5.2第五章身体评估第5节胸部评估

第五节胸部评估安徽省阜阳卫生学校桑艳军

肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义

胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、啰音的评估及临床意义、心瓣膜听诊位置

掌握熟悉学会教学目标动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系学习内容一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓和乳房三、肺和胸膜四、心脏一、胸部的体表标志和人工划线胸骨角

又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志。胸部体表标志和人工划线（侧面观）

胸部体表标志和人工划线（后面观）

肩胛下角

肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨的重要标志。

二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁

主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。（二）胸廓

正常胸廓异常胸廓（三）乳房评估方法临床意义正常胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径与左右径之比为1:1.5。1．扁平胸前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。2．桶状胸胸廓前后径略等与左右径，见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。3．佝偻病胸如鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。4．胸廓单侧或局部变形三、肺和胸膜（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊（一）视诊1.呼吸运动

吸气性呼吸困难表现为吸气费力，吸气时间延长，严重时出现“三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道部分阻塞时。

呼气性呼吸困难表现为呼气费力，呼气时间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和阻塞性肺气肿。

混合性呼吸困难表现为呼气和吸气均感费力，呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织时。（一）视诊2.呼吸频率和深度

（1）正常人安静状态下呼吸为16～20/min，呼吸和脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约为44/min，随着年龄的增长而逐渐变慢。（2）呼吸频率异常（3）呼吸深度异常

呼吸深快严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而稍快，称为酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸），见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。

呼吸浅快呼吸浅慢（一）视诊3.呼吸节律异常（1）潮式呼吸（cheyne-stokes呼吸)（2）间停呼吸

(biots呼吸)（3）叹气样呼吸

（二）触诊

1.胸廓扩张度

（1）评估方法（2）临床意义

一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。（二）触诊2.触觉语颤

（1）定义（2）评估方法（3）临床意义

语颤增强见于①肺组织实变，如大叶性肺炎实变期等；②肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肿等。

语颤减弱主要见于①肺内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。3.胸膜摩擦感（三）叩诊

正常前胸部叩诊音1.叩诊方法

（1）间接叩诊法（2）直接叩诊法2.正常肺部叩诊音-----

清音

被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第2指节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以中指前端垂直叩击板指第2节指骨的前端，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行上下、左右、内外对比。（三）叩诊3.肺界的叩诊（1）肺上界正常宽度为4～6cm（2）肺下界平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。（3）肺下界的移动范围正常人为6～8cm。（三）叩诊4.胸部异常叩诊音

（1）浊音和实音见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。（2）过清音见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。（3）鼓音见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。（四）听诊听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音（四）听诊1.正常呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音发生机制呼吸时气流经声门、气管、主支气管形成的湍流呼吸时气流进出肺泡引起肺泡壁弹性改变和振动兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的产生机制听诊特点似抬舌后经口腔呼气发“哈--”音，音调高，呼气时相较长似上齿咬下唇吸气时发“呋—”音，音调低，吸气时相较长介于支气管呼吸音和肺泡呼吸音之间听诊区域喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎与1、2胸椎附近除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的大部分肺野胸骨角附近，肩胛间区3、4胸椎水平（四）听诊2.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音

增强双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等；一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。减弱或消失见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、肺气肿等。（四）听诊（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）见于:①肺组织实变，如大叶性肺炎。②肺内大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。③压迫性肺不张。（3）异常支气管肺泡呼吸音常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期等。（四）听诊啰音分类及产生机制

3.啰音系指呼吸音以外的附加音。（1）干啰音

发生机制

特点:①持续时间较长。②呼气和吸气均能听到,以呼气时更明显。③强度、性质和部位易改变。（四）听诊分类

高调干啰音（哨笛音）低调干啰音（鼾音）临床意义①局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。②双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支气管炎则为散在干啰音。（四）听诊啰音分类及产生机制（2）湿啰音（又称水泡音）

发生机制湿啰音的特点

①断续而短暂，一次常连续多个出现。②吸气较为明显。③部位较固定，性质不易变化。④大、中、小水泡音可同时存在。⑤咳嗽后可减轻或消失。（四）听诊分类粗湿啰音（大水泡音）中湿啰音（中水泡音）细湿啰音（小水泡音）捻发音临床意义①肺部局限性湿啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。②两肺底部湿啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。③两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿。（四）听诊4.语音共振:听诊时出现意义同震颤。

