急性心肌梗死的危险

急性冠脉综合征临床危险分层内蒙古自治区人民医院心内科卫生部心律失常介入诊疗培训基地高迎春主任医师博士培训导师危险分层的意义判断预后，交代病情选择合适的治疗场所选择治疗手段冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图急性心肌梗死的死亡率%心电图做18导联心电图来评估其危险性患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞临床预后无明显差别AMI并LBBB死亡率明显增加下壁心梗并胸导联ST段压低，或并右室梗死，死亡和心衰的风险增加4倍再灌注治疗后ST段回落速度和幅度均与预后有关心电图左主干病变：休克发生率77.8%直接证据前壁心梗并

1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；

2.心房梗死；

3.下壁心肌梗死STII>STIII。间接证据STaVR、V1抬高>

1mm,且STaVR>V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干闭塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，预后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病变，预后差肌钙蛋白、肌酸激酶血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌坏死范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。GRACE:In-HospitalMortality*p<0.05GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

££BNP在FAST,GUSTOIV,FRISKII等大型临床研究均提示与ACS患者死亡独立显著相关BNP升高程度与死亡率正相关，可能优于LVEF目前尚不知BNP测定的时段和频度对预后判断的意义室性心律失常AMI12小时内发生的非持续性室速：不增加住院及1年内的死亡率。加速性室性自主心律：不影响预后“RonT”室早：占AMI前24小时内室早的2%，约1/3的室速和室颤由此触发。晚发的非持续性室速：提示预后不良。下壁心肌梗死初期发生心动过缓：是发生室颤的高危因素。持续性室速、多形性室速、室颤：是恶性心律失常。原发性室颤：多发于心梗4小时内，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。继发性室颤：有严重心衰和心源性休克，院内死亡率明显高，大于50%。晚发室颤：心梗48小时后的室颤，死亡率高达80%。室颤、持续性室速发生的危险因素≥70岁女性心功能4级糖尿病心衰史血运重建史室上性心律失常窦速：心衰患者死亡率增加的先兆房颤与房扑：多发于心梗后72小时内。恶化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室颤由房颤介导。缓慢性心律失常严重窦缓：恶化心功能，继发快速室性心律失常。下壁心梗伴房室传导阻滞的心室逸搏心律相对稳定，多在一周内恢复。前壁心梗伴完全房室传导阻滞的心室逸搏心律不稳定，多不能恢复，易并发恶性室性心律失常。机械并发症乳头肌断裂：多是后乳头肌断裂，导致急性二尖瓣关闭不全。室间隔穿孔：多见于前壁心梗、老年、女性游离壁破裂：大多是左室破裂

大多发生于AMI后1周内。死亡率90%。心衰：Killip分级1级：无肺部啰音和第三心音2级：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3级：肺部啰音大于50%肺野4级：休克，肺水肿合并低灌注，收缩压小于80mmHg1967年提出。适用于心肌梗死急性期Killip分级对近期死亡率的影响175-621713-1833826-3348156-72分级溶栓前年代（%）溶栓治疗（%）预测早期死亡—多因素研究的结果预测因子高龄>64岁。年龄增加10岁，死亡风险增加1.7倍。心衰（killip分级2-4级）。每增加一级，死亡风险增加2倍心率快>100次/分低收缩压＜100mmHg前壁心梗入院时心脏复苏，死亡风险增加2.6倍，为最强预测因子肾功能不全预测早期死亡—多因素研究的结果预测因子心梗史死亡率增加1.5倍。糖尿病高血压低体重女性多因素分析：TIMI危险积分入选标准：STEMI发病6小时内并适于溶栓的患者，共入选14114名患者排除心源性休克、脑血管疾病史、严重高血压、出血史。终点：30天全因死亡。死亡率6.7%。多因素分析:GRACE1999年到2007年，入选70359例ACS的患者,54848完成6个月随访。其中约三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年内死亡率相当。平均住院死亡率4.6%，中位死亡时间4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡发生在入院的24小时内。GRACE:BaselineCharacteristics

STEMINSTEMIUA

(n=13,862)(11,316)(12,509)Medianage(years) 65 68 66Male(%) 70 66 64Priorhistory(%) Angina 43 56 78Myocardialinfarction 20 32 41PCI/CABG 8/5 15/14 25/19Smoking 62 57 55Diabetesmellitus 21 28 26Hypertension 52 62 66Hyperlipidemia 38 47 54HospitalOutcomeby

FinalDiagnosisIn-HospitalMortalityRates**********P<0.001MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

GRACE:分时段死亡率GRACE:HospitalDeathRatesAccordingtoDevelopmentofHeartFailure

Group HF(+) HF(-)

Allpatients 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%Non-STEMI 10.3% 3.0%Unstableangina 6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.GRACE风险计算软件入院时评估出院时评估复方丹参滴丸美国FDAII期研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照入选对象：中度稳定性心绞痛患者125例日剂量250和375毫克，疗程8周主要疗效指标：最大运动耐受时间结果：最大运动耐受时间改善，高剂量组更为明显，不良事件轻微且与治疗无关。谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、治疗6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。七、治疗7．减少内脏血流量及门静脉压力的