2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试高频考点版题库（含答案）

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试高频考点版题库（含答案）（图片大小可自由调整）第1卷一.综合考核题库(共18题)1.头痛2.病例摘要：王某，女，53岁，已婚，农民。患者5年前出现双膝关节肿痛，活动受限，常于受凉及劳累后加重，休息保暖后缓解，5年来上述症状反复发作。1周前患者因劳累及受凉后再次出现双膝关节疼痛、肿胀、活动受限，自行外敷"止痛膏"后效果不明显，遂来就诊。刻下症见：双膝关节疼痛、肿胀，伴酸楚感，下蹲困难，纳食不香，腹胀便溏。舌质淡，苔白腻，脉濡。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。3.脉诊方法4.病例摘要：李某，女，50岁。患者常年伏案工作，颈部酸痛不适5年余，未予重视。近日受凉后，出现颈项部疼痛明显，连及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，颈部活动受限。颈椎X线片显示：钩椎关节明显增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。平素轻微头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与落枕相鉴别。5.1.请演示望小儿指纹。2.提问请指出三关及其位置。3.提问在三关上应该观察什么？6.阳痿7.病例摘要：齐某，男，56岁，教师。平素喜肉食，大便不规律。近一个月来时有腹痛，左下腹可触及包块，质硬，大便带血，下利清谷，腹部喜温喜按，面色苍白，少气乏力，畏寒肢冷。舌质淡胖，苔薄白，有齿痕，脉沉细弱。实验室检查：肿瘤标志物CEA674μg/L；钡灌肠提示结肠占位。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。8.褚某，女，58岁，已婚，工人。2014年1月19日初诊。患者一日前受寒后突然出现心痛如绞，心悸，面色苍白。现症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。9.病例摘要：林某，男，56岁，已婚，工人。患者2年前受惊后出现心中悸动不安，当时服用养心安神药物后好转，此后患者时有心悸发作，情绪易于紧张，前来就诊。刻下症见：心悸时作，受惊后或情绪激动时易出现。平素时觉胸闷烦躁，咯痰量多质黏，晨起口干口苦，夜眠欠安，梦多，大便偏干，小便可。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。10.冠状动脉粥样硬化性心脏病11.心悸12.病例摘要：孙某，女，46岁，已婚。患者近2月心慌，烦躁，烘热汗出，伴见乏力嗜睡。末次月经6月3日，经量较前明显减少，2天即净，经色红，无血块。五心烦热，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。13.病例摘要：张某，女，55岁。患者1小时前，行走时不慎摔倒，左手掌着地。腕关节呈背伸位，左腕部肿痛，活动受限。查体：左腕部肿胀压痛明显，呈"餐叉样"畸形，腕关节功能障碍。舌质淡红，苔薄白，脉细涩。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与腕部软组织扭伤相鉴别。14.风湿热15.病例摘要：王某，女，66岁，已婚，农民。患者1年前感冒后出现双臂抬举力弱，双下肢酸沉感，症状晨轻暮重，活动后加重，当地医院诊断为"肌无力"，给予溴吡斯的明治疗，病情尚稳定。2周前患者感冒后双上臂抬举费力加重，双下肢乏力，活动后加重，为求中医治疗，前来就诊。刻下症见：四肢痿软无力，活动后加重，少气懒言，面色萎黄无华，纳食不香，大便稀溏，小便可。舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。16.郑某，女，60岁，干部，2004年10月26日初诊。3天前因受凉出现发作性喘息，喉中痰鸣，在家自服舒弗美(茶碱缓释片)，症状未见明显减轻，胸闷，咳嗽，咯黄色黏痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜饮。T37℃，P90次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，神清，精神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音，心率90次／分，律齐，无杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC8．4×10／L。N68％，Hb124g／L，PLT130×10／L。胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。既往有哮喘病史30余年。17.病例摘要：陈某，男，26岁，未婚，农民。患者10余年前上学时突然出现昏倒，继之出现四肢抽搐，伴牙关紧闭、口吐涎沫，约1分钟后抽搐停止。于当地医院诊断为"癫痫"，给予抗癫痫药物治疗，此后患者每年仍有数次癫痫发作，平素尚可。1月前患者与人争执，再次出现癫痫发作，表现为突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，数分钟后症状缓解，逐渐苏醒。近1月来患者情绪易于激动，又有两次类似发作，希望加用中药配合治疗，遂前来就诊。刻下症见：无四肢抽搐发作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。18.病例摘要：吴某，男，35岁，外企职员。7天前与朋友外出游玩，进食自助烧烤后出现恶心，呕吐，初为胃内未消化食物，后为呕吐清水痰涎，自服黄连素、藿香正气软胶囊等未见明显减轻，遂来院就诊。现症见：胸闷呕恶，呕吐清水，不思饮食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与反胃相鉴别。第1卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所讨论的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。【病因病机】1．病因(1)感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，邪气上犯颠顶，清阳之气受阻，气血凝滞，而发为头痛。因风为百病之长，故六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、湿、热邪而发病。(2)情志失调：忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，气郁阳亢，或肝郁化火，阳亢火生，上扰清窍，可发为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，精血不承，亦可引发头痛。(3)先天不足或房事不节：禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，则会发生头痛。若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛，此类头痛临床较为少见。(4)饮食劳倦及体虚久病：脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，气血化源不足，或病后正气受损，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。(5)头部外伤或久病入络：跌仆闪挫，头部外伤，或久病入络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。2．病机头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。若风邪夹寒邪，凝滞血脉，络道不通，不通则痛。若风邪夹热，风热炎上，清空被扰，而发头痛。若风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝主疏泄，性喜条达。头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致；或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。肾主骨生髓，脑为髓海。头痛因于肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。脾为后天之本，气血生化之源，头窍有赖于精微物质的滋养。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛；或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛。