2型糖尿病患者自我管理随访调查（大同）

2型糖尿病患者自我管理随访调查（大同）患者您好！非常感谢您对本次问卷调查的参与及配合，本次问卷调查由北京大学公共卫生学院设计，旨在了解您2型糖尿病疾病控制以及自我管理行为状况，请根据您的真实情况和真实想法回答问题。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，调查结果是评估您健康状况的重要依据，不会对个人产生任何不利影响。您的姓名[填空题]*_________________________________您的联系方式[填空题]*_________________________________一、小程序使用体验A1您对于疾病管理小程序的体验感如何？[单选题]*○非常好○比较好○一般○不太好○很不好A2您认为疾病管理小程序对您控制病情有帮助吗？[单选题]*○有帮助(请跳至第5题)○没有帮助(请跳至第6题)A3您认为小程序对您哪里的帮助比较大？[多选题]*□了解知识□用药提醒□饮食指导□血糖监测□运动监测□其他_________________**填写完该题，请跳至第7题。A4您认为小程序没有帮助的原因是什么？[多选题]*□要求太高难以坚持□不会操作□没有时间□没有我感兴趣的内容□内容不够丰富□其他_________________*A5您会继续使用小程序帮助您改善疾病吗？[单选题]*○会(请跳至第9题)○不会A6您不想继续使用的原因是什么？[多选题]*□对我病情没有帮助□没有时间□功能复杂，不易操作□隐私□其他_________________*二、患者自我管理行为与自我效能自我管理行为现状[矩阵文本题][输入0到7的数字]*B01.在过去7天内，您有几天遵从了糖尿病饮食________________________B02.在过去7天内，您有几天的运动是超过30分钟的（30分钟指连续活动的时间，包括散步）________________________B03.过去7天内，您有几天测量了血糖________________________B04.过去7天内，您有几天按时服药（按照医生的要求）________________________B05.自我管理行为测试[矩阵单选题]*下面的表格将对您近1个月来，饮食、运动、血糖监测、用药依从等方面的自我管理行为情况进行评估，请根据您的实际情况，在相应方框内打√。非常符合相当符合部分符合不符合1.我重视监测我的血糖水平。○○○○2.我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平。○○○○3.我遵照医生的治疗建议定期随诊。○○○○4.我遵医嘱用糖尿病药物（如胰岛素、药片）。○○○○5.我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物。○○○○6.我定期记录血糖值或用血糖仪记录分析血糖值。○○○○7.我尽量避免去看糖尿病医生。○○○○8.我定期锻炼身体以达到最佳血糖水平。○○○○9.我能严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议。○○○○10.明知持续监测血糖水平能更好地控制血糖，但是我无法做到。○○○○11.尽管锻炼身体对改善糖尿病有益，但是我往往会忽视身体锻炼○○○○12.我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物(如胰岛素或药片）○○○○13.在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食。○○○○14.关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生。○○○○15.我往往无法实现已经计划好的体育锻炼。○○○○16.我的糖尿病自我管理水平不够。○○○○B06.您认为积极的进行糖尿病自我管理(饮食控制、坚持运动等)，会改善您的健康结果吗？[单选题]*○根本不会○可能会○某种程度上○会○肯定会B07.您认为患2型糖尿病对您的生活造成哪些影响呢？[矩阵单选题]*请根据您的实际情况，说出同不同意每一句话的描述，选择相应选项。非常担心担心一般不担心非常不担心1.治疗会占用我做其它事情的时间○○○○○2.治疗会加重我个人和家庭的经济负担○○○○○3.治疗过程中承受身体上的痛苦○○○○○4.自己无法承担对家庭的责任○○○○○5.疾病会影响自己事业的发展○○○○○B08.糖尿病自我管理能力测试量表[矩阵单选题]*请根据您的实际情况，说出同不同意每一句话的描述，选择相应选项。非常不同意有些不同意很难说有些同意非常同意1.在管理我的糖尿病时，我清楚自己在哪些方面做得不够好(例如，在饮食控制、体育锻炼、用药、监测血糖等方面)。○○○○○2.我能够将控制糖尿病的目标变成行得通的具体计划。○○○○○3.为了实现控制糖尿病的目标，我会尝试不同的办法克服所遇到的困难。○○○○○4.面对患糖尿病这一事实，我仍能想办法保持乐观。○○○○○5.我知道一些好的办法以减轻糖尿病带来的压力。○○○○○6.在需要的时候，我会寻求帮助和支持以更好地管理自己的糖尿病。○○○○○7.我知道支撑自己管理糖尿病的信念与动力是什么(如为了长寿，为了减轻家庭负担，为了看到孙子结婚等)。○○○○○8.我对于自己有充分的了解，能选择适合自己的方式来管理我的糖尿病。○○○○○B09.自我效能测试[矩阵文本题][输入1到10的数字]*以下题目测量的是您在糖尿病管理过程中的自我效能，从1----10表示的是：

