WX危重病人的营养支持

危重症病人的营养支持2营养支持的重要性

营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。

3临床营养支持的作用减少并发症保护脏器功能修复创伤组织控制感染促进机体康复4第一节概述一、危重症病人的代谢特点内分泌改变与糖代谢紊乱能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢的改变胃肠道功能改变5创伤/感染内分泌改变与糖代谢紊乱皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢改变胃肠道功能改变

胰岛素

危重症病人的代谢特点儿茶酚胺↑胰岛素抵抗6第一节概述二、营养状态的评定营养评定–通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。71.人体测量：包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围等

体重(kg)

=×100％

体重

实测体重

标准或平时体重

体重下降和营养不良状况％标准值营养状况

>90无营养不良

80~90轻度营养不良

60~80中度营养不良

<60重度营养不良

二、营养状态的评定81.人体测量：体重改变(％)

=×100％

体重改变

通常体重-实测体重

通常体重

二、营养状态的评定

近3周体重减轻≥5%基础体重/近3个月体重减轻≥10%基础体重；提示负氮平衡9

1.人体测量：

体重指数（BMI）

BMI=体重（kg）/身高（㎡）

18-25：正常

>30：肥胖

<18：营养不良

二、营养状态的评定10三头肌皮皱厚度(TSF:mm)

上臂肌围(AMC:cm)

代表全身肌肉的状况。

AMC(cm)=上臂围(cm)-0.314×TSF112.生化及实验室检查

蛋白质测定

①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为20天。

②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。

③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约1-3天。

二、营养状况的评定122.生化及实验室检查

二、营养状况的评定肌酐/身高指数(CHI)

从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。

肌酐身高指数（%）=

24小时实际排泄肌酐量(mmol)×100％标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)（由标准量表查得）132.生化及实验室检查

二、营养状况的评定

动态评定－－氮平衡测定

氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量

24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮氨基酸谱各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。

NEAA/EAA＞3,考虑为蛋白质营养不良。142.生化及实验室检查

二、营养状况的评定

免疫功能评定

营养不良能影响机体的细胞免疫功能。

总淋巴细胞计数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比皮肤迟发性超敏反应将不同抗原于前臂屈侧表面不同部位注射0.1ml，48小时后测量接种处硬结直径，＞5mm为正常。153.临床检查

二、营养状况的评定

营养素缺乏体征恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水、皮肤改变、维生素缺乏体征、必需氨基酸缺乏体征、微量元素缺乏症164.综合营养评定

