拔牙创出血及血凝块形成拔牙后-山东大学

愈合过程(四个阶段)一、拔牙创出血及血凝块形成二、血块机化、肉芽组织形成三、上皮覆盖拔牙创四、骨组织的修复第三节拔牙创的愈合第四节牙拔除术的并发症一、牙拔除术中的并发症（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦交通（四）下颌骨骨折（五）颞下颌关节脱位（六）邻牙或对颌牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血（十）拔错牙二、牙拔除术术后的并发症（一）拔牙术后出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙后疼痛（四）肿胀反应（五）拔牙术后开口困难（六）干槽症（七）皮下气肿口腔颌面外科王振岸第三节拔牙创的愈合一、拔牙创出血及血凝块形成拔牙后，约15分钟即可形成血凝块将创口封闭。血凝块有保护创口、防止感染、促进创口愈合的功能。脱落/质量不佳→拔牙创感染/疼痛二、血块机化、肉芽组织形成拔牙后数小时，牙龈组织收缩、拔牙创变小24h成纤维细胞长入及形成血管芽1w后有肉芽组织形成最终约20d完成。第三节拔牙创的愈合三、上皮覆盖拔牙创拔牙后3～4天，牙龈上皮开始自周围向血凝块表面生长，但其完全覆盖拔牙创的时间，差异颇大。最早第8天见上皮愈合完成，最迟28天仍有未完全愈合者。

3-4d开始~8-28d完成，变异较大。4w内上皮愈合完成第三节拔牙创的愈合四、骨组织的修复

新骨最早5～8天出现。4周末时，充满拔牙创。3个月后才能完全形成。3～6个月后局部牙槽骨的重建过程完成。X线片上出现正常的骨结构。

6d开始形成新骨

4w后新骨充满拔牙创

3m后定型第三节拔牙创的愈合临床上

1w牙槽窝内形成肉芽组织

1-2m牙槽窝平复,有新骨形成

3-6m重建过程完成,正常骨结构第三节拔牙创的愈合一、拔牙创出血及血块形成二、血块机化、肉芽组织形成三、上皮覆盖拔牙创四、骨组织的修复第三节拔牙创的愈合作为一种手术，牙拔除术可能在术中和术后发生并发症。解决并发症的最好途径是预防其发生。要求术前仔细、全面的检查，了解所拔牙及周围组织情况清醒判断可能出现的问题，制定详细的手术方案。术中坚持外科原则，以敏锐的观察和感觉及时发现并尽量减少可能出现的并发症。如已发生并发症，应及时完善处理，将病情尽量控制在易于处理的范围内。第四节牙拔除术的并发症口腔颌面外科王振岸为减少并发症产生，术者应对自己的能力有清醒的判断，绝不应做力所不及的手术。手术计划应充分考虑全身状况对手术的影响。必要的辅助检查。术前赋予患者和家属充分的知情权详尽解释手术过程、可能发生的问题。术中出现的变化及时通报。对已发生的并发症应本着积极诚恳的态度告之患者。最终取得家属和患者的理解和配合。第四节牙拔除术的并发症口腔颌面外科王振岸医师应清楚，即使进行了充分的准备、负责细心的手术并发症仍可能发生。在做好预防的基础上，应对各种并发症的诊断和处理全面掌握。第四节牙拔除术的并发症口腔颌面外科王振岸第四节牙拔除术的并发症一、牙拔除术中的并发症（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦交通（四）下颌骨骨折（五）颞下颌关节脱位（六）邻牙或对颌牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血（十）拔错牙二、牙拔除术术后的并发症（一）拔牙术后出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙后疼痛（四）肿胀反应（五）拔牙术后开口困难（六）干槽症（七）皮下气肿口腔颌面外科王振岸一、牙拔除术中的并发症（一）软组织损伤牙龈撕裂最常见,其次为唇颊舌口底原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住；牙挺无保护（1）口腔黏膜损伤多由未控制力所致。（2）牙龈撕裂伤常由分离牙龈不彻底、牙钳夹持在牙龈上、牙挺滑脱刺伤引起。后果:术后出血。处理:及时发现,再分离。将撕裂的牙龈复位缝合。口腔颌面外科王振岸（一）软组织损伤（3）下唇损伤（4）粘骨膜瓣撕裂伤常为切口过小所致。处理：复位缝合。（5）软组织刺伤（6）用钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入口腔颌面外科王振岸（二）骨组织损伤原因：骨板薄，病理性，操作不当

牙槽骨颊侧骨板较薄，可随牙一并拔除。常见上、下颌尖牙或上颌第一、第三磨牙拔除时。老年人极易发生。处理：积极预防，复位、摘除。如骨板折断后一半以上已无骨膜附着--最好去除如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合--使其愈合（三）口腔上颌窦交通原因：解剖原因：窦过大；位置低；牙根位于上颌窦内；操作不当：用力过大或牙挺放于断根面上拔除上颌磨牙时偶发上颌窦穿孔。后果：断根误入上颌窦，口腔上颌窦交通可使上颌窦感染，形成口腔上颌窦瘘。（三）口腔上颌窦交通口腔与上颌窦相通的临床表现从口腔创面探入深且为空腔捏紧鼻鼓气口腔内有气流感饮水时鼻腔内有水溢出