若因头部外伤，或久病入络，气血凝滞，脉络不通，亦可发为瘀血头痛。【诊断要点】1．以头部疼痛为主要临床表现。2．头痛部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。3．外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。【类证鉴别】1．头痛与眩晕头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。2．真头痛与一般头痛真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。【辨证论治】(一)外感头痛1．风寒头痛主症：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。病机概要：风寒外袭，上犯颠顶，凝滞经脉。治法：疏散风寒止痛。代表方剂：川芎茶调散加减。常用药物：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风等。2．风热头痛主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。病机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络。代表方剂：芎芷石膏汤加减。常用药物：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏等。3．风湿头痛主症：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。病机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。治法：祛风胜湿通窍。代表方剂：羌活胜湿汤加减。常用药物：羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子、川芎等。(二)内伤头痛1．肝阳头痛主症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。病机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。治法：平肝潜阳息风。代表方剂：天麻钩藤饮加减。常用药物：天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤等。2．血虚头痛主症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。病机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。治法：养血滋阴，和络止痛。代表方剂：加味四物汤加减。常用药物：当归、生地、白芍、首乌、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、枣仁等。3．痰浊头痛主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。病机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。治法：健脾燥湿，化痰降逆。代表方剂：半夏白术天麻汤加减。常用药物：半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子等。4．肾虚头痛主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。病机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。治法：养阴补肾，填精生髓。代表方剂：大补元煎加减。常用药物：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍等。5．瘀血头痛主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。病机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方剂：通窍活血汤加减。常用药物：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛等。【预防与调护】1．头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。2．外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。3．内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓、牛。乳、蜂乳等血肉有情之品。4．各类头痛患者均应禁烟戒酒。5．尚可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。2.正确答案:主诉：双膝关节疼痛5年，再发1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者双膝关节疼痛5年，诊断为痹证。湿邪兼夹风寒，留滞经脉，痹阻气血，而见关节疼痛、肿胀、酸楚，活动受限；寒湿为阴邪，故疼痛遇寒加重，得温缓解；湿邪困阻脾胃，脾失健运，而见腹胀便溏、纳食不香；舌质淡、苔白腻、脉濡，主寒湿之象。综上所述，辨证为风寒湿痹证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痹证与痿证的鉴别：痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病，以疼痛及关节活动障碍为特点；痿证则在疾病早期即可见到肢体肌肉萎缩，疼痛症状不明显。诊断：中医疾病诊断：痹证-着痹中医证候诊断：风寒湿痹证中医治法：除湿通络，祛风散寒方剂：薏苡仁汤药物组成、剂量及煎服法：3.正确答案:(一)脉诊的部位1．寸口诊脉的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(桡骨茎突)内侧桡动脉所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎突为标记，其内侧部位即为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手各有寸、关、尺三部，合而为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。2．寸口分候脏腑左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并统括脐以下至足部疾病。(二)脉诊时间1．诊法常以平旦为宜因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。虽然临床实际中不可能都在平旦切脉，但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是可以达到的。2．环境宁静时诊脉即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。3．脉不少于"五十动"现在临床上以每手不少于1分钟为宜，以有利于辨别脉象的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一定的意义。(三)诊脉体位病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕，以便于切脉。(四)诊脉指法1．布指医生和病人应侧向坐，以左手切按病人的右手脉，以右手按其左手。先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和病人的身长相适应，身高臂长者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。2．运指总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又叫浮取。按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象，又叫沉取。寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并适当调节指力以体察脉象，又叫中取。3．调息医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数，此外，医生必须思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。(五)脉象要素脉象要素是构成各种脉象的主要因素。传统的脉象要素包括脉象的位、数、形、势四个方面。位是指脉动部位的浅深，数主要指脉动的频率和节律，形是指脉体的形态，势是指脉搏的力量和趋势。