CT引导下经皮肺穿活检

CT引导下经皮肺穿刺活检

放射科赵果城

概述:CT经皮肺穿是呼吸系统疾病确诊的重要方法，是在CT引导下，利用细针经皮对肺部肿块进行穿刺、活检，吸取该部位一定量的组织进行检查，以获得其病变的定性诊断的一项介入诊断方法。设备和器械CT机:目前运用三代以上的CT机均可穿刺针:依据病灶大小选择,14-18G为粗针,粗针口径较大,获取组织多,损伤大;21-23G为细针,口径小，损伤小，但所获组织少。依据其作用又分抽吸(千叶针,GREEN针),切割(TRUCUT针,活检枪)定位器械:以前用栅格定位尺,现多数螺旋CT均有定位线.CT机定位线CT引导下经皮肺穿国内外开展现状CT引导下经皮肺穿是20世纪70年代影像医学的重大发展，自1976年Haaga和Alfidi首次成功地进行了CT导向经皮针活检，使针活检的准确率和适用范围大为提高，过去以透视导向难以进行活检的部位，如肺门旁和纵隔部也可行经皮针活检。1982年Lindgren首次报道自动活检枪系统，进一步提高了活检取材的成功率。1996年实时CT透视系统试用于临床，从而使经皮针活检进展至以现代影像技术为导向手段的、适用范围广泛、高度准确的介入诊疗技术，在肺部疾病诊断和治疗中发挥越来越大的作用。CT引导下经皮肺穿目的一些经病史、影象学检查、痰脱落细胞、纤维支气管镜等各项检查均不能确诊的胸部病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性的诊断，对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等方面均具有重要作用。CT引导下经皮肺穿适应症适用于肺内孤立性病灶肺内多发结节肺内“转移瘤”确定组织学类型从而寻找原法灶及肺内其他病变（弥漫性肺间质性病变，肺部实变，肺部浸润性病变）。已知为恶性病变，但组织类型不明者,要配合治疗需要病理组织类型者。肺外周孤立病灶，穿刺后证实为腺癌肺部炎性假瘤后纵隔神经鞘瘤CT引导下经皮肺穿禁忌症重症肺气肿,患者呼吸功能严重减退肺心病,肺动脉高压咳嗽不能控制,不能控制呼吸,不合作设计的穿刺道上有肺大泡,囊肿性病变,针活检有可能致气胸肺内病变疑为包虫病或血管性病变凝血功能障碍,不能纠正者肺内,胸腔内,纵隔内化脓性病变术前准备了解病史,临床诊断及一切临床检查资料,对有无出血史及药物过敏史更应重视了解出凝血功能对高龄患者,了解心肺功能仔细阅读患者胸部影象资料,注意病灶与周围大血管及心脏的关系,依据患者影像资料,确定进针层面,角度,深度;向患者家属说明检查目的,程序及可能出现的并发症,对患者说明术中需要怎样配合;一定要遵照医生的指令进行吸气、屏气、浅呼吸，以避免因呼吸而使肺内肿块上下运动造成穿刺不准，影响诊断效果。依据病灶大小,位置选择合适的穿刺活检针和病理科医师取得联系,方便所取组织送检对于情绪紧张可适当给予镇静剂,如病人有咳嗽现象，应在术前治疗控制后，否则不能做穿刺。作局麻药物过敏实验作好一切急救准备工作病人在术前4~6小时禁食，避免病人术中呕吐，污染或影响手术的进行；标准操作规程-定位、消毒1.患者依据CT片确定病灶部位取仰卧位.俯卧位.侧卧位，平静呼吸后闭气采用螺旋CT行待穿刺病灶的范围扫描，扫描后选择穿刺的最佳活检层面。(选择病灶层面应该避开肋骨及肩胛骨,血管,局部肺大泡,病灶坏死组织)2.在CT工作站上使用定位栅格行穿刺点定位，找准进针位置及进针深度；将床移至待穿刺位置，打开CT机上的定位线，在患者体表找到穿刺点。3.对穿刺点周围直径15CM常规消毒皮肤和铺手术巾，并进行局麻。麻醉时不宜穿刺太深。标准操作规程中-穿刺1.利用活检枪穿刺:待局麻药品生效后行肿块穿刺，尽量选择从肋骨上缘进针，穿刺时应垂直进针，要快、准穿破胸膜；到离需要穿刺活检部位1.5ｃｍ左右时，停止进针，(进针及出针时均需要患者呼气末闭气)。后拉活检枪栓,听到”喀嚓声”说明针弹簧已被锁定,向前推动针芯到需活检部位；行穿刺活检部位螺旋CT扫描，找到穿刺针针尖位置，确认针尖位于穿刺肿块内后才行穿刺活检，(抠动活检枪扳机时应稳住针不晃动)，标本量不够，可加取2－3次。所取标本涂片及用无水乙醇或福尔马林固定后送病理科。2.抽吸活检:CT扫描确定针尖在病灶内满意的部位后,让病人闭气,拔出针芯,接上20ML或50ML空针筒作负压抽吸.抽吸时提拉穿刺针作上下0.5-1.0CM范围内快速穿刺数次,并作扇形移动,始终保持针筒负压,提拉范围不超过病灶直径.如此反复3-4次抽吸;抽吸结束,拔针过程中应保持注射器,针内腔的轻度负压,但不能继续抽拉注射器.在出皮肤.皮下组织瞬间,应停止抽吸负压,以免针内腔的物质吸入针筒内,最后将取出标本送检.3.穿刺完后5分钟取病人深呼吸时摄片一张或CT检查，观察有无气胸，嘱患者在检查室休息1－2小时，如无症状可回去休息，如有不适，再摄片复查胸片或CT。可能发生的不良事件，需要具体应急预防处理措施1.气胸是肺部穿刺活检最常见的并发症，文献报道约6-10%；发生在活检时或活检后1小时左右。一旦发生气胸，可在透视导向下作简单的穿刺抽吸。如气量增加，可作封闭式插管引流。

2.咯血比较少见，多数为血色痰，一般不需作处理。3.空气栓塞十分罕见，一旦发生，应立即吸入100％纯氧，为防止空气栓塞，活检时绝不能站立或半立位，穿刺针应带针芯，病人应避免咳嗽和过度紧张。

全麻下行CT引导的经皮肺穿刺活检术

致心脑气体栓塞

心室腔内积气5天后，MRI提示存在大面积梗死4.肿瘤种植和转移:极少见,有学者估计约为0.01-0.05%效果评价肺部病变的经皮活检,由于导向设备.穿刺针的改进,目前已成为重要的诊疗技术.文献报道针活检的总成功率为80%以上,取材不足和无法得出结论者占12%左右CT引导下穿刺行肺部疾病的介入治疗胸腔积液的治疗__抽液__注药肺脓肿及肺结核空洞穿刺引流肺部肿瘤穿刺到肿瘤中心给药、射频消融及其他局部治疗经皮穿刺瘤体内注入缓释化疗药物或放射性粒子

谢谢大家大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用三、多肽类抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.仅对G-杆菌作用强大，尤其绿脓杆菌为窄谱杀菌剂2.抗菌机理：增加胞浆膜的通透性3.少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染4.毒性大：

肾毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反应神经毒性：如头晕、面部麻木、周围神经炎