对胸腺肽的认识

几种不同的胸腺肽药物刘凯华胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺肽

胸腺肽最早是由雪兰诺公司从小牛胸腺提取的一种胸腺因子,1980年在意大利上市,尔后在欧美注册和临床。生产厂家已超过百余家，国家食品药品监督管理局（SFDA）已核准下发了389个注射剂生产批文，有8家企业生产口服制剂。胸腺肽的主要剂型有：冻干粉针剂、注射液、肠溶片、肠溶胶囊和胸腺肽氯化钠注射液5种。胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺肽但由于胸腺肽有效成分不明确、含量低、含致敏大分子蛋白，不符合WHO对免疫调节剂的五项标准（1、化学成分明确；2、易于降解；3、刺激适中；4、不致癌，致畸变；5、无累积毒性，无不良反应及后继作用），因而疗效低、安全性差，不良反应尤其是严重过敏反应频繁发生，由此引发了国家药品不良反应监测中心对该类药品进行通报。

胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺五肽在对胸腺素类药物的研制中，科学家通过化学合成的方法制造出了胸腺生成素Ⅱ，并在此基础上进一步开发了胸腺五肽。1985年，胸腺五肽在意大利以商品名“Timunox”上市。1997年，我国研发合成胸腺五肽，随后四川源基制药、北京双鹭药业、丹东医创药业等企业的产品也获准生产。截至2006年6月，SFDA已核准36家企业生产胸腺五肽原料药及其注射剂。胸腺五肽的主要剂型有：冻干粉针剂、注射液胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺肽α1(Tα1)

在上世纪末，意大利赛生公司的产品“胸腺肽α1”已进入我国市场，而且在国外也已在30多个国家获得批准上市。2002年底，SFDA批准成都地奥九泓、海南双成药业、海南中和药业生产原料药及注射剂。胸腺肽α1(Tα1)的主要剂型有：粉针剂胸腺类制剂的发展

普通胸腺肽安全性大大提高

胸腺五肽

安全性和疗效都实现了质的飞跃胸腺肽α1被2010版药典收载：安全，有效，质量可控胸腺肽α1受到高度认可被2010版中国药典收载胸腺肽、胸腺五肽未被收入进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》胸腺肽、胸腺五肽、亮菌甲素、香菇多糖、免疫核糖核酸等均未进入进入《中国国家处方集》收录于肿瘤项下

神经-内分泌系统主要通过神经纤维、神经递质和激素调节免疫系统功能；免疫系统则通过分泌多种细胞因子，反馈信息，调节神经-内分泌系统。

胸腺肽类激素种类及功能名称及组分氨基酸数主要功能(thymopoietin,TP)胸腺生成素TPI49*促进前T细胞合成抗原诱生T细胞对丝裂原反应增强（或不增强）TPII49TPIII49TPV5**免疫活性胸腺素(thymosin)28诱生T细胞，增强免疫功能43增高DNA合成酶、末端转移酶及Ts细胞活力相对分子质量2500胸腺姆灵9诱生T细胞，增强T细胞功能，降低末端转移酶活性胸腺体液因子31促进胸腺细胞成熟为T细胞胸腺血清因子9促进前T细胞产生绵羊红细胞受体（E玫瑰花结受体）（一）氨基酸的结构通式天然氨基酸在结构上的共同特点为：(1).与羧基相邻的α-碳原子上都有一个氨基，因而称为α-氨基酸(2).除甘氨酸外,其它所有氨基酸分子中的α-碳原子都为不对称碳原子,所以：A.氨基酸都具有旋光性。B.每一种氨基酸都具有D-型和L-型两种立体异构体。目前已知的天然蛋白质中氨基酸都为L-型。氨基酸的构型和存在形式构型（用D、L表示）：-氨基酸通式除甘氨酸，天然-氨基酸都是有旋光的，而且都是L型的。L型-氨基酸D型-氨基酸L-甘油醛+-HOH甘氨酰甘氨酸肽键（二）肽：肽键是由一个氨基酸的-羧基与另一个氨基酸的-氨基脱水缩合而形成的化学键。蛋白质的分子结构包括