通过反复操练，细心体察，可以对脉搏的部位、至数、形态和力量等方面形成一个比较完整的指感，才能比较准确地识别各种不同脉象。4.正确答案:主诉：颈部酸痛不适5年余，加重3天。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者长期伏案，颈部长时间处于疲劳状态，加速颈部软组织劳损和颈椎间盘退变，从而导致颈椎病。又因受凉，风寒外邪侵犯太阳经，导致太阳经输不利，使得头项转动受限。平素头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华，舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细等均为气血虚弱之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：颈椎病与落枕的鉴别：二者都可以见到颈部疼痛，头项转动受限。区别在于，落枕多发生于青壮年，多因睡眠姿势不良，睡起后颈部疼痛，活动受限，似身虽起而颈项尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病较快，病程较短，3天内即可缓解，1周内多能痊愈。而颈椎病多见于40岁以上的中老年人，因颈椎间盘退行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力失调，产生椎间盘突出、韧带钙化、骨质增生，从而刺激和压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。颈椎病一般病程较长。诊断：中医疾病诊断：颈椎病（神经根型）中医证候诊断：气血虚弱证中医治法：益气养血，通络行痹方剂：黄芪桂枝五物汤加味药物组成、剂量及煎服法：5.正确答案:1.向光让患儿处于向光处。显示指纹检查者用左手拇指和示指握住小儿示指末端，再以右手拇指在小儿示指掌侧前缘从指尖向指部推擦数次，用力要适中。2.风关：示指第一节（掌指横纹至第二节指纹之间）；气关：示指第二节；命关：示指第三节。3.观察指纹的形、色变化。6.正确答案:阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。【病因病机】1．病因(1)禀赋不足，劳伤久病：先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫、早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。(2)七情失调：情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊猝恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。(3)饮食不节：过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，乃成阳痿。(4)外邪侵袭：久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。2．病机阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾。肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心、脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。【诊断要点】1．成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。【类证鉴别】阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。【辨证论治】1．命门火衰证主症：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。病机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。治法：温肾壮阳。代表方剂：赞育丸加减。常用药物：巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归等。2．心脾亏虚证主症：阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。病机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。治法：补益心脾。代表方剂：归脾汤加减。常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、枣仁、远志、仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石、木香、香附等。3．肝郁不舒证主症：阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。病机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。治法：疏肝解郁。代表方剂：逍遥散加减。常用药物：柴胡、香附、郁金、川楝子、当归、白芍、生地黄、枸杞、白术、茯苓、甘草等。4．惊恐伤肾证主症：阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。病机概要：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。治法：益肾宁神。代表方剂：启阳娱心丹加减。常用药物：人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯神、龙齿、石菖蒲、柴胡、香附、郁金等。5．湿热下注证主症：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。治法：清利湿热。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、丹皮、山栀、黄芩、木通、车前子、泽泻、土茯苓、柴胡、香附、当归、生地黄、牛膝等。【预防与调护】1．节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰，导致阳痿。宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。2．不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。3．积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。此外，某些药物可影响性功能而致阳痿，如大剂量镇静剂、降压药、抗胆碱类药物等，尽量避免长期服用。4．情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。5．为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免症状反复。7.正确答案:主诉：腹内包块，伴腹痛1个月。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以腹内包块，伴腹痛，大便带血为主要临床表现，肿瘤标志物cea674μg/l，钡灌肠提示结肠占位，故诊断为大肠癌。患者喜食肥甘，湿浊内蕴，阻滞气血，胶结成块，则腹痛，腹内结块；气血壅遏，络破血溢，故见大便带血；脾胃运化失健，清浊不分故下利清谷；气血生化乏源，肌肤失养故面色苍白；气损及阳，脾肾阳虚则腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，腰膝酸软；脾气虚则气短乏力。舌淡苔薄白，有齿痕，脉沉细弱均为阳虚之征。故辨证为脾肾双亏证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：大肠癌与痢疾的鉴别：两者均有腹胀，腹痛，里急后重，大便脓血等症。但痢疾病程短，起病急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胨状、脓血状。而大肠癌起病隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。实验室检查对明确诊断有重要价值。病程长，可伴低热、腹部肿块、大便变形等。诊断：中医疾病诊断：大肠癌中医证候诊断：脾肾双亏证中医治法：温阳益精方剂：大补元煎加减药物组成、剂量及煎服法：8.正确答案:中医疾病诊断：胸痹。中医证型诊断：寒凝血脉证。中医辨病辨证依据：以心痛如绞，心悸，面色苍白为主症，辨病为胸痹。现症见猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧，辨证为寒凝血脉证。素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。治法：辛温散寒，宣通心阳。