TTP诊治住院医师规培

血栓性血小板减少性紫癜临床诊治

安徽医科大学第一附属医院血液内科夏亮◆

TTP病理特征：以广泛微血管血栓形成和血小板减少为特征。◆典型的临床表现：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热肾脏损害。◆本病发病急骤病情凶险，病死率可达90%。并存在易反复发作等难以解决等问题。◆随着VWF裂解酶（ADAMTS13）的发现和克隆，使我们对TTP的发病机制有了更为深入的认识。遗传性TTP

ADAMTS13基因突变，血浆中缺乏ADAMTS13活性，在感染、妊娠等诱因下引起疾病发作。

获得性TTP

原发性TTP

临床病例的绝大多数，系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体导致ADAMTS13活性丧失，

继发性TTP

继发于感染、药物、肿瘤、骨髓移植等。患者血浆ADAMTS13活性常正常，多与血管内皮异常受损有关。

TTP病因与分类又称Upshaw-Schulman综合征，系因ADAMTS13基因突变，ADAMTS13合成与分泌减少，血浆中缺乏ADAMTS13，在感染、应激、妊娠等诱因下引起疾病发作。迄今，国际上已发现七十余种ADAMTS13基因突变类型，多数为错义突变，其他有无义突变、缺失、插入突变及剪切位点突变；突变位点涉及各功能域，无明显突变热点。我院在2004年报道了国内第一例遗传性TTP，迄今已经发现9个家系病例。遗传性TTPTTP病因与分类为临床常见类型，多数产生抗ADAMTS13自身抗体导致ADAMTS13活性丧失而引起。自身抗体属多克隆性，能直接结合ADAMTS13酶活性中心及相邻区域，抑制其活性；或形成循环免疫复合物加速清除。自身抗体产生涉及抗原表位异常暴露、共刺激途径异常、T淋巴细胞功能异常和B淋巴细胞异常活化等环节；其中，T淋巴细胞介导的免疫失衡是关键环节，调节性T淋巴细胞（Treg）、辅助性T细胞17型（Th17）和细胞因子谱的改变是研究热点。特发性TTPTTP病因与分类系因感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植等因素引发。

噻氯吡啶和氯吡格雷可诱发TTP，有报道其发生率分别为200-625/100万和10/100万，多在用药一月内发生，多数与产生抗ADAMTS13自身抗体有关。

移植相关的TTP病例有所增多，其发生与移植前放化疗、内皮细胞损伤、炎性因子谱异常、感染、GVHD等因素有关，这类患者血浆ADAMTS13活性正常，VWF多聚体结构正常。可能与VWF大量释放、ADAMTS13活性相对不足等机制有关，血浆置换治疗难奏效。继发性TTPTTP病因与分类发病机制：◆

ADAMTS13质或量异常

(ADAMTS13基因变异、抗ADAMTS13自身抗体)◆

血管内皮损伤（抗内皮细胞自身抗体、细胞毒素）◆

血小板活化

TTP发病机制TTP患者VWF多聚体Moakeetal,NEnglJMed1982;307:1432-1435内皮细胞发作缓解正常血浆uL-VWFTTP500kDa10,000kDaVWF是血浆中重要的止血相关蛋白，参与血小板粘附、聚集，并作为凝血因子VIII载体。VWF数量/质量↓调节异常出血性疾病

(VWD)血栓形成倾向

(TTP)释放异常血管性血友病因子（VWF）

2001年vWF-cp基因被成功克隆，该基因定位于9号染色体（9q34），cDNA全长4597bp，编码1427个氨基酸残基的蛋白产物，正式命名为ADAMTS13。ADAMTS13含有多个结构域，包括金属蛋白酶域、去整合素域、TSP域和间隔子域。

ADAMTS13主要由肝脏合成分泌，主要功能是裂解vWF多聚体A2区842酪氨酸-843蛋氨酸间的肽键，将大分子vWF多聚体降解为不同程度的中小分子多聚物，发挥调节止血栓形成的作用。血管性血友病因子裂解酶，vWF-cp，ADAMTS1311A1A2A3-ss--ss-NH2COOHTyr1605–Met1606176kDa140kDa1ADAMTS13蛋白自身的基因多态性。C1423T多态性与其活性相关。2ADAMTS13各功能域对活性的影响有较大差异。3ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物VWF的糖基化程度影响其剪切活性。4因子VIII结合VWF后能够增加ADAMTS13在剪切力条件下对VWF的剪切，尤其是大分子VWF多聚体。5血小板结合VWF分子后有利于ADAMTS13对VWF的剪切。ADAMTS13酶活性的调控VWF,ADAMTS13和TTPADAMTS13正常正常VWF多聚体正常止血超大VWF微血栓形成ADAMTS13缺乏由于各种原因导致的血浆ADAMTS13活性丧失或/和由于血管内皮细胞受外界刺激大量释放UL-vWF，致使血浆中UL-vWF多聚体增多，在全身微血管内形成富含血小板血栓，导致微血管病性溶血性贫血、血小板减少和脏器功能障碍，引起TTP急性发作。15VWF依赖的微血管血栓形成微血管性溶血组织损伤血小板减少脑肾心由此可见，TTP发病需要多种因素的联合参与，单一因素的改变并不一定预示疾病的发生，即使是ADAMT13缺乏者。遗传性TTP患者不同于其他遗传性疾病（如血友病），往往并非自幼发病，多数在妊娠、损伤、感染等诱因下发病；ADAMTS13基因剔除小鼠无诱因存在时也无TTP发病。因而有学者提出TTP的发病也存在“二次打击”机制，即在ADAMTS13活性缺乏的基础上，因各种原因导致内皮细胞损伤等诱因的激发，UL-VWF异常释放而导致TTP的发病。这有待于更多的证据支持。综合因素引发疾病发病率：

