健康档案附件附件

附件居民健康档案印刷参考样式——健康档案目录1.居民个人健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（根据工作需要，可多印部分）4.其他医疗卫生服务记录表4.1接诊记录表4.2会诊记录表4.3转诊记录表4.4报告粘贴单5.重点人群健康管理记录表（图、卡）（可印成活页，插入个人健康档案）5.10～35个月儿童健康管理记录表5.1.1新生儿家庭访视记录表5.1.21岁以内儿童健康检查记录表5.1.31～2岁儿童健康检查记录表5.1.43岁儿童健康检查记录表旧5雄.1浮.优5耍儿童贺生长婚发育蚀监测妹图营5腾.1踢.燕5品.1覆男童俘年龄奴别体羡重策5熊.1狼.兄5主.2来男童附年龄浮别身枝长座5稍.1浑.含5种.3厨女童拦年龄绣别体疼重薪5旅.1女.相5县.4微女童萌年龄悄别身根长清5律.2躬得孕产祝妇健苦康管冷理记款录表奶5已.2奋.帝1锹第1陪次产怖前随汤访服况务记蒸录表波5垫.2才.杏2刮第2茅～谅5药次产杠前随俱访服仇务记惯录表他5咬.2案.碑3加产后相访视坊记录絮表誓5扭.2躬.4体产后油42惕天健闲康检堂查记瞎录表奇5芹.3客预防合接种痕卡肾5扰.4宵高血猾压患洗者随虎访服晕务记役录表禁5蓝.引5给2影型膛糖尿线病患荐者随诉访服皇务记昏录表侮5栋.司5今孙重性脾精神雷疾病婚患者勿管理传记录蜘表纽5哭.罪5释.惰1范重性绪精神搬疾病影患者追个人并信息滚补充滑表攻5忙.阿5捷.纲2能重性齿精神谷疾病涌患者童随访踪服务荣记录棋表腰附件数—闪1秘档翁案袋患印刷咬参考裕样式邀编号章□□姥□□斤□□升-丰□□欲□蛛-包□□个□僚-返□□店□□袖□妄居民弟个人隶健康冷档案怜姓债津名普：罚现蹲住档址跨：沙湖酷冰害辉户听籍地耽址：昨联市系电被话交：络乡描镇（垦街道锋）名僚称：么村（秒居）茧委会贯名称筑：网建档比单位厘：蛙建斤档伟人叹：脸责任寄医生崇：银建档肝日期涂：抱年坐月翻日钉××鹅市拍××积××酒××塘（填愧单位吃名称方）服附件物—碑2学：姜个人腊基本穴信息遍表进姓名运：射编号亩□□亡□着-青□□罩□□抛□辫性开别皆0未骨知的雁性别绳仙1食男绪逼2女素蹦9未穿说明吸的性书别摄精□侄出生蔽日期韵□□咳□□害□□响□□嫂身份沸证号沃工作婶单位席本人积崖联系编人姓鸣名港联系卖人页楼常住斗类型和1户欠籍肺僵2非巡户籍胖碰蛋饭巷恭黄墓□戚民关族姜1汉丛族津2少顾数民坡族播□蒸血忌下型柴1励A弓型绸刚2壮B型返统3溜O喇型剖滚4太AB欲型念5互不详暑/块R铃H阴射性：廊1否爹估2是自欠3不熄详驰□国/膀□枕文化稻程度钓1文靠盲及叙半文岸盲躬2扑小学筐运3初补中年4冒高中换/技深校/青中专隐眼5大仇学专柱科及疑以上除酿5疤不详做股携□棚职匹代业伸1国捞家机罩关、呀党群鞭组织始、企难业、必事业驾单位盐负责幼人堡2专怕业技绳术人产员慰3办疲事人渠员和椒有关北人员症释4商厚业、室服务象业人教员酱5危农吓、林施、牧善、渔丢、水蛋利业锤生产种人员笼痰5棍生产区、运偷输设特备操桑作人鸭员及疮有关困人员尖白7军晓人挡8句不便旨分类耍的其狱他从北业人滋员宿闷搅车乡吗汽□拣婚姻瞒状况闷1未精婚洗2升已葬婚订3晚丧偶怜沾4离晚婚肝5樱未说涛明的准婚姻明状况吓□洽医疗蝇费用赛支付背方式馅墙1城刃镇职繁工基训本医陕疗保蛋险推2绝城镇意居民宵基本响医疗萍保险砍段3新见型农瓜村合估作医内疗欣4贫者困救质助贴5总商业瓦医疗踏保险主跃秒5尖全公甘费涝弯7全波自费炒巾8其订他甜□时/搅□蔽/怠□件从敲遵1无政清舰有：津2青威霉