方剂名称：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：桂枝15G，细辛6G，薤白15G，瓜蒌20G，当归15G，白芍15G，甘草6G，枳实9G，厚朴10G，大枣15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。9.正确答案:主诉：心悸反复发作2年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者自觉心中悸动不安反复发作2年余，诊断为心悸。患者痰火扰心，心神不宁，故见心悸时作，眠差梦多；气郁痰火互结于心胸，耗伤津液，而见胸闷烦躁，痰多黏稠，口干口苦。舌质红，苔黄腻，脉弦滑均为痰火壅盛之象。辨证为痰火扰心证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：心悸与奔豚的鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《金匮要略·奔豚气病脉证治》云："奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"可见，心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。诊断：中医疾病诊断：心悸中医证候诊断：痰火扰心证中医治法：清热化痰，宁心安神方剂：黄连温胆汤药物组成、剂量及煎服法：10.正确答案:冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起统称为冠心病。本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，是我国危害人民健康的常见病。目前，国际上根据冠心病的临床特点将其分为以下5个类型：①无症状型；②心绞痛型(包括劳累性心绞痛和自发性心绞痛)；③心肌梗死型(包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死)；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。ⅰ心绞痛心绞痛是指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。【临床表现】1．症状(1)典型心绞痛症状典型心绞痛有以下5个特点：1)部位：疼痛主要位于胸骨后及心前区，范围有手掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指，或至咽、颈及下颌。2)性质：胸痛常为压迫、憋闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样，偶可伴濒死感、恐惧。发作时常迫使患者停止原来活动，直至症状缓解。3)诱因：发作常由劳累、情绪激动所诱发，受寒或饱餐、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。少数患者为自发性。4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，历时短暂，一般为1～5分钟，很少超过15分钟。5)缓解方法：去除诱因、休息、含服硝酸甘油(1～2分钟，偶至5分钟)后可迅速缓解。可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。(2)不典型心绞痛不典型心绞痛是指典型心绞痛的5个特点中某些表现不典型，如，胸痛部位不在胸骨后，而在上腹部、左或右胸、颈、下颌及牙齿等，或性质不典型，表现为烧灼感、闷胀感等，但必须有数个特点是典型的，否则很难称为心绞痛。2．体征患者一般无特殊体征，心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤湿冷或出汗，有时出现第四心音或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。【实验室及其他检查】1．心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。(1)心绞痛发作时心电图特征①一过性缺血性s-t段偏移：典型的s-t段改变为整段平行下移或低垂下移，下移的s-t段与r波的夹角大于90°。变异型s-t段呈弓背上抬，发作后数分钟逐渐恢复。②左胸导联t波低平或倒置，亦可异常高大以后逐渐转为倒置。③可出现一过性的心律失常图形或一过性心肌梗死的图形。④其他变化：如出现一过性左胸导联u波倒置，q-t间期延长，各种室内传导异常及一过性窦性心动过速或心动过缓。(2)休息时心电图表现约半数病人在正常范围，部分患者可有非特异性s-t段下移及t波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死改变，也可出现各种早搏、房室或束支传导阻滞。(3)心电图负荷试验运动试验①双倍二级梯试验；②踏板和蹬车运动试验。(4)心电图连续监测24小时动态心电图。2．实验室检查血脂测定常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白往往降低。部分患者血糖测定可有空腹血糖增高或糖耐量减退。二者均是动脉粥样硬化的易患因素，对冠心病的诊断仅有参考价值。3．x线检查无异常发现或见心影增大、肺充血等。4．冠状动脉造影5．放射性核素造影【诊断与鉴别诊断】1．诊断根据发作的特点和体征，结合实验室检查及冠心病易患因素，除外其他因素所致心绞痛，一般可诊断。发作不典型者，诊断可依靠硝酸甘油的疗效和发作时心电图改变、其他试验及有关检查确诊。2．分型诊断(1)劳累性心绞痛此类发作是由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。可分为以下三型：1)稳定型劳累性心绞痛：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累程度和情绪激动程度相同，每次发作的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。2)初发型劳累性心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生时间未到1个月，或过去有过而数月不发，现再次发生时间未到1个月，也列入本型。3)恶化型劳累性心绞痛：系指原有稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的发作次数、严重程度及持续时间突然加重，且引起心绞痛发作的活动量亦有下降，含用硝酸甘油的疗效减退。(2)自发性心绞痛其特点为疼痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长，含硝酸甘油不易缓解。包括以下四型：1)卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发生，不易被硝酸甘油缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭，以致狭窄的冠脉远端心肌灌注不足有关。也可能因平卧时静脉回流增加，心脏做功和需氧增加引起。可发展为心肌梗死或猝死。2)变异型心绞痛：与卧位型相似，但发作时心电图示有关导联的s-t段抬高，与之相应导联的s-t段有可能降低(其他型心绞痛除avr及v外，各导联s-t段普遍低)，为冠状动脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。3)中间综合征：亦称急性冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时以上，但无心肌梗死的证据，常为心肌梗死的前奏。4)梗死后心绞痛：是急性心肌梗死后1个月内又出现的心绞痛。由于冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。(3)混合性心绞痛劳累性心绞痛和自发性心绞痛两者混合出现，由冠状动脉病变使冠脉血流储备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致。兼有劳累性和自发性心绞痛的临床特点。有人将初发型、恶化型、各型自发性心绞痛广义地称为不稳定型心绞痛。也有人将恶化型和自发性心绞痛称为"梗死前心绞痛"。3．鉴别诊断(1)心脏神经官能症多见于中年或更年期的女性患者，常诉有胸痛，疼痛为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久的(几小时)隐痛。胸痛部位多在左乳房下心尖附近或常有变动，症状多在疲劳之后出现而不在疲劳当时，做轻度活动较舒服，有时可耐受较重的体力活动。症状繁多易变，常伴有叹气样呼吸，除心血管系统症状外，尚可有神经系统或其他系统症状，如心悸、气短、多汗、失眠、焦虑、多疑等。发作时无心电图改变，含硝酸甘油不能缓解。(2)急性心肌梗死参见"急性心肌梗死"。