国外资料TTP年发病率为4.5/10万人口，无明显季节和地域的差别。年龄：

TTP可发生在任何年龄，以30-50岁为发病高峰性别：

女性多见，妊娠是常见的诱发因素之一。TTP临床表现与诊断【临床表现】1出血：

皮肤、粘膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。2微血管病性溶血性贫血：

多为轻中度贫血，可伴黄疸，反复发作者可有脾肿大。3神经精神症状：

表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。4肾脏损害：

可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾衰竭。5，发热。值得注意的是，TTP患者的临床表现往往是不典型的，不同TTP患者的临床表现存在较大差异。一方面原发病的临床表现可能掩盖本病相关症状，应仔细辨别；另一方面，出现典型“五联症”者仅占20%-40%，且多为病程的晚期。而在在疾病早期，可能仅表现为血小板减少性出血和微血管病性溶血，如能在此时及时给予血浆置换等治疗可以显著改善预后。TTP的临床症状和出现几率【实验室检查】1，血常规检查：不同程度贫血，异型红细胞及碎片（>1%），网织红细胞计数大多增高；血小板计数显著降低，半数以上患者血小板计数低于20×109/L。2，血液生化检查：血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，血清LDH明显升高，尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见于心肌受损。3，凝血检查：APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。4，Coombs’试验阴性。5，血浆ADAMTS13活性及抑制物检查：遗传性TTP患者ADAMTS13活性缺乏（活性＜5%）；特发性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳性；继发性TTP患者ADAMTS13活性多正常。6,ADAMTS13基因突变检查残余胶原结合实验

患者血浆在体外经尿素透析处理后加入预先以III型胶原包被的酶标板中，以酶标兔抗人vWF多抗测定vWF残余胶原结合能力；血浆ADAMTS13抑制物测定

将患者血浆与等体积正常人混合

血浆混匀后体外透析处理，再按

上述方法测定ADAMTS13活性。vWF-cp活性测定1.5M尿素溶液ADAMTS13ADAMTS13TTPIII型胶原包被YYYYY正常+-FRET-VWF73底物法

合成VWFA2区片段，在VWF842Tyr-843Met酶切位点附近引入两个荧光基团。稀释的血浆中加入荧光底物，在荧光酶标仪上连续测定荧光强度的变化。根据标准曲线可以推算出样本ADAMTS13活性。VWFA3A2A1VWF73SSFRET-VWF73SS发色ADAMTS13ADAMTS13活性和抗原水平检测N.ADAMTS13活性(%)ADAMTS13抗原(mU/ml)ADAMTS13抑制物（+）正常2675±12601±145NottestTTP置换前1122±19＃＃99±82＃＃9/11TTP置换后1361±22449±232＃NottestSLE2070±14721±192＃＃0/6ITP2063±16829±229＃＃0/7AMI3672±16434±176＃＃NottestTTP诊断【诊断要点】1，具备TTP临床表现

几乎所有患者存在微血管病性溶血性贫血和血小板减少相关临床表现；伴发神经精神症状具有一定的特征性。2，典型的血细胞计数变化和血生化改变

贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。3，血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。4，排除溶血尿毒综合征（HUS）、DIC、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。TTP临床表现与相关疾病的鉴别治疗原则:

本病病情较凶险，死亡率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。

首选血浆置换治疗，其次可选用血浆输注和药物治疗。

对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。TTP的治疗【治疗方案】（1）血浆置换疗法：为首选治疗，

补充ADAMTS13，清除自身抗体和UL-VWF。目前最有效的治疗方法，60％－90％病例有效。

血浆置换量推荐为2000ml/次（或为40-60ml/Kg），

每日1-2次，后渐延置换间隔。

血浆输注推荐剂量为每日20-40ml/Kg体重。

停止PE时机：血小板数、LDH正常，Hb稳定，神经精神症状消失。（1－2周）

（2）免疫抑制治疗：甲基泼尼松龙（200mg/日）或地塞米松（10-15mg/日）3-5天，过渡至泼尼松，缓解后减量。

伴抑制物的特发性TTP患者也可加用他免疫抑制剂。（3）抗CD20单克隆抗体：

对复发和难治性（或高滴度抑制物）特发性TTP患者，抗CD20单抗可以有效清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。推荐剂量为抗CD20单抗每周375mg/m2，连续应用4周。（4）贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。（5）抗血小板药：病情稳定后可选用潘生丁或/和阿司匹林，对减少复发有一定作用。（6）静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血浆置换疗法，适用于血浆置换无效或多次复发的病例。

复发治疗

缓解一月后疾病再现者，TTP缓解后复发率30%，

多出现在疾病首次发作后的一年内。免疫抑制剂

长春新碱，环磷酰胺单抗治疗：抗CD20抗体（尤其是伴ADAMTS13自身抗体）其他治疗：免疫球蛋白、重组ADAMTS13、突变型重组ADAMTS13谢谢！大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——