完全没有信心--------------------完全有信心，请您根据实际情况选择合适的分数。1.我有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的时间、以固定的饭量吃饭。________________________2.我在跟非糖尿病患者同时进餐时，仍有信心坚持自己的饮食的量和种类(原来吃什么还是吃什么，原来吃多少还是吃多少)。________________________3.当我饥饿时，我有信心挑选出合适的食物(如零食)。________________________4.我有信心做到每次运动15-30分钟，每周4-5次。________________________5.当我在运动时，我有信心避免低血糖的发生。________________________6.当我的血糖升高或者降低时，我有信心作出正确的处理。________________________7.在我的身体发生变化时，我有信心能够对身体状况作出判断从而及时就医。________________________8.我有信心做到控制自身的糖尿病病情从而使它不影响到我的生活。________________________三、社会支持状况C01.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?[单选题]*以下问题是用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择最接近的选项。○1个也没有○1-2个○3-5个○6个或6个以上C02.近一年来您:[单选题]*○远离家人，且独居一室○住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起○和同学、同事或朋友住在一起○和家人住在一起C03.您和邻居:[单选题]*○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些邻居很关心您○大多数邻居都很关心您C04.您和同事：[单选题]*○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些同事很关心您○大多数同事都很关心您C05.从家庭成员得到的支持和照顾[矩阵单选题]*请您根据实际情况，选择相应选项。无极少一般全力支持①夫妻（恋人）○○○○②父母○○○○③儿女○○○○④兄弟姐妹○○○○⑤家庭其他成员（如嫂子）○○○○C06.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：[多选题]*□无任何来源□配偶□其他家人□亲戚□朋友□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其它_________________*C07.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：[多选题]*□无任何来源□配偶□其他家人□亲戚□朋友□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其它_________________*C08.您遇到烦恼时的倾诉方式：[单选题]*○从不向任何人诉讼○只向关系极为密切的1-2个人诉讼○如果朋友主动询问您会说出来○主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解C09.您遇到烦恼时的求助方式：[单选题]*○只靠自己，不接受别人帮助○很少请求别人帮助○有时请求别人帮助○有困难时经常向组织、家人亲友求援C10.对于团体(如党组织、工会、学生会、宗教组织等)组织活动，您：[单选题]*○从不参加○偶尔参加○经常参加○主动参加并积极活动四、心理健康与生活质量D01.T2DM患者心理健康状况评估[矩阵单选题]*下面是对您可能存在的或最近有过的感受的描述，您根据最近一周来的实际情况，选择相应选项。少于1天1-2天3-4天5-7天我觉得沮丧，即使有家人和朋友帮助也不管用○○○○我很难集中精力做事○○○○我感到消沉○○○○我感到做什么事都很吃力○○○○我很幸福○○○○我感到孤独○○○○我生活快乐○○○○我感到忧愁○○○○我提不起劲来做事○○○○D02.活动能力:[单选题]*请根据真实情况，指出最能描述您目前身体状况的语句。○走路没问题○走路有些问题○卧床不起D03.自理能力：[单选题]*○可以完全自理○洗澡或穿衣服有些问题○无法自己洗澡或穿衣服D04.日常活动(如工作、学习、家务、家庭或闲暇活动)：[单选题]*○进行日常活动没有问题○进行日常活动有些问题○无法进行日常活动D05.疼痛/不舒适：[单选题]*○没有疼痛/没有不舒适○有中度疼痛/有中度不舒适○极度疼痛/极度不舒适D06.焦虑/抑郁：[单选题]*○不焦虑/不抑郁○轻度焦虑/轻度抑郁○中度焦虑/中度抑郁D07.请您对今天的健康状况打分______(100代表您心目中最好的状况，0代表您心目中最差的状况)[填空题]*五、糖尿病知识水平测试01.您认为糖尿病饮食是以下哪种类型？[单选题]*○很多中国人的饮食○对大多数人来说是健康饮食○对多数人来说碳水化合物含量太高○对多数人来说蛋白质含量太高02：以下哪种食物中的碳水化合物含量最高?[单选题]*○A烤鸡○B奶酪○C烤马铃薯(土豆)○D花生酱03：以下哪种食物的脂肪含量最高？[单选题]*○A低脂牛奶○B橘子汁○C玉米○D蜂蜜04：以下哪类食物属于低糖食品？[单选题]*○A任何无糖食物○B任何营养食物○C任何在标签上标明无糖的食物○D任何每份热量少于20卡路里的食物05：糖化血红蛋白检测反映的是过去多长时间的血糖平均水平？[单选题]*○A一天○B一周○C6-10周○D6个月06：检测血糖的最佳途径是？[单选题]*○A尿检○B血液检测○C二者均可07：无糖果汁对血糖的影响是？[单选题]*○A降低○B升高○C不影响08：下列哪项措施对处理低血糖无效？[单选题]*○A吃3块硬糖○B喝半杯橘子汁○C喝1杯白开水○D喝1杯脱脂牛奶09：运动对血糖的影响是？[单选题]*○A降低○B升高○C无影响10：感染会导致血糖怎样变化？[单选题]*○A血糖升高○B血糖降低○C血糖无变化11：足部护理的最佳方法是？[单选题]*○A每天洗脚并检查足部○B每天用酒精擦脚○C每天泡一小时脚○D买比自己平时大一号的鞋12：进食低脂食物可以减少以下哪个疾病的患病风险？[单选题]*○A神经病变○B肾脏病变○C心脏病变○D视网膜病变