X线片（三）口腔上颌窦交通处理预防为主。上颌磨牙拔除困难时,用翻瓣去骨及分根法拔除.已有交通时。≤2mm，拔牙术后常规，忌口鼻腔压力不平衡。2~6mm时，应"8"字形缝合。≥6mm时，须行口腔上颌窦瘘修补术。保护好血凝块二周内不能鼓气（四）下颌骨骨折原因：用力不当劈牙方向或位置错误；病理性；牙位置过深下颌骨骨折

极为罕见。多发于下颌第三磨牙拔除时，常由挺牙时用力粗暴引起，低位下颌第三磨牙，此区域骨质薄弱。其他骨质改变。处理同下颌骨骨折。（五）颞下颌关节脱位原因：有习惯性脱位史、用力不当习惯性颞下颌关节脱位常见。防治：左手支持，正确操作；复位。（六）邻牙或对颌牙损伤原因：

邻牙损伤常由置钳不当、牙挺支点不当和对邻牙缺少保护引起。邻牙大面积龋坏,修复体---术前解释

对颌牙损伤系牵引脱位力不当、缺少保护所致。处理：牙冠根牙折，按折断情况进行修复；牙松动松---牙固定牙脱位---再植。（七）神经损伤

拔牙时损伤的神经：下牙槽神经、舌神经、颊神经、颏神经、鼻腭神经。鼻腭神经、颊神经、颏神经损伤是在翻瓣手术时被切断。舌神经损伤是在下颌阻生第三磨牙拔除时，舌侧骨板断裂，远中切口偏舌侧。国内少见，国外较常见去除舌侧骨板时造成下牙槽神经损伤以下颌8常见：牙根推入下牙槽N管内或机械损伤；下唇麻木。摄X线片。下颌阻生第三磨牙根尖距下颌管很近，对低位阻生牙，术前观察X线片，了解牙根与下颌神经管的关系，一旦牙根进入下颌管，应及时翻瓣扩大牙槽窝取出。处理：给予预防水肿、扩血管及神经营养药。

（l）地塞米松，5－10mg，每日1次，口服1周。

（2）地巴唑，10~20mg，每日3次，口服2周。

（3）维生素B类，每日3次，口服1个月。（八）断根或牙移位1.断根：拔牙术中的常见并发症。断根可进入上颌窦和下颌神经管。2.阻生上颌第三磨牙可进入颞上颌间隙，取出不易。6周后,牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术（八）断根或牙移位3.阻生下颌第三磨牙可进入下颌骨舌侧骨膜下、舌侧间隙或颌下间隙。⑴在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出⑵在骨膜下，手指固定，止血钳钳取⑶进入间隙内，6周后再取4.上颌阻生前牙拔除时可进入鼻腔。（九）术中出血预防1.病史了解①出血史②家族史③了解病员药物使用情况"5A药物"④了解可能引起出血的一些全身疾病2.实验室检查3.把握拔牙适应征（九）术中出血5A阿司匹林(Aspirin)：影响血小板,使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低.抗凝剂(Anticoagulants)：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患.广谱抗生素(Antibiotic)：可抑制肠道菌丛,使维生素K生成减少,进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少.酒精(Alcohol)：长期大量饮酒容易产生肝硬化,从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少.抗癌药(Anticancel)：抑制骨髓,使血小板生成减少.（九）术中出血处理（l）全身因素引起者较少见，主要为出血性疾病。一旦发生，相关科室医生协同处理。

（2）局部因素引起的出血较多见：创伤过大、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内炎性肉芽组织未彻底刮净所致。对症处理为主，压迫结扎（十）拔错牙第四节牙拔除术的并发症一、牙拔除术中的并发症（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦交通（四）下颌骨骨折（五）颞下颌关节脱位（六）邻牙或对颌牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血（十）拔错牙二、牙拔除术术后的并发症（一）拔牙术后出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙后疼痛（四）肿胀反应（五）拔牙术后开口困难（六）干槽症（七）皮下气肿口腔颌面外科王振岸二、牙拔除术术后并发症（一）拔牙术后出血牙拔除后半小时，如仍有明显出血时，称拔牙后出血。

（一）拔牙术后出血

原因：局部性；全身性

全身性血液系统疾病，术前严格检查

局部性：最常见残留肉芽或异物软组织损伤血块保护不当，牙槽骨内小A出血感染，血块分解后产生的出血，多发生在拔牙48小时以后，称为继发性出血偶见血管瘤

清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血；碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药处理（二）拔牙术后感染

