急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要1.缺科室检查服务项目清单2.缺急诊服务项目清单3.不能提供24h急诊服务4.不能满足临床工作需要111262.有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间.中文形式出具正确报告。平诊报告时限≤24h，急诊报告时限≤30min，报告.签发人资质经过程序认定1.缺报告签发制度2.未落实报告签发制度或出现错误报告3.出具报告时间超过规定时限4.未以中文形式出具报告5.报告.签发人不符合资质规定12111二.工作规范（50）83.诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定及记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录1.诊断报告的内容和书写不符合基本规范2.缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录3.缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度4.未向患者提供咨询服务5.缺临床诊断符合率的有关记录22211144.建立影像投照质量.操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核.更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计.分析，有规范的图像资料的保存.使用流程及制度，保管条件适宜。普通X片甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI≥80%1.未建立影像投照质量.操作规程和质量控制标准2.未落实影像投照质量.操作规程和质量控制标准3.员工不熟悉相关质量监控指标4.缺质量缺陷整改记录5.对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度6.上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核.更正报告7.未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像8.临床阳性率的管理不到位9.图像资料保存.使用存在缺陷10.甲片率.废片率.阳性率等指标每项不达标扣0.5分1211.51.51.51.511255.有临床随访.下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人.临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录1.缺临床随访.下临床科室征求意见的制度2.缺临床随访.下临床科室征求意见的记录或缺改进工作记录3.缺为临床提供咨询服务的制度4.缺为临床提供咨询服务的记录5.未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录11111126.认真执行国家现行的法律.法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合国家有关标准并落实到位，有市防疫站.技术监督局及其他执行部门的环境与设备监测报告，有人员体检合格的上岗证，有设备保养.维护.检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量.基准监测校正，有记录1.科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位2.缺执法部门的环境与设备监测报告3.缺设备保养.维护.检修制度4.缺设备保养.检修记录5.缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录6.缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录7.缺设备应急保障制度8.缺放射安全方案或未落实放射安全方案9.缺定期进行剂量.基准监测校正的记录10.人员存在无资格上岗情况2111.51111.511三.医疗安全（20）91.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记.讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位1.缺科室组织学习《条例》计划及记录2.员工对《条例》内容不了解3.医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序4.未制定“医疗差错及事故报告处理制度”5.医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序6.未建立医疗差错及事故登记本7.医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分8.未登记.讨论发生的差错事故9.缺保护患者隐私的制度或落实不到位10.缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位11110.51110.5132.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性1.员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2.异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分1263.