(3)肋间神经痛本病常累及1～2个肋间，但不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸、改变体位可使疼痛加重。沿肋间神经走向有压痛，手臂上举活动时有牵拉痛。(4)不典型心绞痛还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡、肝胆疾病、肠道疾病、颈椎病等鉴别。【治疗】治疗原则是消除诱因，提高冠状动脉供血量，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。1．发作时的治疗(1)休息发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消失。(2)药物治疗硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物，是作用快速的平滑肌舒松剂。这类药物除能扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还能扩张体循环大、小动脉和静脉，扩张静脉更明显，可减少静脉回心血量，降低前负荷和后负荷，减少心室容量，降低室壁张力，减少心脏机械活动，因而降低心肌耗氧量，使心绞痛患者能提高运动耐量，但可使血压下降，反射性增加心率，然而心肌总耗氧量仍是减少。1)硝酸甘油：0．3～0．6mg，舌下含化，1～2分钟即可使疼痛缓解，可维持20～30分钟，必要时可重复使用。不良反应有头晕、头部跳动感、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降。因此，用药时病人宜平卧片刻，必要时吸氧。禁忌证：青光眼、低血压、颅内压增高等。2)硝酸异山梨酯(消心痛)：5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。3)亚硝酸异戊酯：0．2ml／支，鼻部吸入，作用快而短，约10～15秒起效，数分钟消失。用以上药物同时可考虑用镇静药。2．缓解期的治疗(1)一般治疗宜避免与纠正一切能诱发或加重心绞痛的因素，特别是过度的体力劳动和情绪激动。调节饮食，膳食总热量不宜过高，避免食用过多的动物脂肪和含胆固醇较多的食物。禁烟、酒，调整日常生活及工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动。对不稳定型或梗死前心绞痛应卧床休息，严密观察病情，预防梗死。(2)药物治疗1)硝酸酯类：①硝酸异山梨酯，每日3次，每次5～10mg，口服。②单硝酸异山梨酯，20～40mg，每日2～3次，必要时加量，饭后口服。③其他尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、硝酸甘油皮肤贴片等制剂。2)β受体阻滞剂：通过对心肌β受体的阻滞，抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应，减慢心率和减弱心肌收缩力而使氧耗量减低。特别适用于心绞痛并有高血压及心率增快的患者。常用制剂有：①普萘洛尔，每次10mg，每日3次，口服，逐步增加到每日100～200mg；②美托洛尔(美多心安)，每次25～50mg，每日3次，口服；③索他洛尔，每次20mg，每日3次，口服；④阿替洛尔(氨酰心安)，每次12．5mg，每日2次。β受体阻滞剂可与硝酸酯类合用，但要注意：①β受体阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量要小，以免引起体位性低血压等不良反应。②若停用β受体阻滞剂应逐渐减量，如突然停用，有出现不稳定型心绞痛甚至急性心肌梗死的可能。③心功能不全、心动过缓、支气管哮喘者不宜使用。3)钙离子拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围动脉，降低动脉压，减轻心脏负荷；还可降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用制剂有：①维拉帕米(异搏定)，每日3次，每次80～160mg。②硝苯地平，每次10～20mg，每日3次；其缓释剂每次20～40mg，每日1～2次。③地尔硫，每次30～60mg，每日3次；其缓释剂每次45～90mg，每日2次。不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。4)抗血小板聚集剂：①阿司匹林，每次0．1～0．3g，每日1次；②双嘧达莫(双嘧哌胺醇、潘生丁)，25～50mg，每日3-4次；③噻氯匹啶，每次0．25g，每日1次，口服。用量过大可出现出血、胃肠不适、皮疹等。可于就餐时服用。5)中医中药：常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、速效救心丸。6)其他治疗：①低分子右旋糖酐注射液，每日250～500ml静滴，14～30天为一疗程；②肝素钠，100～200mg静滴，每日1次；③肝素钙，7500u皮下注射，每日2～3次；④低分子肝素，0．3～0．4ml皮下注射，每日2次；⑤体外反搏；⑥高压氧治疗。(3)冠状动脉旁路移植术(或称搭桥手术)(4)经皮腔内冠状动脉成形术(ptca)采用经皮穿刺股动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位加压充盈球囊以扩张病变使血管内径增大，从而改善心肌血供、缓解症状并减少心肌梗死发生。对于有指征的患者可代替外科手术而收到同样效果。(5)冠状动脉激光成形术(cala)或经皮冠脉内旋切术(tca)ⅱ急性心肌梗死急性心肌梗死(ami)是指冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上表现为胸痛、急性循环障碍和对坏死心肌的全身性反应，及反映心肌急性损伤和坏死的一系列特征性心电图演变，以及血清酶水平升高，常并发急性循环衰竭和严重心律失常。【病因及发病机制】心肌梗死的发生，其基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。常见原因：1．冠脉管腔迅速血栓形成粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2．在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。3．心室前负荷剧增重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。4．饱餐或进食多量脂肪餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增强，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5．其他睡眠时迷走神经张力增高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠状动脉的血流量进一步减少，使心肌坏死面积扩大。【临床表现】与梗死面积大小、部位、侧支循环建立情况有密切关系。1．先兆50％以上病人急性心肌梗死的发病相当突然，部分病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁以及突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，性质较剧，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等。心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，如此时心电图显示s-t段一过性明显抬高或压低，t波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗死的可能性。2．主要症状(1)疼痛疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生于清晨、安静时，程度更剧烈，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，患者伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。在我国，约1／6～1／3的患者疼痛性质和部位不典型，如位于上腹部，常被误认为溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌、颈部、背部上方等处，常被误认为骨关节炎。14％～34％(我国报道)的病例无疼痛，多见于老年、糖尿病或神志不清患者(由于感觉迟钝)，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。少数病人在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。(2)全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所致。