一级结构(primarystructure)二级结构(secondarystructure)三级结构(tertiarystructure)四级结构(quaternarystructure)高级结构蛋白质的一级结构指多肽链中氨基酸的排列顺序。一、蛋白质的一级结构(Primarystructure）主要的化学键肽键，有些蛋白质还包括二硫键。15202528AlaAspAlaAlaValAspThrSerSerGluThrThrLysAspLeuLysLysGluValValGluGluAlaGluAsnIleLysGlu--OHAc--胸腺肽α1化学合成的28个氨基酸组成的多肽,纯度>99.8%正常人血清浓度为400-1000pg/ml105二、蛋白质的二级结构蛋白质分子中某一段肽链的局部空间结构，即该段肽链主链骨架原子的相对空间位置，并不涉及氨基酸残基侧链的构象

。

主要的化学键：

氢键

(二）主链构象的分子模型

-螺旋(-helix)

-折叠(-pleatedsheet)

-转角(-turn)无规卷曲(randomcoil)

1.-螺旋左手和右手螺旋2.-折叠①在-折叠中，-碳原子总是处于折叠的角上，氨基酸的R基团处于折叠的棱角上并与棱角垂直，两个氨基酸之间的轴心距为0.35nm.②-折叠结构的氢键主要是由两条肽链之间形成的；也可以在同一肽链的不同部分之间形成。几乎所有肽键都参与链内氢键的交联，氢键与链的长轴接近垂直。③-折叠有两种类型。一种为平行式，即所有肽链的N-端都在同一边。另一种为反平行式，即相邻两条肽链的方向相反。3.-转角-转角在-转角部分，由四个氨基酸残基组成.四个形成转角的残基中，第三个一般均为甘氨酸残基．弯曲处的第一个氨基酸残基的-C=O和第四个残基的–N-H之间形成氢键，形成一个不很稳定的环状结构。这类结构主要存在于球状蛋白分子中。超二级结构

αα；ββ；βαβ；βββ．

ααβββαβ（三）超二级结构和结构域三、蛋白质的三级结构整条肽链中全部氨基酸残基的三维空间的排布位置。四、蛋白质的四级结构蛋白质分子中各亚基的空间排布及亚基接触部位的布局和相互作用，称为蛋白质的四级结构。

一级结构→二级结构→三级结构→亚基→四级结构总结：蛋白质分子从一级结构到高级结构胸腺肽α1与普通胸腺肽的比较项目有效成分生产工艺安全性临床疗效胸腺肽α1明确，含量1.6mg，纯度≥99%化学方法合成，属于化学药品高，无毒性及不良反应，无需皮试确切，已为多个临床试验证实普通胸腺肽不明确，混合物，标示为总蛋白含量直接从动物胸腺提取，属于生物制品低，有可能出现过敏反应，一般建议用前皮试因工艺原因，质量难以控制，疗效难以保证注：胸腺肽实际有效成分就是胸腺肽α1，但含量极低（不到0.6%）从工艺上说，普通胸腺肽以动物胸腺为原料，经过捣碎、提取、离心、过滤，分装。普通胸腺肽所标示的20mg、50mg等，实际上是总蛋白含量。也就是含氮物质总量。在新的试行标准中，为提高质量，规定必须含有一定比例的胸腺肽α1。这实际上从另一方面证明普通胸腺肽中实际真正起作用的是胸腺肽α1，但可惜的是普通胸腺肽中胸腺肽α1的含量只有0.6%左右。胸腺肽α1与胸腺五肽的比较项目分子结构半衰期给药方式疗效胸腺肽α128肽与内源性胸腺肽α1结构完全一致约2小时1.6mg，sc，每周2次大量随机对照临床试验证实胸腺五肽胸腺生成素Ⅱ（49肽）的微小片段30秒0.5~1mg/kg，sc或im，每周2次或隔日1次缺少循证医学证据支持注：胸腺五肽给药方式和剂量国内外相差极大，缺少循证医学证据支持胸腺肽α1与胸腺五肽最大的不同在于胸腺肽α1是人体内源性物质，与体内的胸腺肽α1结构和活性都完全一致，都是28肽。而胸腺五肽却不是人体内源性物质，只是胸腺生成素II的一个片段，胸腺生成素II是49肽，五肽却是只有5个氨基酸的寡肽，连蛋白质的3级结构都不具有，很难说其具有胸腺生成素II的全部活性。可能正因为如此，五肽仅在中国和意大利被批准上市。15202528AlaAspAlaAlaValAspThrSerSerGluThrThrLysAspLeuLysLysGluValValGluGluAlaGluAsnIleLysGlu--OHAc--ZADAXIN(胸腺肽α1)注射液化学合成的28个氨基酸组成的多肽,纯度>99.8%正常人血清浓度为400-1000pg/ml105T1－在活体外的免疫调节功能细胞因子及受体方面T细胞的增生及分化方面