履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断.治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位1.对告知内容不了解，每人次扣0.5分2.未落实告知程序，每例次扣0.5分3.科室未列出告知项目目录4.未维护和尊重患者的权益221124.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位1.未坚守工作岗位，出现脱岗2.缺人员紧急替代制度3.替代人员不明确或联系通讯工具不畅通10.50.5四.服务品质调查（10）101.门诊患者满意度2.门诊患者等候时间3.急诊患者对服务及时性的满意度4.患者对报告时限的评价5.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度6.患者获得放射防护的程序7.患者对咨询服务的满意度随机调查10位患者，检查服务质量五.放射治疗部门运行体制的适宜性（20）20放疗专科医师资质合格。对设施.设备.机器定期进行检测.出线校正.定期检修。放射线治疗计划的制定.实施.效果评价有明确的规范与流程，定期召开病例讨论会，与关联科医师讨论治疗结果并记录于病历中。有患者治疗计划的确认和招待流程，有患者防护措施.发生意外的应急措施并得到落实1.放疗医师资质不合格2.未对设施.设备.机器定期进行检测.出线校正.定期检修3.缺放射线治疗计划的制定.实施.效果评价的规范与流程4.未落实放射线治疗计划的制定.实施.效果评价的规范与流程5.缺定期召开病例讨论会的有关记录6.与关联科医师的讨论治疗结果未病历中记录7.缺患者治疗计划的确认和执行流程或落实不到位8.患者防护措施落实不到位9.缺患者发生意外时的应急措施或落实不到位122323232六.介入诊疗部门运行体制的适宜性（20）91.实施放射介入诊疗的医护人中资质合格。对设施.设备.机器定期进行检测.出线校正.定期检修。符合手术室的运行.流程.无菌操作规范要求，放射线下操作符合防护规范要求。诊疗适应证.技术操作常规等有明确的制度规定，一次性导管等医疗用品使用有制度.规范并得到落实，符合医院感染管理要求1.实施放射介入诊疗的医护人中资质不合格2.未对设施.设备.机器定期进行检测.出线校正.定期检修或缺相关记录3.手术室的运行.流程.无菌操作不符合规定要求4.放射线下操作的防护不符合规范要求5.缺患者诊疗适应证.技术操作常规等制度规定6.未落实口才诊疗适应证.技术操作常规等制度规定7.缺一次性导管等医疗用品使用制度8.一次性导管等医疗用品使用制度落实不到位或不符合医院感染管理要求1111.511.511112.诊疗计划必须与临床医师共同制定，并由副主任医师以上人员签字确认，诊疗计划和病例讨论内容记入病历，诊疗实施的记录按手术治疗规范要求执行。落实知情同意制度，详细告知患者及家属诊疗计划的目的.可能发生的并发症等不良后果和保障措施.费用等内容，患者书面签字同意后方可实施。有患者防护措施.发生意外的应急措施并得到落实1.诊疗计划未与临床医师共同制定2.诊疗计划未经副主任医师以上人员签字确认3.诊疗计划和病例讨论内容未在病历中记录4.诊疗实施的记录未按手术治疗规范要求执行5.未落实知情同意制度6.未详细告知患者及家属诊疗计划的目的.可能发生的并发症等不良后果和保障措施.费用等内容7.诊疗计划的实施未经患者书面签字同意8.患者防护措施落实不到位9.缺患者发生意外时的应急措施或落实不到位1.51.51.51.510.51.511备注：放射治疗部门.介入诊疗部门满分均为120分，其他科室满分为100分二.门诊部医疗质量考核标准（xx年修订版）科别：考核日期：总分：考核评分项目分值考核部门考核内容考核检查方法得分医疗质量管理（20分）2医务科1.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室各管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施.评估.整改以及记录。科主任职责不明确扣1分。查科主任手册和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣0.2-0.5分。2医务科2.门诊病人应建立病情评估制度，及时处理疑难.危急重症病人。抽查门诊病历10份，门诊诊断为“××病待查”大于3次未收入院或未组织相关科室会诊，每例扣1分。对危急重症患者未及时处理每次扣1分。1医务科3.根据门诊诊断来确立检查与治疗方案，制定的诊疗方案在住院病历中有具体记载。抽查门诊病历10份，判断治疗与检查的适宜性，存在缺陷每例次扣0.2-0.5分。1医务科4.医务人员临床操作规范。现场抽查医务人员2人临床操作，操作不规范1人扣0.2-0.5分。1医务科5.认真执行手术分级管理制度及手术准入管理制度.手术审批制度并有效实施，保证手术安全。1.抽查门诊手术科室2位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度，不清楚扣每人次0.5分。22.抽查3份门诊术后病人病历，手术医师未按分级手术执行，每例扣0.5分。1医务科6.围手术期管理：术前及时做好医患沟通.及时完成手术前的各项准备，病历书写.必需的检验检查，主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论，完成必需的会诊等。高值耗材的使用与选择.手术与麻醉知情同意书的完整性，注意尊重患者的知情权及选择并有书面同意书，病人的身份及手术部位的识别标识及核对及手术审核等。1.抽查2例正在手术病人的门诊病历。术前未记录相关资料的不得分。12.发现术前未签署同意书或未与患方沟通不得分。同意书及沟通签署有不完善或有缺陷的扣0.3～0.5分。13.