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围有关。其体温开始升高，约38℃左右，很少超过39℃，多在1周内退至正常。此外可有出汗、头晕、乏力等表现。(3)胃肠道症状约1／3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。其中少数以此为突出表现，使患者或医师误认为有胃肠炎等其他胃肠病，以致误诊。(4)心律失常心律失常见于75％～95％以上的患者，多发生于起病后1～2周内。尤其24小时内，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常为最多，如频发性室早、阵发性室性心动过速和室颤。尤其是室性过早搏动(>5次／分钟)、成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或r波落在t波上常预示可能发生室速或室颤。各种房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；严重者可出现完全性房室传导阻滞，最严重者因室颤或心室停顿而引起心脏骤停，以室颤为常见，是急性期引起死亡的主要原因之一。(5)低血压和休克疼痛期中常有血压降低，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解，而收缩压低于80mmhg，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(每小时1．77kpa(18cmho)或肺毛细血管压升至2．0～2．4kpa(15～18mmhg)为止。应用升压药：补足血容量后血压仍不升，而肺楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可用5％葡萄糖液100ml加入多巴胺20～40mg、间羟胺50mg或去甲肾上腺素0．5～1．0mg静脉滴注。血管扩张剂：对于血压能维持而肺毛细血管压增高、脉压很窄或有明显的灌注不足(皮肤湿冷、尿少等)者，可用血管扩张剂。在5％葡萄糖液100ml中加硝普钠5～10mg，或硝酸甘油5～10mg，或酚妥拉明10～20mg，静滴。其他治疗：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心苷如洋地黄等，并注意吸氧、保暖，密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压、心排血量变化。中药可用生脉散、四逆汤或参麦注射液、丹参注射液等静注或静滴。2)消除心律失常：心律失常必须及时消除，以免发展为严重心律失常甚至猝死。一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg稀释后静注，无效则隔5～10分钟重复给药，但1小时总量不宜超过300mg，有效后以1～4mg／min速度静滴维持，一般用2～3日；稳定后可改用美西律，每日3次，每次100～200mg，口服；或普罗帕酮；每日3次，每次100～200mg，口服维持。发生心室颤动时，如有条件，尽快采用异步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电转复为窦性心律或用人工心脏起搏器做超速抑制治疗。3)治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭。对有轻度、中度心衰症状和体征，血压不低者可用血管扩张剂(硝酸甘油静滴，明显高血压者宜用硝普钠)和利尿剂(从小剂量静注呋塞米10～20mg开始)治疗。在有明显心衰时使用洋地黄类，但需减少剂量。洋地黄类药物可能引起心律失常；由于早期出现的心衰主要是因心肌充血、水肿所致顺应性下降，左心室舒张末期容量并不增加，而洋地黄类药可增强心肌收缩力使心肌耗氧量增加，因此在梗死发生24～48小时内宜尽量避免使用洋地黄类药物。4)其他：并发栓塞时，可用溶栓或抗凝治疗；心脏破裂可考虑手术治疗，但很少抢救成功。心室壁瘤如影响心功能或引起反复的室性心动过速，宜手术切除。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。11.正确答案:心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。【病因病机】1．病因(1)体虚劳倦：禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。(2)七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。(3)感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。(4)药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。2．病机心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。【诊断要点】1．自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2．伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。3．可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4．常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。【类证鉴别】1．惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2．心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。奔豚与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。3．心悸与卑惵《证治要诀·怔忡》描述卑惵症状为："痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状"。其病因在于"心血不足"。卑惵之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。卑惵为一种以神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。【辨证论治】1．心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响；食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。病机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。治法：镇惊定志，养心安神。代表方剂：安神定志丸加减。常用药物：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。2．心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。病机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。代表方剂：归脾汤加减。常用药物：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。3．阴虚火旺主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。病机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。代表方剂：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4．心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。病机概要：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。代表方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药物：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。5．水饮凌心证主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。病机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方剂：苓桂术甘汤加减。常用药物：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。6．瘀阻心脉证主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。