急性缺血性脑卒中规范化诊治

急性缺血性脑卒中的规范化诊治

中南大学湘雅医院神经内科刘运海2014-09-27

迅速评估和诊断一

特异性治疗二三急性缺血性脑卒中的规范化诊治

四一般处理

急性期并发症的处理第一部分迅速评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征影像学检查实验室检查疾病诊断病因分型诊断流程急诊室绿色通道行动时间到院至医生接诊≤10min到院至卒中团队接诊≤15min到院至开始CT检查≤25min到院至CT报告≤45min到医院至用药≤60min到院至入住卒中单元≤3h病史和体征病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估病情严重程度。影像学检查脑病变检查NNCT多模式CT标准MRI多模式MRI（DWI、PWl、GRE）

血管病变检查颈动脉双功超声TCDMRACTADSA实验室检查必做检查NNCT或MRI血糖、肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物血常规凝血机制（PT、INR、APTT）氧饱和度胸片可选检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析腰穿（SAH？感染？）脑电图（癫痫发作？）

疾病诊断急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者）排除非血管性脑部病变脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。病因分型-CISS分型诊断流程是否为脑卒中？排除非血管性疾病。是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。病因分型？参考TOAST及CISS分型，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见在溶栓等治疗前，所有脑卒中患者应进行头颅NNCT、心电图、血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（II级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。脑卒中单元脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。脑卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐，A级证据）或神经内科病房接受治疗。第二部分特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）神经保护的多种药物其他疗法中医中药溶栓治疗溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。静脉溶栓动脉溶栓静脉溶栓的适应证年龄18-80岁发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）脑功能损害的体征持续存在超过lh，且比较严重脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书静脉溶栓禁忌证既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数低于100×10^9／L，血糖<2.7mmol／L。血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。妊娠。不合作。静脉溶栓的监护及处理患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；如出现严重头痛、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后lh1次，直至24h；如收缩压≥180mmHg或舒张压≥1130mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg／kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）。发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。中国国家卒中登记(CNSR)数据库

卒中溶栓现状2007年9月-2008年8月全国132个医院2514(21.5%)3h内到院

1469(12.6%)适宜溶栓14702纳入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治疗181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间Stroke.2011;42:1658-1664病理生理治疗窗代替单纯时间窗PWIMRA溶栓前溶栓后4小时溶栓后溶栓前目标不匹配：患者基线NIHSS13分，发病后180min溶栓，溶栓后4小时NIHSS0分

恶性不匹配：患者基线NIHSS13分，发病后225min溶栓，溶栓后4小时NIHSS13分，一周后NIHSS18分小梗死病例：基线NIHSS6分，发病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS6分；一周后NIHSS4分。溶栓前溶栓后无目标不匹配病例无目标不匹配病例：基线NIHSS3分，发病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS3分；一周后NIHSS6分。动脉内溶栓1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。2．动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，应当尽量减少用药前的延误。3.动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA尚未批准rtPA用于动脉溶栓。动脉溶栓治疗溶栓后溶栓前血管内机械开通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。2．新一代支架取栓装置（如Solitaire和Trevo）总体上要优于以往的取栓装置。3.对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。血管成形术推荐意见：1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。2．非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置入的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。抗血小板治疗-推荐意见不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。轻型卒中-抗血小板治疗1．TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I级推荐、C级证据）。2．具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后90d75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I级推荐、A级证据）。抗凝治疗-推荐意见对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。降纤治疗-推荐意见推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。降纤酶巴曲酶安克洛酶扩容治疗-推荐意见对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

扩张血管治疗-推荐意见对一般缺血性脑卒中患者的急性期，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。神经保护-推荐意见推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。神经节苷脂依达拉奉胞二磷胆碱吡拉西坦其他疗法丁苯肽：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。中医中药-推荐意见中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

第三部分一般处理血氧饱和度测定与吸氧心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持血氧饱和度测定与吸氧合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92％或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。体温控制对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生索治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。血压控制准备溶栓者，血压应控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。血糖控制高血糖：约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。推荐意见：（1）血糖超过11.1mmol／L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2．8mmol／L时给予10％~20％葡萄糖口服或注射治疗。营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者优先选择鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。第四部分急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫

吞咽困难肺炎

排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞脑水肿与颅内压增高卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，应早期转运到有神经外科专家的医院考虑行减压手术（I级推荐，A级证据）。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。严重脑水肿-去骨板减压术手术前手术后出血转化-推荐意见症状性出血转化：应停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。癫痫-推荐意见不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。吞咽困难-推荐意见建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。肺炎-推荐意见早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。排尿障碍与尿路感染建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（I级推荐，C级证据）。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生索（I级推荐，D级证据）。

深静脉血栓形成和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。可联合加压治疗（长简袜或交替式压迫装置）和抗栓药物预防DVT（I级推荐，A级证据）。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。ThankYou!胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