白介素2（IL－2）的浓度干扰素（IFN－）的浓度高亲和力IL－2受体的表达干扰素（IFN－）的浓度CD3＋，CD4＋及CD8＋细胞的增生由地塞大米松诱发的胸腺细胞凋亡激活NK细胞活性CFU的前体细胞数目胸腺肽α1增加Th1亚型Andreoneetal(2001)JournalofViralHepatitis8:194-201*p<0.05CD4Th1细胞分泌IL-2,INF

gTh2细胞分泌IL-4,IL-1******HCV阳性病人的外周单核细胞经胸腺肽α1培育Th1在抗肝炎治疗中是清除病毒所必需胸腺肽α1增加NFkB转录因子表达胸腺肽α1(胸腺肽α1)启动人体免疫机制来抗病毒、抗癌增加靶细胞MHC-I类抗原的表达直接抑制病毒的复制直接抑制肿瘤细胞生长的作用增产NK,CD4+,CD8+,Th1

增加IL-2,INF-γ,IL-2R胸腺肽α1的双重作用机制免疫调节机制直接抗病毒、肿瘤机制STEMCELLNKCELL胸腺肽α1作用机制靶细胞靶细胞CD4+T-CELLCD8+T-CELLIL-2,INF-γTh1CTL间接作用促进T细胞的增生和分化促进细胞因子的表达(IL-2、INF、IL2R）直接作用增强MHC-I类抗原表达直接抑制病毒的复制增强谷胱苷肽的水平胸腺肽α1的作用机制胸腺肽α1的临床应用1、在慢性病毒性肝炎治疗中的应用2、在肿瘤治疗中的应用3、在免疫功能低下人群中作为疫苗增强剂的应用4、在其他领域中的应用各种免疫功能缺陷和异常患者往往伴随有免疫功能低下,因此胸腺素α1在临床上已开始被应用于治疗重症感染、慢性肾炎、红斑狼疮、风湿或类风湿性关节炎及艾滋病等疾病的治疗中,且均表现出不同程度的临床疗效.胸腺肽a1的合成工艺胸腺肽a1是一条由28个氨基酸构成的肽链，人工合成时，是将首个氨基酸固定于固体树脂上，通过28步反应(含末端乙酰化一步)，将其他27个氨基酸一个个分别按序列接上，然后将整条肽链自树脂上“切割”下来，得到的粗品再进入纯化阶段，经多级次色谱柱分离，最终得到纯度极高的胸腺肽a1单体。以上是对采用固相多肽合成技术生产胸腺肽a1的最简单描述。首先，任何化学反应均受化学平衡常数的制约，每一步反应收率均<100％；假设肽合成反应的每一步收率均达到90％，则连续28步反应之后终产品收率仅5％(0．9的28次方)；其次，在经历如此多步合成反应之后，终产品中混杂的各步反应中间体种类近乎天文数字，为得到高纯度胸腺肽a1单体，势必进行多级多次纯化，每次纯化过程又都涉及产品收率问题，目标肽分子在纯化过程中的损失在所难免。进口胸腺肽α1具有独特的二维空间结构磁共振成像（MRI）证实一：在氨基酸5～8间有β样折叠结构进口胸腺肽α1具有独特的二维空间结构磁共振成像（MRI）证实二：