手术创伤过大、消毒不严、急性炎症期拔牙等原因造成。临床上以预防为主。处理：可参照口腔颌面间隙感染。1.彻底清创,去除异物,冲洗创口2.减少损伤,采取预防感染的措施3.拔除下颌阻生智齿后，可伴发咽峡前间隙感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛。穿刺有脓后，即应从口内切开引流，切开时应注意避免舌神经的损伤。原因：⒈拔牙时对硬组织的损伤⒉拔牙时对软组织的创伤处理：一般牙拔除术后，常无疼痛或仅有轻度疼痛，通常不使用止痛剂。创伤较大的拔牙术后，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除,术后应给予镇痛剂。术后反应性疼痛主要与干槽症鉴别。（三）拔牙后反应性疼痛临床特点：开始-12～24h；消退3～5d，组织松软有弹性，皮肤可捏起——与炎症鉴别产生机理：与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。影响因素：⒈个人体质差异(明显有关)；⒉瓣切口过低以及翻瓣时的创伤；⒊缝合过严。预防：⒈缝合不过密⒉冷敷⒊加压包扎处理：抗生素预防感染，激素，早期冷敷，3日后热敷，理疗（四）拔牙术后肿胀反应（五）拔牙术后开口困难术后单纯反应性开口困难拔下颌阻生牙时，颞肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹→反射性肌痉挛。注意与术后感染、手术致颞颌关节病发作鉴别。用去骨法拔牙时，切口及翻瓣大小适度，减轻磨牙后区创伤。热含漱或理疗。（六）干槽症

干槽症（drysocket）纤维溶解性牙槽炎.发生率：国外10～30%，国内14.1%好发牙位：下颌智齿→下颌第一磨牙→下颌第二磨牙干槽症1.组织病理学表现：局限性骨髓炎。2.病因：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解、其它。①创伤学说:创伤和感染为主要病因；②纤维蛋白溶解学说:创伤或感染可引起纤维蛋白溶解，从而血凝块被破坏，激肽形成，产生剧烈疼痛。

干槽症3.临床表现：分为腐败型与非腐败型两类，前者更严重而多见

（1）2~3d后剧痛，可向耳颞部,下颌下区周围放射；（2）一般镇痛药无效；（3）拔牙窝内空虚，有腐败变性的血凝块，有腥臭味。骨壁触痛明显。偶发张口受限、低热、全身不适

4.治疗原则：目的—迅速止痛关键—彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨的刺激,促进肉芽组织生长。

5.方法步骤:⑴麻醉⑵擦拭⑶冲洗⑷填碘条⑸固定6.预防：减少损伤，缩小创面。干槽症（七）皮下气肿原因：1.反复牵拉已翻开组织瓣，气体进入组织；2.高速涡轮机喷射的气体进入组织；3.患者反复漱口、咳嗽或吹奏乐器，口腔内正负气压变化，气体进入伤口，气肿产生。表现：局部肿胀，无压痛，可有捻发音。颊部、下颌下及颏部较多。预防：避免过大翻瓣。使用涡轮机时，应使组织瓣敞开。术后患者避免做鼓气等造成口腔压力加大的动作。1．拔牙后出血的原因分析。2．试述干槽症的临床表现？思考题Thankyou!山东大学口腔医学院王振岸

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化，造成血管壁增厚，官腔狭窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称“冠心病”。

一、发生因素:

1.血脂异常:

总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血压:患此病的机率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血压。3.吸烟4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活动，家族史，A型性格等。二、临床表现:

1.心绞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心脏病

三、治疗方法:

1.药物治疗:

扩冠，抗凝，控制血压，血糖，强心利尿

2.再灌注治疗:

溶栓治疗，介入疗法，冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术:

是让心脏搏出的血升主动脉经过所架的血管桥，流向冠状动脉狭窄病变的远端，从而恢复缺血心肌的正常供血，这种心肌血运的重建术，叫做冠状动脉搭桥术。冠状动脉搭桥术是取患者其他部位的动脉或静脉做桥血管，时血液绕过狭窄部位到达远端继续为心脏供血。一、日常生活:患者出院后生活应规律，保证充足的睡眠。修养环境应舒适安静，室内保持适宜的温湿度及空气新鲜，并根据气候及时增减衣服。保持心情愉快，避免引起心绞痛的诱发因素，如过度疲劳，心情激动，饮食过饱，受凉等。特别需要保持大便通畅，每天保证一到二次大便，必要时可使用开塞露或口服缓泻剂，避免用力排便。

二、饮食在手术的恢复期，通常需要增加热卡，蛋白质及维生素的摄入。冠脉搭桥术只是治疗冠状动脉堵塞造成的心肌缺血，而不是针对冠心病病因的治疗，因此在饮食方面，主要控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉术后在堵塞的重要措施之一。日常生活中要注意饮食搭配，肥胖的病人要控制总热量的摄入，高血脂病人应以低脂饮食为主，少吃含胆固醇高的动物脂肪，忌吃油炸食品，鱼籽，蛋黄，动物内脏，肥肉，控制含糖分高级咸的食物。进食控制在八分饱。多吃富含钾元素食物，

如海带，香菇，蘑菇，马铃薯，山药，木耳，荞麦，及香蕉，橙子等。

多吃能降血脂的食物，

如牛奶，胡萝卜，菜花，鱼类，番茄，苹果，柑橘等。如合并高血压及心衰应低盐饮食，忌烟酒。

三、锻炼

出院后应注意休息，逐渐增加活动量，最初可在床边及室内行走，走动是要