感染性心内膜炎-南方医科大学

感染性心内膜炎定义:感染性心内膜炎是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物形成

（赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎性细胞）急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎急性感染性心内膜炎中毒症状重病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎中毒症状轻病情数周至数月感染迁移少见病原体主要以草绿色链球菌多见分类特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌流行病学发病率：年发病率3～10/10万，男：女＝2：1流行病学变化：影响人群：年轻人

年纪大的人群易感因素：风湿性瓣膜病人工心脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性病原体：链球菌

葡萄球菌地区差异：

非洲国家及发展中国家：风湿性心瓣膜病、链球菌感染为主要病因发达国家：葡萄球菌感染常见，长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因病原学血培养阳性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的IE：病原菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌。与血培养常阴性有关的IE：常由难养的微生物所致如营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。与持续血培养阴性有关的IE：立克次氏体属、巴尔通氏体属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。病因和发病机理一、病原微生物类型：急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌人工瓣膜心内膜炎：表皮/金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌二、易患因素心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。三、亚急性发病机制器质性心脏病→血液涡流／喷射→内膜损伤→胶原暴露，血小板，红细胞，白细胞，纤维蛋白聚积（非细菌性血栓性心内膜炎）→细菌感染(短暂性菌血症)→细菌附着→感染性赘生物形成→内膜／瓣膜破坏→赘生物脱落→栓塞，转移性脓肿。四、急性发病机制体内活动性感染灶（金黄色葡萄球菌）→细菌毒力强，高度对瓣膜的侵袭性及粘附能力→瓣膜损伤破坏。病理心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起瓣叶破坏，穿孔，腱索断裂，心肌脓肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗死，细菌性动脉瘤。血行播种病灶：转移性脓肿免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎，心包炎，关节炎，微血管炎等。有赘生物的瓣膜临床表现一、全身性感染表现发热，多为弛张热，少数无发热或轻微发热，畏寒、乏力、多汗、肌肉酸痛、贫血、体重减轻、脾肿大。急性感染性心内膜炎中毒症状明显，发热高伴寒战。二、心脏受累表现85%有新出现病理性杂音或原有杂音改变（粗糙、响亮、音乐样）。15%患者无杂音心功能逐渐减退（乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔）房颤、P-R间期延长、早搏三、周围体征（微血管炎，微栓塞）瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。三、周围体征指和趾下线状出血三、周围体征视网膜的Roth斑：视网膜的卵园形出血伴中央苍白三、周围体征Osler结节：小而柔软的皮下结节，见于指（趾）的肉质部位Janeway损害：斑点状出血，见于手掌和足底，偶见手臂和腿部Janeway损害Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节四、动脉栓塞：赘生物引起的动脉栓塞占20~40%，常发生于脾、肾、肠系膜动脉、肢体动脉、中央视网膜动脉；脑动脉栓塞发生率15~20%；肺栓塞五、感染的非特异症状：脾大、贫血(感染抑制骨髓)、杵状指(趾)并发症心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急性心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎细菌性动脉瘤：占3~5%，多无症状，可破裂出血转移性脓肿：肝、脾、骨骼等神经系统：1/3患者有神经系统受累表现：脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞、肾梗死；肾小球肾炎；肾脓肿实验室和特殊检查一、常规和免疫学检查贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板正常或减少蛋白尿、镜下血尿、管型类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球蛋白、免疫复合物增加，补体减少二、血培养血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法(细菌+真菌培养)1次/小时×3次，10～20ml/次，观察3周行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）三、X线：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水肿、主动脉增宽四、心电图：急性心肌梗死、房室传导阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变五、超声心动图：胸壁超声检出赘生物的敏感性50～75%，食道超声95%以上。为诊断感染性心内膜炎的重要检查手段。还可发现瓣膜穿孔、瓣膜粘连、心包积液。诊断和鉴别诊断以下临床表现应怀疑本病：器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生明显改变动脉栓塞症而无原因解释原因不明的心力衰竭心脏手术后伴持续性发热超过1周感染性心内膜炎的诊断标准主要标准血培养阳性：两次血培养阳性而且病原菌完全一致心内膜有感染的证据：超声心动图下见赘生物、出现新的瓣膜返流、新出现人工瓣膜移位次要标准易致感染性心内膜炎的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾发热，≥38℃血管损害现象较大动脉的栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结节免疫现象肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性微生物学证据血培养阳性但不符合其主要标准，或血清学证据符合可致感染性心内膜炎的微生物活动性感染超声心动图有感染性心内膜炎的表现，但尚未达主要标准确诊感染性心内膜炎的诊断标准病理学条件微生物在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎临床条件符合2项主要标准符合1项主要标准加3项次要标准符合5项次要标准疑诊感染性心内膜炎的诊断标准临床条件符合1项主要标准加1项次要标准符合3项次要标准鉴别诊断亚急性感染性心内膜炎：急性风湿热，系统性红斑狼疮，结核病等。急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症等。治疗抗生素应用：早期用药剂量要足疗程宜长4～6周选用杀菌剂联合用药监测血清杀菌滴度，调整药物剂量草绿色链球菌

