STEMI心电图识别和急诊PCI

STEMI心电图识别和急诊PCI济宁医学院附属医院甘立军AMI的胸痛特点疼痛剧烈:呈压榨感或濒死感范围较广:胸骨后或胸前部或后背部可放射至左侧手臂持续时间:长伴随症状:烦躁、出汗、恐惧不典型胸痛的AMI部位：腹痛、咽喉痛、牙痛、头痛、后背痛、左臂痛性质：疼痛不剧烈或胸闷或无疼痛或无胸闷临床表现：仅有其中一项或多项：卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、呕吐、出汗AMI时心肌坏死标志物的动态变化从动物实验中得到启示心肌缺血-损伤-坏死红旗飘飘典型ST-T改变异常Q波急性心肌梗死的基本图形缺血型——缺血T波

特点：1、T波两支对称，底部窄、波顶尖

2、心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波深倒

3、缺血T波呈动态演变过程 急性心肌梗死的基本图形损伤型——损伤ST段

特点：1、T波高尖时可有ST段压低，持续时间段！

2、各种形态的ST抬高

3、ST改变呈动态演变过程 急性心肌梗死的基本图形急性心肌梗死的基本图形急性心肌梗死的基本图形坏死型——坏死Q波病理性Q波的诊断：宽度≥0.04S，深度≥R/4经典的AMI的诊断标准

AMI的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条:缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变;自发心肌梗死诊断标准心脏生化标志物(cTnI最佳)水平升高超过参考值上限，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：（1）缺血症状;（2）新发或疑似新发缺血性ECG改变[ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)];（3）ECG提示病理性Q波形成;（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；（5）造影或尸检证实冠状动脉内血栓。超急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞超急性期AMI心电图分类方法的演变

1980年代以前的分类方法：将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性Ｑ波。当时的观点认为，病理性Ｑ波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈透壁性坏死；如无病理性Ｑ波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。1980年代后的分类方法：尸检发现以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波直接分类为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。当前的分类方法

AMI早期应根据有无ST段抬高分为STEMI和NSTEMI。AMI早期只出现ST段变化，病理Ｑ波一般于发病8～12小时才出现，14％的发病72小时才出现。故Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，40％的STEMI演变过程中不出现病理性Ｑ波，成功的血管再通治疗可防止Ｑ波发生。对治疗有指导作用

STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，可采用溶栓治疗；而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。ESC2012-STEMI诊断与治疗指南1.急诊处理：⑴与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；ESC2012-STEMI诊断与治疗指南1.急诊处理：⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30钟,直接PCI≤90分钟.ESC2012-STEMI诊断与治疗指南2.再灌注治疗：⑴所有症状发作小于12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间大于12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。ESC2012-STEMI诊断与治疗指南3.直接PCI：⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；ESC2012-STEMI诊断与治疗指南3.直接PCI：⑷在症状发作大于24小时并且没有缺血表现的（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架。谢谢常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。不输用有过敏史献血者的血浆（致敏原一般存在于血浆）。对高危（有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的)患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。2.过敏反应

（4）发生过敏反应后处理：及时停止输血；抗过敏处理：静脉注射地塞米松、苯海拉明、异丙嗪等药物；视情况吸氧、心电监护、气管插管、肾上腺素抗休克、扩容等。3.溶血性输血反应

患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆，使献血者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，而引起的不良反应，称为溶血性输血反应。溶血反应的严重度取决于：输入不相容红细胞量，血浆中抗体浓度和激活补体的能力、补体浓度、抗体特性、抗原特性、单核巨噬细胞系统的功能和输血速度等。溶血反应按其发病缓急分为：（1）急性溶血性输血反应于输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。（2）迟发性溶血性输血反应主要是对先前存在致敏抗原，产生回忆应答的结果。多半在输血后3~7天发生溶血反应。

3.溶血性输血反应

3.急性溶血性输血反应1）发生原因ABO血型不合（最常见、最严重）、A2亚型不合输注不相溶性血浆献血者之间血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清学方法未能发现的血型抗体（3.1）急性溶血性输血反应

3）症状与体征寒颤、发热、心悸、头涨、面红、腰背痛、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、烦躁等症状。血红蛋白尿，黄疸等休克、DIC、急性肾功能衰竭。在处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压可为溶血反应的唯一表现。个别患者因免疫功能低下，血中抗体效价低，误输入少量异型血而不出