消化道肿瘤患者口服营养补充剂的依从性研究

消化道肿瘤患者口服营养补充剂的依从性研究尊敬的先生/女士：

您好！十分感谢您参与本次调查。我们希望了解您口服营养补充制剂的过程对您所产生的生理、心理、社会方面的影响，本次调查内容只作为课题的参考材料，采用匿名方式，我们对您所填的内容将完全保密，请您根据自身实际情况进行填写。答案无所谓对错之分。衷心地感谢您的配合！1.您的性别[单选题]*○男○女2.您的年龄[单选题]*○18~30○30~50○50~60○60岁以上3.您的民族[单选题]*○汉族○其他4.受教育程度[单选题]*○初中及以下○中专技校○高中○大专○大学及以上5.工作状况[单选题]*○全职○非全职○不工作/退休6.居住情况[单选题]*○独居○与配偶同住○与子女同住7.家庭人均月收入[单选题]*○＜2500○2500~5000○5000~8000○8000~10000○>100008.医疗费用支付方式[单选题]*○自费○新农合医保○城镇居民医疗保险○职工医保○商业保险9.您的疾病诊断[单选题]*○胃部肿瘤○结肠肿瘤○直肠肿瘤○食管肿瘤10.您的疾病分期[单选题]*○术前○术后○化疗期11.口服营养制剂的剂型[单选题]*○粉剂○液体○胶囊剂12.口服营养剂的服用频率[单选题]*○一天3次○一天1次○无服用规律，想到了就吃13.是否了解口服营养补充剂的食用方式等相关知识[单选题]*○完全了解○部分了解○不了解Morisky服药依从性量表（MMAS-8）14.您是否有时忘记服药？[单选题]*○是○否15.在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?[单选题]*○是○否16.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生且自行减少药量或停止服药？[单选题]*○是○否17.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？[单选题]*○是○否18.昨天您服药了吗？[单选题]*○是○否19.当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药？[单选题]*○是○否20.您是否觉得要坚持治疗计划有困难？[单选题]*○是○否21.您觉得要记住按时按量服药很困难吗？[单选题]*○非常困难○困难○一般○容易○非常容易合理用药自我效能量表（SEAMS）22.当医生更换你的药物时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心23.当你发现重新买的药物与以前的药物在服药方法上有差异时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心24.当你每天需要服用几种不同种类的药物时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心25.当每天服药次数大于1次时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心26.当你出门在外时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心27.当你某天很忙时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心28.当药物产生不良反应时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心29.当没有人提醒你时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心30.当服药程序比较麻烦时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心31.当你日常活动计划被打乱时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心32.当你不太确信服药方法时[单选题]*没有信心○1○2○3非常有信心33.当你不太确信