PICCO参数解读与血流动力学

PICCO参数解读与血流动力学南方医院神经内科NCU吴永明血流动力学我们关注什么？右心前负荷左心前负荷心肌收缩力肺循环后负荷中心静脉压（CVP）与补液CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒（舒张血管）高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力存在问题压力≠容量肺水肿、肺淤血缺乏观察指标相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂心肌收缩力无直接、动态观察指标PICCO中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量

CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指数

PVPI*

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starlingmechanism监测的目的是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded8VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9Preload,COandFrank-StarlingMechanismVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility10VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV一、前负荷参数灌注压中心静脉压CVP肺动脉楔嵌压PCWP容量的前负荷参数全心舒张末期容积

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔内血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏变异量SVV=StrokeVolumeVariation脉压变异量PPV=PulsePressureVariation1、GlobalEnddiastolicVolume（全心舒张末期容积，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非连续指标不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响正常值：680–800mL/m22、IntrathoracicBloodVolume（胸腔内血容量，ITBV

）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非连续指标通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m23、StrokeVolumeVariation（每搏变异量，SVV

）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：≤10%4、

PulsePressureVariation（脉压变异量，PPV）呼吸周期中，压力波形的变化PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin增加的前负荷容积相同： ∆EDV1=∆EDV2

但是： ∆SV1

>∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2因机械通气引起的前负荷变化（∆EDV）会导致每搏量的改变（∆SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。前负荷不足时，SVV会被放大SVV/PPV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。二、心肌收缩力参数心输出量（CO）——连续心输出量（CCO）心指数（CI）——连续心指数（CCI）每搏量（SV）——每搏量指数（SVI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）左心室收缩力指数（dPmax）1、Cardiacoutput（心输出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指数，CI）CO：＝SV×HR，代表心脏每分输出量，非连续指标CCO：持续心输出量CI：＝CO/M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脉搏持续心指数2、Cardiacfunctionindex（心功能指数，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分数，GEF）CFI=CI/GEDVI评估全心收缩功能不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效正常值：4.5-6.5/minGEF也是评估全心收缩

功能的指标正常值：25-35%三、肺循环参数血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛细血管通透性指数PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能提示注意液体分子量和输液量(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%

血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange101位肺水肿病人随机分成两组，分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22天15天9天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组7天2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛细管通透性指数，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鉴别肺水肿的种类正常值：1.0-3.0PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类EVLWI

解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI

解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?四、后负荷参数系统血管阻力SVR=SystemicVascularResistance反映后负荷的连续性指标正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m2NormalrangesAcutecirculatoryfailureHypotensionLowcardiacoutputVasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractilityFluid

GEDV▼SVV▲◆♦Inotropes

CFI▼♥♥Vasopressors

SVRI▼♥♥VasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractilitySHOCKPiCCO血流动力/容量管理决策树冠脉搭桥术后注意事项

2017.01.08

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化，造成血管壁增厚，官腔狭窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称“冠心病”。

一、发生因素:

1.血脂异常:

总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血压:患此病的机率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血压。3.吸烟4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活动，家族史，A型性格等。二、临床表现:

1.心绞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心脏病

三、治疗方法:

1.药物治疗:

扩冠，抗凝，控制血压，血糖，强心利尿

2.再灌注治疗:

溶栓治疗，介入疗法，冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术:

是让心脏搏出的血升主动脉经过所架的血管桥，流向冠状动脉狭窄病变的远端，从而恢复缺血心肌的正常供血，这种心肌血运的重建术，叫做冠状动脉搭桥术。冠状动脉搭桥术是取患者其他部位的动脉或静脉做桥血管，时血液绕过狭窄部位到达远端继续为心脏供血。一、日常生活:患者出院后生活应规律，保证充足的睡眠。修养环境应舒适安静，室内保持适宜的温湿度及空气新鲜，并根据气候及时增减衣服。保持心情愉快，避免引起心绞痛的诱发因素，如过度疲劳，心情激动，饮食过饱，受凉等。特别需要保持大便通畅，每天保证一到二次大便，必要时可使用开塞露或口服缓泻剂，避免用力排便。

二、饮食在手术的恢复期，通常需要增加热卡，蛋白质及维生素的摄入。冠脉搭桥术只是治疗冠状动脉堵塞造成的心肌缺血，而不是针对冠心病病因的治疗，因此在饮食方面，主要控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉术后在堵塞的重要措施之一。日常生活中要注意饮食搭配，肥胖的病人要控制总热量的摄入，高血脂病人应以低脂饮食为主，少吃含胆固醇高的动物脂肪，忌吃油炸食品，鱼籽，蛋黄，动物内脏，肥肉，控制含糖分高级咸的食物。进食控制在八分饱。多吃富含钾元素食物，

如海带，香菇，蘑菇，马铃薯，山药，木耳，荞麦，及香蕉，橙子等。

多吃能降血脂的食物，

如牛奶，胡萝卜，菜花，鱼类，番茄，苹果，柑橘等。如合并高血压及心衰应低盐饮食，忌烟酒。

三、锻炼

出院后应注意休息，逐渐增加活动量，最初可在床边及室内行走，走动是要扶着东西，感觉没有胸