术前必要的检查.化验未做扣0.5分；术前主刀及麻醉医师未访视病人不得分。14.手术室现场查看。未进行手术核查不得分。医疗质量管理（20分）2医务科7.术后做好病情观察.术后特殊治疗项目的处置与交代.在规定时限内完成手术记录与病程记录。术后无病情观察.特殊治疗项目未处置与交代不清不得分；未及时完成手术记录与术后记录各扣0.5分。1医务科8.有“重返手术室再次手术”的管理.原因分析.反馈.整改。管理有缺陷扣0.5分。无原因分析.或整改措施扣0.5～1分。2医务科9.有双休日.节假日门诊管理规定并认真执行。8.无规定不得分；双休日.节假日门诊安排不合理每次扣0.5分。2医务科10.有专家.专科门诊管理办法9.无管理办法不得分；专家.专科门诊未按规定时间开诊，每次扣0.5分。病案质量管理（20分）5质控办1.认真书写门诊病历，严格按规范要求书写相关记录。抽查门诊病历30份，未按按要求书写门诊病历的不得分；书写不完善的每处扣0.3～0.5分。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，倒扣5分。3质控办2.各种检查申请单项目齐全.内容清楚.完整。查医技科室申请单30份，1份不合格扣0.2分。5质控办3.根据《病历书写基本规范》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，重点检查科室病历检查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录。查科主任手册，无检查记录不得分；对门诊病历无质控每份扣0.5分；无病历改进措施及持续改进的相关记录每项扣1分；记录有缺陷的每项扣0.3～0.5分。4质控办4.门诊病历书完成率100%。抽查门诊各科病人20例，门诊病历书写率每降低5%扣0.5分。3质控办5.门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抽查门诊病历，抢救病人未按照《基本规范》和《标准》书写，扣0.5～２分。药事管理质量（10分）2药剂科1.科室设立药事管理与药物治疗学小组，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施.评估.整改以及记录。未设立药事管理与药物治疗学小组不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣0.2～0.5分。2药剂科2.清洁手术预防使用抗菌药物合理性。抽查手术科室清洁手术病历20份，查看预防用药物时间.药物选择.给药方法.预防用药疗程.术中需否追加等要点按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定评价其合理性。比例高于30%扣0.5分；品种与联合用药不合理扣0.5分；预防用药时机不合理扣0.5分；预防用药疗程不合理扣0.5分。药事管理质量（10分）1药剂科3.开展药物安全性监测，建立药品不良反应.用药错误和药品损害事件监测报告制度，分析.评估用药风险和药品不良反应.药品损害事件。药品不良反应.用药错误和药品损害事件未报告报告，每例扣0.2分。2药剂科4.认真执行抗菌药物分级管理。随机抽查门诊病历或处方20份，未按抗菌药物分级管理执行每例扣0.5分。2药剂科5.认真执行医院下达的用药指标。抗菌药物使用率未达标扣1分；药品费用比例未达标扣1分。1药剂科6.临床药物使用合理性抽查科室运行病历5份，不合理用药，每份扣0.2分。医疗核心制度（15分）4医务科认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度.疑难病例讨论制度.死亡病例讨论制度.危重病人抢救制度.会诊制度.手术分级制度.术前讨论制度.查对制度.病历书写规范与管理制度.交接班制度.手术安全核查制度等，有效防范.控制医疗风险，提高诊断.治疗质量。1.违违首诊负责制（收集患者及临床各部门的投诉意见）发生一起扣1分。不按专业组收治病人查实1例扣0.5分。3医务科2.查科室《疑难病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范.记录不完整，扣0.5分。2医务科3.查科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5～1分；无记录不得分。2医务科4.未有效实行手术分级管理制度，每例扣0.5～1分。2医务科5.未按查对制度的具体措施执行不得分。2医务科6.现场查看与查阅手术病历。未执行手术安全核查不得分；缺签名扣1分。医疗安全（10分）2医务科1.建立不良事件（包括意外.并发症.差错或事故等）报告体系.制度与报告程序。科室未建立不良事件报告体系不得分。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣0.5分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣1分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣1分。科室未建立不得分。执行有缺陷每次扣0.2～0.5分。82.医疗差错及医疗事故发生率为0按《医院医疗缺陷管理办法》发生医疗差错每例扣1～3分；发生医疗事故每例按次要责任.主要责任.完全责任程度扣4.6.8分。院感监控与管理（10分）1院感科1.医院感染漏报率≤10%未达标每项扣0.5～1分。1院感科2.医院感染率≤10%1院感科3.与手术相关医院感染发生率未达标每项扣0.5～1分。1院感科4.手术部位感染总发生率1院感科5.手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率5院感科6.院感管理院感科按院感管理考核标准考评工作质量指标（10分）2病案室1.