5.胸膜摩擦音（1）产生正常胸膜表面光滑,胸膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其表面粗糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。（2）特征一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。（3）临床意义常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。呼吸系统常见疾病主要体征比较疾病

视诊

触诊

叩诊

听诊胸廓外形呼吸运动气管位置语颤叩诊音呼吸音啰音肺实变肺不张肺气肿胸腔积液气胸对称患侧凹陷桶状胸患侧饱满患侧饱满患侧减弱患侧减弱两侧减弱患侧减弱/消失患侧减弱/消失居中移向患侧居中推向健侧推向健侧患侧增强减弱/消失两侧减弱减弱/消失减弱/消失浊音/实音浊音/实音过清音浊音/实音鼓音异常支气管呼吸音减弱/消失减弱减弱/消失减弱/消失湿啰音无无

无

无四、心脏

（一）视诊（二）触诊

（三）叩诊（四）听诊（一）视诊1.心前区外形

2.心尖搏动

（1）正常心尖搏动

位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围的直径约2.0～2.5cm。（2）位置改变

左心室肥大时，向左下移位右心室肥大时，向左移位全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大（一）视诊（3）强度改变

增强见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进等。

减弱或消失见于心肌炎、心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。（二）触诊内容（1）心尖搏动进一步确定心尖搏动的位置、强弱和范围。

抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。（2）震颤器质性心脏病的特征性体征，常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。（3）心包摩擦感见于心包炎（三）叩诊正常心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9注：左锁骨中线距前正中线8～10cm。1.目的：确定心界2.方法及顺序：间接叩诊法3.心脏相对浊音界和绝对浊音界：相对浊音界：反映心脏的实际大小和形状。4.心脏左右界的组成:见右图5.正常心浊音界见上表（三）叩诊烧瓶形心浊音界（虚线为卧位时心浊音界）

梨形心浊音界

靴形心浊音界

6.心脏浊音界改变及临床意义

（1）左心室增大

向左下扩大，心腰部可成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全。

（2）左心房增大伴肺动脉扩张胸骨左缘第2、3肋间扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

（3）心包积液

心界向两侧扩大，心浊音界随体位变化而改变。坐位时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界明显增宽。（四）听诊1.4个心脏瓣膜共5个听诊区

（1）二尖瓣区位于心尖搏动的最强点，又称心尖区。（2）主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。（3）主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3、4肋间。（4）肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。（5）三尖瓣区位于胸骨下端左缘或右缘。听诊顺序沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。（四）听诊

2.听诊内容

（1）心率正常成人安静时多为60～100/min心率异常

心动过速：成人心率超过100/min

心动过缓：心率低于60/min（2）心律正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。（四）听诊常见的心律失常：期前收缩

听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病及药物中毒等。心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。（四）听诊（3）心音

第一心音(S1)

第二心音(S2)

第三心音(S3)

第四心音(S4)

第一心音

第二心音

产生机制音调

较低较高音响

较强较弱持续时间

较长（约0.1秒）较短（约0.08秒）最响部位

心尖部心底部其他

和心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现意义

标志心室收缩期开始标志心室舒张期开始主要有心室舒张，半月瓣骤然关闭引起的振动产生主要由心室收缩，房室瓣骤然关闭引起的振动产生

第一心音和第二心音的比较

（四）听诊（四）听诊（4）额外心音

舒张早期奔马律

出现于第二心音之后，与原有两个心音组成三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过100/min。临床意义

提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、重症心肌炎和急性心肌梗塞等。（四）听诊（5）杂音最响部位

时期分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音。性质隆隆样、吹风样、叹气样、机器样、乐音样等强度

levine6级分法传导与呼吸、体位和运动的关系杂音强度分级级别听诊特点震颤1级很弱，在安静环境中仔细听诊才能听到无2级较易听到的弱杂音无3级较响亮的杂音无4级杂音响亮有5级杂音很响，但听诊器体件离开胸壁听不到明显6级极响的杂音，听诊器体件离开胸壁一定距离仍能听到明显（四）听诊（6）心包摩擦音产生机制

听诊特点为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左缘3、4肋间处最响，坐位前倾及呼气末更明显，屏气时仍存在。

临床意义常见于心包炎、尿毒症等。心脏功能分级心脏功能分级

Ⅰ级（代偿期）体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼吸困难、心悸。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。Ⅲ级体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述症状。Ⅳ级体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰症状。