二、营养状况的评定常用方法：PNI、NAI、SGA、MNA

17(一）.确定应激程度

(二）.计算能量需要量

能量需要量：25-35kcal/kg·d

Harris-Benedict预计公式：

基础能量代谢

BEE(男)=66.5+13.7W+5H-6.8A

BEE(女)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A

三、营养支持的原则

18(二）.计算能量需要量

实际能量消耗

AEE=BEE×AF×IF×TF

体表面积能量计算公式

能量需要=850×BSA

血液流变学能量计算公式

能量需要=心输出量×血红蛋白×（动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度）×95.2

三、营养支持的原则

19(三）.确定各种营养物质的供给量

非蛋白供能物质的供给量糖与脂肪热量比为1:1~3:1

蛋白质供给量1g氮需6.25g蛋白质

常量和微量营养素的供给量水溶性和脂溶性维生素、必需微量元素和其他无机盐

三、营养支持的原则

20(四）.确定营养支持方法

肠外营养PN

肠内营养EN

PN、EN两种途径共用

三、营养支持的原则

21凡存在营养不良、创伤或重度感染等，7天内无法正常进食者

1.重度的系统性炎症反应

2.胃肠道功能障碍

3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者

4.急性坏死性胰腺炎

5.中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用

6.轻度肝、肾功能衰竭者

四、营养支持的适应证

22

第二节营养支持方式

肠外营养支持：parenteralnutrition,PN，

通过外周或中心静脉途径。

肠内营养营养支持：enteralnutrition,EN，

通过喂养管经胃肠道途径。

23一、肠外营养定义：肠外营养是指营养要素由胃肠道以外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养。24肠外营养液的配制1.洁净环境2.严格无菌操作将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等各种营养液混合于密封的无菌3L输液袋中25肠外营养液的成分大营养素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微营养素：维生素、微量元素。26TNA配制的步骤为：1备好药液、检查3L袋2将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入葡萄糖或氨基酸中。2将磷酸盐溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。3脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4用3L袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的顺序进行混合。5最后轻晃混匀。危重病人营养液的配制27TNA配制的注意事项：1现配现用2钙剂和磷酸盐分别加入不同溶液内稀释3加入3L袋的溶液应超过1.5L，葡萄糖的浓度应≤23%，阳离子＜150mmol/L4注明床号、姓名及配制时间5注意配伍禁忌危重病人营养液的配制28

肠外营养输入径路中心静脉置管：中心静脉营养CPN是全部营养要素通过中心静脉补充的营养支持方法，ICU病人多选择经中心静脉途径。外周静脉置管：外周静脉营养PPN通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。29一、肠内营养定义：肠内营养是指采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。30种类：要素饮食、匀浆膳、混合奶、组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂31肠内营养制剂的制备要素制剂的配制匀浆膳的配制每日配制1天的用量，在0~4℃冰箱中冷藏，24小时后废弃。32肠内营养制剂的评价和选择评价的主要参数：主要评定肠内营养制剂的能量与蛋白质水平评价的次要参数：对胃肠道或代谢上有特殊问题的病人，需要考虑次要参数肠内营养制剂的选择标准33经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径34肠内营养的输注方式一次性投给

每次200ml左右，一日6~8次间隙性重力滴注

每次250~500ml，一日4~6次，速度20-30ml/min，每次30-60min连续经泵输注（推荐方法）

连续滴注可持续16~24小时3536第三节营养支持的监护一、营养支持效果的监护肠外营养支持的监护1.常规监护：体重、体温、输入速度、营养评价、环境监护2.特殊监护：中心静脉插管后监护、实验室监护37第三节营养支持的监护一、营养支持效果的监护肠内营养支持的监护1、喂养管置管的监护2、胃肠道状况的监护3、代谢方面的监护4、营养方面的监护38第三节营养支持的监护二、营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症1、穿刺插管引起的并发症2、感染并发症3、代谢并发症39第三节营养支持的监护二、营养支持的并发症及其防治肠内营养支持的并发症1、机械性并发症2、胃肠道并发症3、代谢性并发症4、感染性并发症40Thanks常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救区绿色：受轻伤者，可以自己行走第四急救区黑色：死亡伤病员常用急救止血方法指压动脉止血法直接压迫止血法（加压包扎）止血带止血法

指压止血法用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以达到压迫止血的目的。减少出血，不能完全止血，只能短时间控制大出血，应尽快改用其他方法。指压止血法常用压迫点：面动脉、枕后动脉、尺桡动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉等。直接压迫止血法（加压包扎止血法）抬高受伤部位；无菌敷料覆盖伤口直接压迫5分钟；继续出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血带止血法一般用于控制四肢出血，但损伤大、急性肾功能不全等严重并发症；止血带压迫静脉血管，有时会使得出血增多，肢体肿胀，不常规使用，只作为控制；止血带止血法扎止血带部位：一般在出血部位的近端，尽量靠近伤口，以减少缺血范围；上臂的中下1/3处忌扎止血带，以免损伤桡神经；前臂、小腿不宜上止血带，因为有两根骨头，使血液阻断不全。止血带止血法常用的止血带止血法:

橡皮管止血带止血法卡式止血带止血法三角巾止血带止血法止血带止血法用毛巾或纱布加以衬垫，左手拇指、食指、中指夹住止血带一端，右手将止血带另一端绕伤肢两圈，再用左手食指、中指夹住止血带拉出，形成一个v字形的方法。当出血停止，远端摸不到动脉搏动，就达到止血目的，最后将时间标签放在身体的明显部位，写上上止血带时间和放松时间。止血带止血法注意事项：选择有弹性的胶管或布条，不可用非弹性的绳索和电线；避免直接勒扎皮肤，应加衬垫；松紧适宜，以出血停止，远端摸不到动脉搏动为准；上止血带之前应将伤肢抬高2—