门诊处方书写合格率≥95%＜95%每降低1％扣0.2分。2医保科2.按医保.新农合规定合理用药不执行医保.新农合用药管理规定，每人次扣0.5分23.按医保.新农合规定合理检查不执行医保.新农合检查管理规定，每人次扣0.5分2医务科4.门诊日志登记100%查登记本，无记录不得分；记录不完整每项扣0.2分。2防保科5.传染病漏报率为0传染病漏报1例不得分。医德医风建设质量（5分）1党办1.每月开展医德医风专题培训科室未开展.培训无记录扣1分，科内职工无记录每人次扣0.1分。12.科室综合满意度达90%以上科室综合满意度达90%以上，每下降0.5%扣0.3分。13.科内职工服务文明，态度和蔼，统一着装，佩带胸牌。对病人语言文明，态度诚恳和蔼，解答问题耐心，仪表端庄整洁，举止稳重。发现不文明行为每次扣0.5分；对待患者态度不和蔼每次扣0.3分；与病人发生争吵不得分；未按要求着装每人次扣0.2分；未按要求佩带胸牌，每人次扣0.2分。1党办4.科室严格执行医院各项规章制度，无举报投诉.违纪违规事件发生。遵守医德纪律，不接受病人宴请和钱物，不开虚假病情证明书.不开人情方.人情假.不滥检查.乱开药.乱收费，处处维护病人的利益。科室严格执行医院各项规章制度，有举报投诉.违纪违规事件发生不得分（以医院通报为准）。科内职工无索礼.收受红包.回扣；不开人情方.人情假.不滥检查.乱开药.乱收费等不良行为，否则一经查实不得分，并按医院相关规定另处。15.及时完成医德医风管理办公室交办其他工作任务。及时完成医德医风管理办公室交办其他工作任务，未及时完成扣0.2～0.5分。合计100三.医技科室医疗质量考核评分标准（xx年修订版）科别：考核日期：总分:考核评分项目分值考核部门考核内容考核检查方法得分医疗质量管理6医务科科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室各管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施.评估.整改以及记录。科主任职责不明确扣1分。查科主任手册和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣1-5分。4制定质量管理方案.室内质量控制程序。检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录，质量会议记录，质量检查记录，存在问题的纠正措施及实施记录，无记录不得分，缺一项记录扣1分。技术操作规范5设备科有完善的各项技术操作规程.常规，并严格执行。无书面检查操作规程.常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分，仪器使用.保养工作5设备科按要求做好仪器使用.维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。医疗规章制度会诊制度6医务科1.急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内到位（含床旁检查及参加科室病例讨论），并做好相关记录。1.现场模拟呼叫，或根据科室投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。疑难病例讨制度6医务科2.认真执行疑难病例讨（集体阅片）制度，开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊记录。2.查科室《疑难病例讨论记录》本无讨论记录不得分。科主任未参加每次扣1分；记录项目缺一项扣1分；讨论记录不规范.记录不完整，扣1～2分。值班制度6医务科3.值班人员坚守岗位，不得擅离职守完成班内所有工作，并做好相关记录。3.平时抽查或现场检查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。医疗安全管理制度建立不良事件报告制度2医务科1.建立不良事件（包括意外.并发症.差错或事故等）报告体系.制度与报告程序。1.科室未建立不良事件报告体系不得分。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣0.5分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣1分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣1分。医疗差错事故8医务科2.医疗差错及医疗事故发生率为0。2.按《医院医疗缺陷管理办法》发生医疗差错每例扣1～3分；发生医疗事故每例按次要责任.主要责任.完全责任程度扣4.6.8分。生物（放射）安全管理4防保科3.建立实验室生物（放射）安全管理小组.制定相关制度和应急预案，并组织实施。所有实验室工作人员必须在接受相关生物（放射）安全知识.法规制度培训。从事实验室技术人员应熟练掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接.工作人员生物安全培训.菌.毒株保管.工作人员体检.持续改进.应急事故处理记录）。3.未建立实验室生物（放射）安全管理小组.制度和应急预案不得分；无相关记录不得分；记录不完善扣1～2分；抽查2名工作人员不能回答相关生物（放射）安全知识每人扣1分。意外事件和生物安全事件未及时处理和上报每次扣2分。医疗沟通工作4医务科每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。检验.检查资料管理3医务科各种检验.检查均有登记，资料（申请单.报告单.图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。3有专人统计.分析.