ERCP诊疗与并发症

ERCP诊疗与并发症南京中医药大学曹雯CompanyLogoERCP内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法。CompanyLogo胰胆管疾病的金标准在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗CompanyLogo适应症

胆囊、胆总管结石1肝内胆管结石2肝外胆管癌3壶腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊肿5胰腺癌6CompanyLogo胆囊、胆总管结石ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右对胆总管的诊断准确率在90%以上。其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况CompanyLogo肝内胆管结石

ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一些征象时，应考虑为肝内胆管结石。CompanyLogo肝外胆管癌

ERCP显示有3种形态胆管狭窄型充盈缺损型胆总管梗阻型

并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难CompanyLogo壶腹癌内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。

ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。CompanyLogo慢性胰腺炎和胰腺囊肿

慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变CompanyLogo胰腺癌主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡异常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变，常见为双管征，主要表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿瘤包绕主胰管和邻近胆总管所致CompanyLogo禁忌证1、严重的心肺或肾功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作3、严重胆道感染4、对碘造影剂过敏CompanyLogo术前护理询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压术前禁食水不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素CompanyLogo术后护理①了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；②观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等③按医嘱静脉补充营养及抗菌素④术后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次⑤术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食⑥有异常时及时报告医师处理CompanyLogo并发症ERCP术后并发症出血穿孔胆系感染胰腺炎CompanyLogo出血

多发生在ESTEST术后出现呕血，黑便，便血或需要输血但约半数患者出血延迟一天或更长，甚至1-2周危险因素：凝血机制障碍（PT延长，血小板减少）

EST72h内使用抗凝剂有胆管炎或乳头炎操作者经验不足CompanyLogo预防与处理正确选择适应症纠正凝血障碍停用抗凝剂诊断性ERCP,尽量避免ESTCompanyLogo穿孔腹膜后穿孔：切开过长腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂其他：导丝，内支架危险因素：毕Ⅱ式胃大部切除针状刀预切开胆管狭窄扩张操作时间过长CompanyLogo处理取决于穿孔的部位和严重程度切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，无需手术积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管，鼻胃管）广谱抗菌素的应用肠壁破裂一般需要手术距离乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术CompanyLogoDiagram、胆系感染

胆管炎发生率﹤1%管引流不畅或失败；联合操作：经脾经肝-

内（PTCD-ERCP)；恶性狭窄内支架引流；伴随黄疸

胆囊炎发生率0.2-0.5%胆囊结石；检查时造影剂胆囊充盈过度CompanyLogo临床表现症状：起病急骤：剑突下，右上腹持续性胀痛-

顶胀痛，绞痛，阵发加剧，腰背放射-寒战，弛张热黄疸：轻重与病情可不一致败血症和感染性休克：出现烦躁不安，昏睡，意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降体征：剑突右下方明显压痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌紧张，肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征（＋）CompanyLogo辅助检查：

WBC升高，达到2~4/mm

血清胆红素和AKP升高血培养常有细菌生长

B超：胆总管扩张，絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大，胆囊积液CompanyLogo预防与处理充分引流!!残留结石或取石失败：ENBD若无必要，避免肝内胆管显影若肝内胆管充满造影剂：ENBD胆囊炎：胆囊切除CompanyLogo胰腺炎发生率：5%左右，其中10-15%为重症。一过性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要留观2天。ERCP术后血淀粉酶或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症CompanyLogo预防与处理避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法。

ERCP名言“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”CompanyLogo

选择性插管：遵循胆管，胰管走行轨道；避免乳头及组织显影，肿胀；遇到插管困难时，避免粗暴，机械，反复刺激损伤乳头及开口；避免及减少胰管显影次数；避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影ThankYou!大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用三、多肽类抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.仅对G-杆菌作用强大，尤其绿脓杆菌为窄谱杀菌剂2.抗菌机理：增加胞浆膜的通透性3.少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染4.毒性大：

肾毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反应神经毒性：如头晕、面部麻木、周围神经炎