病机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。代表方剂：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。7．痰火扰心证主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。病机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。治法：清热化痰，宁心安神。代表方剂：黄连温胆汤加减。常用药物：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。【预防与调护】1．心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。2．饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙煿，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。3．生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。轻证患者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。4．心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备并做好急救治疗。12.正确答案:主诉：心慌、心烦、烘热多汗2月余。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：本患者年近半百，时近绝经前期，月经紊乱，量少，心慌，烦躁，烘热汗出等，可诊断为绝经前后诸证。绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故嗜睡；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰膝酸疼；阴虚生内热，故见口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：绝经前后诸证与癥瘕的鉴别：二者都可以见到经量多少不定或经断复来。区别在于，癥瘕的好发之期是经断前后的年龄，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加观察，并结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。诊断：中医疾病诊断：绝经前后诸证中医证候诊断：肾阴虚证中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳方剂：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲药物组成、剂量及煎服法：13.正确答案:主诉：左前臂下端肿痛、畸形、功能受限1小时。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。根据受伤姿势与骨折移位的不同，可分为伸直型和屈曲型两种。该患者跌倒时腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。舌质淡红，苔薄白，脉细涩等均为气血瘀滞之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：桡骨下端骨折与腕部软组织扭伤的鉴别：二者都可以见到腕部疼痛、肿胀、功能障碍。区别在于，腕部软组织损伤为腕背部腱鞘囊肿、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕尺侧副韧带劳损、屈指肌腱炎等，多见于手工劳动者和家庭妇女。长时间的手工劳动造成肌腱之间、肌腱与腱鞘之间相互摩擦和韧带牵拉过度，产生无菌性炎症。腕部软组织损伤，放射检查不会见到骨折、脱位的骨损伤。诊断：中医疾病诊断：左桡骨下端骨折中医证候诊断：气血瘀滞证中医治法：活血化瘀，行气止痛方剂：桃红四物汤加减药物组成、剂量及煎服法：14.正确答案:风湿热在我国各地都有，多发生于寒冷和潮湿的地区，初次发作多在5～15岁。【病因及发病机制】风湿热的病因和发病机制尚未完全明了。一般认为本病虽然与溶血性链球菌感染有密切关系，但本病并非溶血性链球菌直接侵袭的结果。目前多认为是一种与a族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病。【临床表现】1．全身症状发病前1～3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史。以关节炎为主者起病较急，以心脏炎为初发表现者起病隐袭。绝大部分患者有不规则的轻、中度发热，亦有呈弛张型高热者。患者可有大量出汗、全身疲乏、面色苍白、精神萎靡、食欲不振等。此外，尚可有鼻出血、腹痛和心前区疼痛。不典型者无明显咽峡炎史，全身症状轻微。2．主要表现(1)心脏炎为风湿热最重要的临床表现，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎，尤以前两者最为重要。三者同时出现则称为全心炎。1)心肌炎：病理上可分为局限性和弥漫性。局限性心肌炎病变较轻，临床上可无明显症状。弥漫性心肌炎常影响心肌营养和功能，有时尚可累及传导系统，可有心前区不适、疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的症状。常见体征：①窦性心动过速：为心肌炎的早期体征，心率常在100～140次／分之间，与体温升高不成比例，退热后或睡眠时心率仍快。心尖搏动弥散微弱，心浊音界扩大。阿司匹林可使体温下降，但心率未必恢复正常。②心脏增大：心浊音界常呈双侧性增大，心尖搏动弥散、微弱。③心音改变：第一心音常减弱，如合并心衰者可听到舒张期奔马律。④杂音：心尖区或主动脉瓣区常听到ⅱ级以上的收缩期吹风样杂音。心脏扩大形成相对性二尖瓣关闭不全，有时心尖区出现短促、轻微舒张中期杂音，主动脉瓣区的舒张早期杂音呈高调、叹气样、递减型。杂音可在风湿活动控制后减轻或消失。⑤心律失常：可有早搏、阵发性心动过速、不同程度的房室传导阻滞及阵发性房颤等。⑥心力衰竭：充血性心衰为严重心肌炎所致，常见于儿童，病情往往凶险，患者有呼吸困难、咳嗽、面色苍白、肝大、水肿甚至肺水肿等表现。2)心内膜炎：常较心肌炎晚，早期诊断比较困难。由于左心室及其瓣膜所受压力较大，容易发生损害，故常侵及二尖瓣，其次为主动脉瓣。二尖瓣受侵时，心尖区可有ⅱ级以上收缩期粗糙的、吹风样杂音，此杂音音调高，时限长，向左腋下传导，不随体位及呼吸改变，可伴第一心音减弱，可能是急性风湿性二尖瓣反流所致。二尖瓣区还可听到短促、低调、柔和的隆隆样舒张中期杂音，此杂音可在心内膜炎停止后消失。主动脉瓣受侵时，胸骨左缘第三肋间可听到高调、短促的舒张早期杂音，呈叹气样、递减型，深吸气前倾坐位更易听到，风湿热发作过后此杂音常不消失。3)心包炎：常见于重症病人，常与心肌炎、心内膜炎同时存在。患者自觉心前区疼痛，查体见心尖搏动微弱或消失，心浊界扩大，心音遥远，心前区常有心包摩擦音，可持续数小时或数天，有的2～3周消失。此外，尚有1／3心脏炎病人临床上既不伴有发热、关节炎等典型表现，心脏炎本身也不引起自觉症状，但却发展成为慢性心瓣膜病，此即所谓隐匿型风湿性心脏炎，在成人中较多见。(2)多发性关节炎典型患者少见，其特点：①多发性：以膝、踝、肩、腕、髋、肘等大关节为主，典型表现为红、肿、热、痛等炎症表现和运动功能障碍；②对称性：常在双侧对应的关节上同时发病；③游走性：即病变关节不固定，常从一个关节转移到另一个关节上；④炎症消退后，关节功能完全恢复而不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。(3)皮肤病变1)环形红斑：①为环状或半环状，边缘略隆起，淡红色，中心肤色正常；②红斑时隐时现，变化迅速，多见于躯干及四肢内侧；③常为一过性，不痒不硬，压之退色，消退后不留痕迹，原部位可复发；④消退时间1～2天。2)皮下结节：常见于骨骼突出部位，如鹰嘴、髌骨、枕后、踝等部位。依附在肌腱或骨膜上，隆起于皮肤，结节坚硬无痛，与皮肤无粘连，大小不等，直径2～10mm，圆形或椭圆形，数目自数个至数十个，如数目多时可对称分布。消退慢，时间短则数日长可数周，亦可反复出现，多见于严重心脏炎时。(4)舞蹈症病变在基底节，多见于5～12岁的女孩，起病缓慢。(5)其他表现风湿炎症偶可累及胸膜、肺、腹膜、肾、虹膜、睫状体及大、中型动咏，导致相应的临床表现。以上表现并非每一个病人都有，往往以一种或两种表现为主。一般来说，儿童以心脏炎和舞蹈症为多见，成人以关节炎较多。初发的自然病程为6～12周。曾患风湿热者，再患急性链球菌咽炎时，易致风湿活动复发，症状往往不典型。【实验室及其他检查】1．血常规检查常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量降低。