青霉素G钠盐1000～2000万U/d，4～6周金黄色葡萄球菌

万古霉素30mg/kg.d，分2次静滴，每日总量不超过2g，4～6周

经验用药

(青霉素类/头孢霉素类)+(喹诺酮类/氨基糖甙类)外科手术主要指征经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭反复发生内脏器官栓塞，赘生物≥10mm未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性真菌性心内膜炎出现严重合并症，内科治疗不可能改善人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿等并发症的处理心力衰竭按心衰治疗，心瓣膜损害者及早手术肾功能衰竭血液透析血管栓塞对症处理，反复栓塞者手术细菌性动脉瘤微小动脉瘤用抗生素后可消失，直径1～2cm治愈后仍可破裂，应及早手术预后未治疗急性患者均在4周内死亡，亚急性者自然病史一般超过6个月治愈后的5年存活率仅60%~70%，10%在治疗后数月或数年内复发预后相关因素：年龄和体质，原有心脏疾患和心功能，病原体种类和毒力，栓塞合并症，其他情况（不能确定病原体，延误治疗）人工瓣膜心内膜炎<60天，早期人工瓣膜心内膜炎，表皮葡萄球菌多见；>60天，晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌多见病理基础：赘生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓肿临床表现：发热、新出现心脏杂音、脾大、周围栓塞征、血培养阳性应与切口感染、肺部感染鉴别早期死亡率：40%~80%；晚期死亡率：20%~40%治疗：6~8周抗生素；瓣膜再置换术静脉药瘾者心内膜炎病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累>50%；肺部多处小片状浸润阴影(脓毒性肺栓塞)治疗:萘夫西林，苯唑西林预

防在一般人群中，IE的发生率很低，广泛和不适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。抗生素预防治疗只推荐用于患IE高危的患者及实施高危操作的患者。规范的口腔诊疗操作对于降低IE的风险非常重要。血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原则对于降低医源性IE也很重要。

容易发生IE的心脏情况（高危患者）推荐：预防分级水平抗生素预防只考虑用于下列IE极高危的患者：人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人既往曾患IE者先心病患者：

a紫绀型先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道；b

先心病经外科手术或介入技术用人工材料完全修复，手术时间在6个月以内；C经外科手术或介入治疗植入人工材料或器械仍存在残余缺陷ⅡaC 其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防ⅢC 根据操作类型IE高危病人的预防推荐推荐：预防分级水平A牙科操作在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X线照片、假牙修复或正畸操作抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时ⅡaⅢCB呼吸道操作抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管ⅢCC胃肠道或泌尿道操作抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声ⅢCD皮肤和软组织抗生素不推荐用于任何操作ⅢC高危牙科操作时抗生素预防的使用方法

在操作前30－60分钟使用单剂

情况药物成人儿童盘尼西林或氨苄西林不过敏阿莫西林或氨苄西林2g口服或静注50mg/kg口服或静注盘尼西林或氨苄西林过敏克林霉素600mg口服或静注20mg/kg口服或静注其他高危操作的抗生素预防（1）操作抗生素的使用呼吸道操作：前述高危病人进行有创性呼吸道操作如脓肿引流，应接受抗生素治疗抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，β内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，万古霉素及其他合适的药物也被应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。胃肠道及泌尿生殖道操作：前述高危病人如果已确定存在感染或使用抗生素为预防创面感染或败血症时，可使用抗生素对抗肠道球菌氨苄西林、阿莫西林或万古霉素，β内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药性的肠球菌引起，则应咨询感染性疾病专家其他高危操作的抗生素预防（2）操作抗生素的使用皮肤及粘膜操作：前述高危病人施行包括感染的皮肤（含口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部位的外科操作时，可针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌采取治疗措施抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，β内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素或克林霉素如果感染已知或怀疑是由耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起，万古霉素及其他合适的抗生素应该被考虑纹身：随着纹身逐渐流行，纹身后发生IE的报道增加。还没有数据显示这些操作后一定会患上IE，对于抗生素预防的有效性也没有证据。对IE高危患者进行教育，不鼓励其纹身操作应该在严格消毒的情况下进行不推荐使用抗生素预防其他高危操作的抗生素预防（3）操作抗生素的使用心脏或瓣膜手术：植入人工心脏瓣膜或其他材料的患者，发生感染及感染后预后不良的风险增加，手术前应考虑使用抗生素预防。植入人工心脏瓣膜的最初1年内引起感染的微生物主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）及金黄色葡萄球菌预防应该在手术操作之前立即开始，并在术中持续，术后继续应用48小时除非情况紧急，对于有牙龈脓肿的患者强烈推荐在实施瓣膜置换术或其他材料植入术之前使用抗生素至少2周。可能引起医疗相关IE的操作：约占IE的30％发生率增高且预后差，已成为一个严重的健康问题不推荐常规使用抗生素预防在插入血管内导管及其他侵入性操作时，无菌观念对于降低IE的发生率很重要小结感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病详细的问病查体对于早期发现本病、避免误诊极为重要超声心动图具有确诊价值早期足量应用敏感的抗生素内科药物治疗＋外科手术是根治本病的重要途径右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