在氨基酸17～24间形成的样螺旋形结构相互作用后可引发产生一连串的生物学效应：1.增强淋巴细胞分泌白介素（IL-2）、及干扰素；2.增强淋巴细胞表膜IL-2受体的表达作用；3.增强NK细胞的蓦集及杀伤能力；4.增强混合性淋巴细胞的反应。

二维空间结构是与淋巴细胞膜结合首要条件胸腺肽α1中所有氨基酸均为左旋形式氨基酸光学纯度

(%)L–丙氨酸>99.5L–

缬氨酸>99.5L–

苏氨酸>99.5L-异亮氨酸>99.5L–

丝氨酸>99.5L–

亮氨酸>99.5L–

天冬氨酸>99.5L–

谷氨酸>99.5L–

赖氨酸>99.5胸腺肽α1与仿制品的区别原研药胸腺肽α1(Tα1)仿制品(Tα1)平面分子式28个氨基酸组成的多肽同左纯度≥98%应比对原研药质量保证双重保证（出厂时及进口时药检）出厂时检验储存温度2℃—8℃需冷藏需冷藏保质期三年（稳定度试验证实4年时纯度仍保持97%）三年分子结构Tα1分子在模拟人淋巴细胞的环境下，磁共振成像证实胸腺肽α1Tα1分子有二维空间立体结构未知旋光度（左旋）严格的质量控制保证胸腺肽α1Tα1分子中每一个氨基酸＞95%均为左旋未知中国临床应用经验＞10年＜3年注册国家地区全球超过30余国只限于国内临床报告全球基础及临床研究均使用原研药胸腺肽α1进行，发表文章超过700篇只限于国内胸腺肽α1与胸腺五肽的区别胸腺肽α1(Tα1)胸腺5肽(TP5)纯度高、人工合成高、人工合成成分与内源性胸腺肽α1的结构相同内源性胸腺生成素Ⅱ（49肽）其中5个氨基酸（32—36）组成的寡肽分子结构血清半衰期2小时（7,200秒）30秒临床推荐剂量1.6mg每周二次每天1mg，每周七次中国临床用量1.6mg每周二次每公斤体重1mg，或每次50mg临床推荐剂量临床研究用量=1（剂量与临床研究用量一致）=0.02（临床剂量可能过低，每次每支10mg可望改善）质量保证双重保证（出厂时及进口时检）出厂时药检注册国家地区全球超过30余国只限意大利及国内使用胸腺肽α1®核苷酸类似物THTS干扰素NKTC+++-+++--拉米夫定LamivudineHBV的治疗选择RegevA,SchiffER.DrugtherapyforhepatitisB.AdvInternMed2001;46:107-35.