白细胞计数轻、中度增高，中性粒细胞增多。2．红细胞沉降率(血沉)因纤维蛋白原、α和γ球蛋白增高，轻度贫血，血沉可加快。风湿热伴严重心衰时，由于肝淤血而制造纤维蛋白原的能力减退，血沉亦可不增快。3．c反应蛋白患者血清中含有能沉淀肺炎球菌细胞荚膜丙种多糖体的α球蛋白，使实验呈阳性。其意义同血沉，但不受心衰影响。4．黏蛋白为胶原基质内的化学成分，风湿活动时，胶原纤维破坏使血清中黏蛋白增高。正常值为20～40mg／l。5．血清蛋白电泳白蛋白减少，α和γ球蛋白可升高。6．咽拭子培养约1／4的患者可有a族乙型溶血性链球菌培养阳性。7．血清溶血性链球菌抗体测定这类抗体增加只能说明近期有溶血性链球菌感染。常用的有：①抗链球菌溶血素"o"(aso)(简称抗"o")，超过500iu为增高；②抗链激酶(ask)超过80iu为增高；③抗透明质酸酶，正常值≤128ku／l。8．快速链球菌抗原试验通常有很高的特异性，但敏感性低，故阴性结果不能除外a族乙型溶血性链球菌在咽部的存在。9．免疫指标循环免疫复合物检测阳性，总补体和补体c降低，免疫球蛋白igg、iga、igm急性期增高，b淋巴细胞增多，t淋巴细胞减少。10．抗心肌抗体80％呈阳性，持续时间可长达5年。11．心电图检查在风湿性心脏炎时，以p-r间期延长常见；还可有s-t段下移，t波低平、双相或倒置，q-t间期延长以及心律失常如过早搏动、阵发性心动过速。12．x线检查心脏可呈弥漫性增大。【诊断与鉴别诊断】1．诊断无特异的诊断方法。目前主要依据1992年修订的jones诊断标准。注：*如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现。**如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。如有a族乙型溶血性链球菌感染的依据，同时有两个主要表现或一个主要表现及两个次要表现，则表示急性风湿热的高度可能性。上述主要、次要表现出现越多，风湿热的可能性越大。2．鉴别诊断(1)类风湿性关节炎通常起病缓慢，多不侵犯心脏。特点：①发病前无溶血性链球菌感染史。②关节炎呈对称性，最常侵及四肢小关节，特别是掌指关节及近端指间关节。关节肿胀伴疼痛，近端指间关节呈梭形肿胀，有晨僵、类风湿结节。后期常伴有关节畸形，x线显示关节面破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。③多不侵犯心脏。④血清类风湿因子阳性。⑤aso多不增高。(2)结核感染过敏性关节炎①体内有其他结核病灶；②结核菌素试验强阳性；③aso不增高；④无心脏受累表现；⑤抗结核治疗有效；⑥水杨酸类药物治疗无效。(3)亚急性感染性心内膜炎本病多见于原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术后的成人。患者有发热、进行性贫血、杂音程度及杂音性质改变、脾大、皮肤黏膜瘀点、杵状指及动脉栓塞现象。超声心动图可发现瓣膜上的赘生物，血培养阳性。抗生素治疗有效。(4)病毒性心肌炎发病前1～3周常有上呼吸道或肠道病毒感染史，无链球菌感染的证据。关节痛不明显，往往突然感到全身软弱、乏力、头晕和心前区不适以及原因不明的心功能不全。aso正常。(5)系统性红斑狼疮有发热、皮疹、关节痛、心脏炎等表现，类似风湿热。但本病多见于青年女性，颜面蝶形红斑，血白细胞计数和血小板计数减少，有肝、肾等多脏器损害，抗核抗体阳性，血液和(或)骨髓涂片内可找到狼疮细胞，血清补体c，降低。糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效。【治疗】1．一般治疗急性期应卧床休息。无明显心脏受损表现者，血沉正常后即可起床活动；有心脏炎者，炎症消失和辅助检查结果恢复正常时，提示风湿活动已被控制，但应继续卧床休息3～4周，逐步增加活动。适当加强营养，注意补充维生素b族、c等，发热期补充水分。加强护理，如保暖避寒、防湿等。2．消除链球菌感染风湿热确诊后常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染。首选青霉素，每日2次，每次80万u肌注，一般10～14日为一疗程。对青霉素过敏者可选用红霉素，每日4次，每次0．25～0．5g，口服，共10日。亦可选用林可霉素、螺旋霉素、利君沙等。清热解毒中草药如穿心莲、黄芩等亦可应用。3．抗风湿治疗(1)水杨酸制剂有退热、镇痛、消炎作用，但不能防止心瓣膜病的形成。单纯关节炎或皮肤损害者可首选。阿司匹林成人每日4～6g，分3～4次饭后口服。水杨酸钠成人每日6～8g，分3～4次饭后口服。在症状控制或2周后剂量减半，再用6～8周。如无毒性反应，待临床无风湿活动症状至少2～3周后停药。药物副反应有恶心、呕吐、食欲不振、上腹痛和胃肠道出血等症状，故应在饭后服用。必要时可加用氢氧化铝等制酸药。但不宜用碳酸氢钠，因该药可减少水杨酸制剂在胃肠内的吸收和增加胃肠排泄。消化性溃疡及哮喘者慎用。如患者不能耐受水杨酸制剂，可用：布洛芬；萘普生；贝诺酯；甲氯芬那酸(氯灭酸、抗风湿灵)；吲哚美辛(消炎痛)，对单纯性关节炎有效，副作用较多，有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、精神失常等。(2)糖皮质激素能改变机体反应，抑制炎症渗出和成纤维细胞增生，减轻病理改变。对控制风湿活动尤其是对心脏炎的疗效较水杨酸制剂为佳。但副作用较多，有水肿、高血压、糖尿病、低血钾、消化性溃疡、头痛、失眠、激动等。有溃疡病、糖尿病或高血压病者应慎用。在用药过程中应适当补充盐类。①泼尼松：成人每次10～20mg，每日3次，待症状和体征基本消失后，每隔5～7天递减5～10mg，维持量为每日5～10mg，总疗程2～3个月。②地塞米松：成人每日4．5～6mg，儿童维持量为每日0．75～1．5mg。③严重心脏炎病人可静滴氢化可的松每日200～300mg或地塞米松每日5～10mg，待症状控制后改口服。15.正确答案:主诉：四肢痿软无力1年，加重2周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者四肢痿软无力1年，诊断为痿证。脾失健运，生化乏源，气血亏虚，而致筋脉失养，故见肢体痿软无力、少气懒言；脾虚不运，而见纳差、便溏；气血不足，不能上荣于面，而见面色萎黄少华；舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为气血不足之象。综上，辨证为脾胃虚弱证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痿证与痹证的鉴别：痹证后期，由于肢体关节疼痛，肢体长期废用，亦有肢体瘦削痿软，但痹证多见关节疼痛，痿证则无明显疼痛。诊断：中医疾病诊断：痿证中医证候诊断：脾胃虚弱证中医治法：补中益气，健脾升清方剂：参苓白术散合补中益气汤药物组成、剂量及煎服法：16.正确答案:辨病辨证依据：患者以喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等为主要表现，可诊为哮证，属热哮证。外感风寒，内蕴不解，郁而化热，邪热壅肺，炼液成痰，痰热互结，肺失清肃，肺气上逆，故见喘息，喉中痰鸣，咳嗽；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰色黄，黏稠难咯；痰火郁蒸则胸闷，面赤，汗出，口渴喜饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均是痰热内蕴之征。西医诊断依据：①有反复发作喘息、喉中痰鸣病史；②有发作性喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等症状；③体查：端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音；④胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。入院诊断：中医诊断：哮病(热哮证)。西医诊断：支气管哮喘。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。炙麻黄10G黄芩10G桑白皮15G杏仁10G法夏1OG款冬花10G苏子10G白果10G葶苈子15G地龙10G甘草6G水煎，每日1剂，分2次服。17.正确答案:主诉：发作性四肢抽搐10余年，再发1个月。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发作性四肢抽搐10余年，发作时尚有昏不识人、牙关紧闭等症状，符合痫病诊断。患者先天不足，兼挟肝火偏亢，痰浊蕴结，痰火相伍，阻扰脑神而发痫病。火热伤津，而见口干、便秘溲黄；肝胆火盛，而见口苦；扰动心神，而见夜眠不安；舌红苔黄腻，脉弦滑均为肝火痰热之象。综上，辨证为肝火痰热证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痫病与厥证的鉴别：二者均可见到突然仆倒、昏不识人的