素能徐3磺谨胺传色4链狭霉素期昆5抄其他日□楚/睁□命/鞠□薯/贤□汉既所往阳史猎疾病台1无衰桶2割高血艺压摄沿3糖凤尿病骡浇4懒冠心知病铲珍5慢味性阻购塞性省肺疾良病等达5头恶性练肿瘤丈7脑朋卒中何扒8重会性精槐神疾钢病蜓9结欲核病挣法10店肝炎伍产11译其他刺法定昼传染象病龟1详2其趟他弊□吧确抢诊时叨间恐薪年姻秃月尺/专□需泰确诊宫时间笛乓武年令泪月觉/危妄□荣确涉诊时毒间茫繁霞年我月盛□情确苦诊时束间团哭年者煮月/旁沸□齿籍确诊鼓时间霜蠢谣年著加月饮/忘绍□菜确出诊时困间型裁摊年赢月波之怀1无何弃2牵有：欢名称疏1额时超间责讽洞郑孝时制间锈□找林罗1无歌观2航有：钉名称祥1吗时钻间锈康耽母捕时私间鞭□缠鉴诞枕1无纽书2拜有：庆原因形1很时历间另谊销纸沟时廉间滔□西家牲族矛史狸父港塑亲禁□哑/寒□貌/越□尘/予□姜/乳□赏/波□所母股亲悦□艰/眠□劳/昼□屯/满□草/溜□凶/摘□赛兄弟峰姐妹鼻□重/哈□状/气□闻/蓄□睛/蜓□改/沃□铅子序女抄□鼓/孤□膏/陪□颂/匙□牧/挽□佣/凳□忧1无爷餐2高孩血压线汁3糖软尿病丧秩4冠潜心病芝耍5慢携性阻扛塞性磁肺疾鸽病罗稀5券恶性弃肿瘤酬村7脑什卒中展8重照性精屠神疾烫病颂9道结核校病按1蒸0肝乞炎疑1牙1先领天畸杜形海1沈2其生他买遗传西病史代1无刻2挪有：晶疾病禾名称钩咏□拉残疾没情况列1无宪残疾飞警2出视力赢残疾菠准3莫听力渗残疾翻葛4翠言语输残疾盯忌5颤肢体善残疾适5蠢智力喝残疾智插7精该神残婚疾苍原8捷其他霜残疾教□稿/厕□吐/碑□交/峰□清/准□焰/纪□圣附件隶—晚3葛：沉健康蔬体检陡表会（烤滔菌巴年）却姓名作：裙编号去□□酬□虽-恋□□伸□□竞□此附件扒—暂4.伸1租接诊肢记录色表玩姓名隔：役编号尊□□稍□兰-闻□□四□□肝□昌填表献说明辉1．谁本表圈供居寸民由后于急逼性或警短期稀健康虾问题絮接受区咨询甲或医质疗卫沟生服附务时锯使用蹄，应果以能榴够如度实反懒映居鞋民接敬受服远务的吃全过但程为描目的候、根热据居豆民接鄙受服姨务的陪具体粒情况皆填写争。渗2．嫂就诊蒸者的抵主观奉资料演：包凡括主裹诉、堪咨询党问题福和卫寻生服豆务要格求等炭。瓜3．痰就诊拿者的款客观随资料木：包送括查殊体、帜实验次室检输查、哄影像鼠检查墨等结疑果。围4．躺评估借：根养据就移诊者此的主制、客国观资恼料作判出的世初步任印象堵、疾膏病诊修断或乒健康民问题贷评估早。筋5．非处置晨计划扰：指傅在评最估基歌础上手制定邪的处湿置计吊划，兆包括患诊断翼计划吉、治积疗计景划、还病人台指导弄计划搞等。守附件集—践4.吹2躁会诊腊记录茂表纺姓名满：欧某拣育带嗽覆劈察的冠纽估犬简牛编号舍□喂□□至-皇□□程□□茫□园会诊碗原因醒：湿会诊脂意见乏：形会诊崇医生督及其勺所在阴医疗历机构陕：医疗机构名称会诊医生签字弹透雾删蹈查份蜂汁绒修陵鲜渐龄螺萌击造川婚蛛透欠咬责摔任医血生：今渣越巷盛昆段丘蛋办姨幅岩岛编我姻缴申榴铅戏着会五诊日创期：涂年蹈月筋日秧填表摘说明漠1恢．扩本表殖供居轻民接欠受会灵诊服泡务时贼使用艰。应2盟．会融诊原伐因：漠责任柔医生越填写比患者于需会蛋诊的比主要口情况课。猜3贵．会组诊意槽见：兴责任芬医生守填写誓会诊写医生说的主很要处疑置、旋指导粮意见销。尝4您．会沫诊医六生及到其所牛在医姻疗机捕构：锅填写裙会诊敬医生蚁所在霞医疗驶机构挽名称灶并签洋署会纹诊医炒生姓哭名。拌来自怒同一离医疗窑机构怖的会画诊医恭生可房以只拔填写站一次话机构暮名称抱，然丙后在单同一岗行依谎次签粥署姓戒名。担附件辩—哗4.进3再转诊池记录沉表咐姓名臂：室楚惜