循环系统常见疾病症状及体征表疾病视诊触诊叩诊听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容心尖部舒张期震颤心界呈梨形S1增强，心尖部隆隆样舒张期杂音，可伴开瓣音。二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位

同左，可呈抬举性心界向左下移位心尖部收缩期吹风样杂音主动脉瓣关闭不全心尖搏动向左下移位同左，可呈抬举性，有水冲脉、毛细血管搏动心界呈靴形主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音疾病视诊触诊叩诊听诊主动瓣狭窄心尖搏动增强，向左下移位抬举性心尖搏动，胸骨右缘第2肋间收缩期震颤心浊音界向左下扩大胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音心包积液心前区饱满，心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失，可有奇脉心浊音界向两侧扩大，且随体位而改变心率增快，心音遥远课堂互动——病案分析

患者，男，45岁，因心悸、气紧20年，突然咳粉红色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰约100ml，呼吸困难明显。查体：口唇发绀，双肺湿啰音，心率110次/分，心尖部可触及舒张器震颤，心浊音界叩诊呈梨形，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。

1.属于异常体征的有哪些？

2.考虑是何种疾病？一、脉搏二、血压三、血管检查

五、周围血管评估一、脉搏（一）评估方法触诊（二）评估内容脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁弹性等。（三）正常人安静时脉率为60～100/min,节律规则,强度相等。一、脉搏（四）常见异常脉搏1.水冲脉

特点脉搏急促有力,骤起骤落临床意义系由脉压增大所致,见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。2.交替脉指脉搏节律规则而强弱交替。与心肌收缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体征之一。3.奇脉又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液、缩窄性心包炎等。4.不整脉（1）窦性不整脉（2）期前收缩一、脉搏二、血压（BP）（一）血压标准

我国成人目前采用的血压分类和标准

类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80

正常高值120～13980～89

高血压

1级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140＜90二、血压（BP）（二）血压改变的临床意义

1.高血压（即成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）

临床意义见于原发性高血压和继发性高血压（如肾实质病变、肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤）。

2.低血压（即血压﹤90/60mmHg）临床意义见于休克、心力衰竭、急性心肌梗塞、急性心包填塞等，也可见于少数正常人。二、血压（BP）3.脉压改变

脉压增大（脉压﹥40mmHg）见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进等。

脉压减小（脉压﹤30mmHg）见于心力衰竭、低血压、主动脉瓣狭窄、心包积液等。三、血管检查（一）肝-颈静脉回流征

1.评估方法用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。2.临床意义因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右心不能及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见于右心衰等。

（二）毛细血管搏动征

1.检查方法用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压其口唇黏膜，若见红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。

2.临床意义

阳性见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。1.下列病变中，可引起气管向右侧移位的是A.右侧胸腔积液B.右侧肺不张C.左侧胸膜增厚粘连D.右侧纵隔肿瘤E.右侧肺炎2.前胸壁计数肋骨的重要标志是A.胸骨B.胸骨角C.胸骨柄D.剑突E.胸骨下角3.体格检查前准备，除哪项外都是正确的Ａ.作好解释Ｂ.备齐用物Ｃ.灯光明亮Ｄ.环境安静Ｅ.避风检查4.与肺实变体征不符的是

A.语颤增强

B.气管居中

C.异常支气管呼吸音

D.呼吸运动减弱

E.过清音课堂互动---单项选择题5.闻及舒张期奔马律常提示A.主动脉瓣关闭不全B.心包大量积液C.静脉压升高D.心功能不全E.严重心律失常6.有关心尖搏动的叙述，正确的是A.正常位于左第五肋间锁骨中线外0.5~1.0cmB.正常搏动范围直径可达3~3.5cmC.看不到心尖搏动提示心肌收缩力减弱D.左心室增大时多向左下移位E.右心室增大时多向右移位7.桶状胸常见于

A.佝偻病

B.肺气肿

C.肺结核

D.气胸

E.胸腔积液8.在心尖部闻及舒张期杂音可见于

A.肺动脉瓣狭窄

B.主动脉瓣狭窄

C.二尖瓣狭窄

D.二尖瓣关闭不全

E.室间隔缺损课堂互动---单项选择题9.下列哪项不能作为判定第一心音的依据A.与心尖搏动同时出现B.音调较低C.心尖部最响D.长的间隔后出现E.几乎与桡动脉搏动同时听到课堂互动---单项选择题谢谢胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g