管理和记录与临床病例有关的诊断符合率。未达到规定要求的不得分。统计.分析有缺陷的扣1～2分。报告及时性5医务科大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤24小时；一般常规检验.心电图.超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；病理自送检到出具结果时间≤5个工作日。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。现场抽查CT.大型X光等大型检查者各5例，检验.心电图.B超常规检查者各5例，抽查病理检查病例5例（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现超时报告结果每例次扣1分。危急值报告2医务科按医院规定危急值报告程序及时报告。抽查危急值报告登记本或报告单，凡发现不符合要求扣1分/份。报告单质量报告审核签发5医务科1.报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发（检验报告单须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。1.抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。报告准确率6医务科2.检验.检查结果要准确可靠，误差在（实验室或设备性能）允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大。结果与临床符合率≥95%。2.根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份。报告单发送5医务科3.报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续。3.根据科室反馈，不定期抽查，每送错1张扣1分，无签收手续不得分。院感控制10院感科严格执行院内感染各项规章制度。依据院感科检查情况评分。医德医风建设质量1党办1.每月开展医德医风专题培训1.科室未开展.培训无记录扣1分，科内职工无记录每人次扣0.1分。12.科室综合满意度达90%以上2.科室综合满意度达90%以上，每下降0.5%扣0.3分。13.科内职工服务文明，态度和蔼，统一着装，佩带胸牌。对病人语言文明，态度诚恳和蔼，解答问题耐心，仪表端庄整洁，举止稳重。3.发现不文明行为每次扣0.5分；对待患者态度不和蔼每次扣0.3分；与病人发生争吵不得分；未按要求着装每人次扣0.2分；未按要求佩带胸牌，每人次扣0.2分。14.科室严格执行医院各项规章制度，无举报投诉.违纪违规事件发生。遵守医德纪律，不接受病人宴请和钱物，不开人情方.人情假.不滥检查.乱开药.乱收费，处处维护病人的利益。4.科室严格执行医院各项规章制度，有举报投诉.违纪违规事件发生不得分（以医院通报为准）。科内职工无索礼.收受红包.回扣；不开人情方.人情假.不滥检查.乱开药.乱收费等不良行为，否则一经查实不得分，并按医院相关规定另处。15.及时完成医德医风管理办公室交办其他工作任务。5.及时完成医德医风管理办公室交办其他工作任务，未及时完成扣0.2～0.5分。合计100四.麻醉科医疗质量考核标准（xx年修订版）科别：考核日期：总分:考核评分项目分值考核部门考核内容判定方法得分医疗质量管理（20分）4医务科1.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室各管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施.评估.整改以及记录。科主任职责不明确扣1分。查科主任手册和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣0.2-0.5分。4医务科2.麻醉与镇痛前病情评估后制定麻醉与镇痛治疗计划/方案并将风险评估结果记录在病历中，参与疑难危重病人的术前讨论。1.抽查在架手术病历3份，未执行相关制度或规定不得分；执行有缺陷的每份扣0.5分。疑难危重病人未参与术前讨论的,每例扣1分。4医务科3.合理麻醉方案，特殊病人（新开展手术.高危病人）手术时必须有针对性的个体化麻醉方案。抽查手术病历5份，判断麻醉方案是否合理可行，不合理每份扣0.5分；特殊病人无个体化麻醉方案扣1分。4医务科4.严格执行麻醉技术操作常规，有麻醉技术操作常规并严格执行。麻醉效果优良率≥95%。现场抽查医务人员2人临床操作，操作不规范1人扣0.2-0.5分；抽查手术医生及患者各5人，麻醉效果优良率＜95%每降低5%扣0.2分。4医务科5.建立麻醉后恢复室（PACU），制定基本标准与工作程序。麻醉后复苏管理措施到位，监测记录麻醉后病人的恢复状态。麻醉后恢复室无标准与工作程序不得分；管理有缺陷扣0.5分；缺监测记录不得分；记录不完善扣0.5分。设备管理5设备科仪器设备性能完好有必备监护，包括但不限于血氧饱和度监测.呼吸和心电监护等，功能齐全.性能良好，使用正常。现场核查各种设备完好情况，不能正常使用每种设备扣1分；现场抽查2人考核设备使用操作不合格每人扣1分。病案质量管理4质控办1.根据《病历书写基本规范》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，科室麻醉病历（记录）检查与改进措施以及临床持续性改进的相关记录。查科主任手册，无检查记录不得分；无麻醉相关记录改进措施及持续改进的相关记录每项扣1分；记录有缺陷的每项扣0.3～0.5分。4质控办2.按时完成麻醉记录，麻醉记录单记录全面.准确.清晰.不得有涂改。抽查手术病历5份，未按时完成麻醉记录的每份扣1分；相关病程记录不完善的每处扣0.3～0.5分；麻醉记录单不规范每处扣0.