乙肝病毒本身并不引起明显的肝细胞损伤。肝细胞的损伤主要是由免疫病理引起的，也就是机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成了肝细胞的损伤。胸腺肽α1显著诱导PBMC细胞2’，5’—寡腺甘酸合成酶（2-5OAS）的增加；联合二者更有相乘的作用（2-5OA是一种抗病毒蛋白）。(mmol/ml)p<0.05*p<0.05*p<0.01*2-5OAS胸腺肽α1通过增加Th1,降低Th2免疫反应治疗慢乙肝胸腺肽α1显著诱导2-5OAS的增加*A.Gramenzietal.Hepatology,Vol42,No.4,suppl.1,2005干扰素a诱导PBMC细胞分泌IL-4。胸腺肽α1显著降低IL-4水平，而干扰素诱导IL-4分泌增加。*与控制组比较**与干扰素组比较(pg/ml)IL-4(10³U/ml)(10ug/ml)p<0.05*p<0.01***A.Gramenzietal.Hepatology,Vol42,No.4,suppl.1,2005胸腺肽α1通过增加Th1,降低Th2免疫反应治疗慢乙肝胸腺肽α1显著降低IL-4的生成单用治疗慢乙肝（荟萃分析）StudyTreatedGroupControlGroupTotalResponsePercentTotalResponsePercent美国II期临床121083%8222%美国III期临床501224%49612%台湾III期临床321341%3239%341338%意大利III期临床17741%16425%中国III期临床642641%上海多中心18739%新加坡III期临床351749%Total26110039%1051514%治疗结束随访6—12月时评估;完全反应：ALT复常+DNA阴转或HbeAg+DNA慢乙肝的联合治疗胸腺肽1与拉米夫定联合治疗慢性乙型肝炎近期疗效研究*p=0.3780**p=0.3780#p=0.4000##p=0.0012^p=0.0344^^p=0.0119中山医科大学附属第三医院传染科：林炳亮黄桂梅杨绍基等胸腺肽α1与干扰素的持续反应率比较。本研究再次证实胸腺肽α1停药后的持续反应率增加。31％48％46％27％胸腺肽α1干扰素胸腺肽α1治疗e抗原阳性慢乙肝的中国报告停药6个月后胸腺肽α1持续应答率仍保持良好*YouJ.etalWorldJGastroenterol.2006Nov7(41):6715-21小结内毒素炎性介质细菌感染肝细胞损伤T1微循环障碍胸腺肽α1治疗重症肝炎的免疫调节研究

（黄自存等）N＝18T11.6mg隔天或BIW1月20001800160014001200100080030201000.1250.0268.911.28.823.818.721.781320041208治疗前后有显著差异，所有指标P＜0.01g/ml

治疗结束随访6月

ALT复常RNA（--）ALT复常RNA(--）1.Rasi8/1511/155/156/152.Sherman13/3113/33

3.Moscarella12/17

5/17

4.Sherman*4/103/10

5.Rasi**4/64/63/63/66.徐道振*6/196/197/197/197.马为民等6/106/10

8周大桥等14/2014/20

汇总67/12857/11320/5716/40*对INF无应答或复发病人**不能耐受INF副作用者，单用Tα1，为期一年胸腺肽α1联合干扰素治疗慢丙肝（荟萃分析）胸腺肽α1适用于下列感染人群细菌引起的高热持续不退病人免疫低下创口难愈病人有严重感染史者年老体弱的患者欲行重大手术者胸腺肽α1增加巨噬细胞及中性粒细胞吞噬及杀菌能力取自无感染的小鼠支气管肺泡巨噬细胞和外周中性细胞,预先用Tα1培养,后暴露于孢子,测定吞噬能力和杀孢子能力*ThymosinandDendriticcellsinAspergilosis.Blood,1June2004,volume103,No.11,423780400100500100500100500****%吞噬能力%杀孢子活性巨噬细胞中性细胞活体外无胸腺肽α1无胸腺肽α1小鼠肺DC细胞预先用Ta1(100mg/ml)培育60分钟，然后分别暴露于曲霉属微菌的孢子或菌丝在37℃培育60分钟，测定DC细胞的噬能力，以内在百分率(%ofinternalization)来表示。*p<0.05胸腺肽α1――增強DC细胞的吞噬能力

DCsDCs+thymosinα1DCsDCs+thymosinα1曲霉属孢子曲霉属菌丝*ThymosinandDendriticcellsinAspergilosis.Blood,1June2004,volume103,No.11,4237显示胸腺肽α1对衍生自TAM的树突细胞(DC)形态学上的改变。图a是使用PBS对照，只有23%DC看到细胞质突出，而图b胸腺肽α1组有60%。胸腺肽α1—激活DCs细胞胸腺肽α1可降低重度感染患者的死亡率陈江《中国危重病急救医学》2007年3月第19卷第3期P153-155胸腺肽α1可以提高抗生素的疗效，缩短ICU和总住院时间陈江《中国危重病急救医学》2007年3月第19卷第3期P153-155谢谢！儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L