完全型房室间隔缺损术后三尖瓣处理的研究进展(全文)

完全型房室间隔缺损术后三尖瓣处理的研究迸展（全文）完全型房室间隔缺损（completeatrioventricularseptaldefect,CAVSD是由于心内膜垫发育异常所致的心脏畸形该病自然预后较差,—旦确诊应尽早手术，手术是唯一有效的治疗手段。由于目前在CAVSD手术中优先考虑二尖瓣的原则及肺动脉高压的影响术后容易出现三尖瓣关闭不全随访中发现三尖瓣反流的现象在临床上并不少见，严重的三尖瓣关闭不全同样会影响手术的远期疗效。本文旨在聚焦CAVSD术后三尖瓣的处理，指征和方法以及术后三尖瓣随访结果这五方面做一综述。一、CAVSD的三尖瓣解剖特点正常心脏中，二尖瓣与三尖瓣两个瓣环完全分隔，呈"8”字连接。在CAVSD中二尖瓣环与三尖瓣环不再独立而是融合成一组共同房室瓣,表现为特征性的五叶瓣结构分别为前共同瓣上桥瓣后共同（下桥瓣、左侧瓣、右侧瓣及前上瓣。房室瓣的右侧部分则与正常的三尖瓣结构相似，只是在房室间隔缺损时，右侧房室瓣为四叶结构，即前、后共瓣及前上瓣。各瓣叶在共同瓣环所占的比例与正常心脏三尖瓣所占比例相似。二、CAVSD三尖瓣诱治技术的演变临床目前常见的三尖瓣成形技术有Kay成形术DeVega成形术改良DeVega成形术以及成形环成形术。有学者认为术中分别在隔瓣与前后瓣交界处间断缝合1〜2针后可明显减轻反流，或在其后前叶交界之间行DeVega环缩是一种简单有效防止术后三尖瓣反流的方法。对于三尖瓣发育膜发育差的严重关闭不全者应行人工瓣膜置换有学者报道三尖瓣成形根据隔瓣的发育情况可使用两种不同的成形方法国内有学者提出单片法联合左侧房室瓣抬高及5年随访期间右侧房室瓣反流、肺动脉压、左侧房室瓣反流均明显降低。我中心使用单片下压法同时对三尖瓣成形术进行改良，术中在右上（前）与右下（后）瓣后方近补片处缝合1针，间断缝合初步组成新的隔瓣，通常会出现有一"三角形〃的组织缺损间隙。预先将修补VSD时的心包补片缝合时留约8-10mm的边，修剪为三角形，与新的隔瓣一并成形，采用预留的6-0Gore-Tex连续缝合形成新的隔瓣，从而结合前后瓣组构建了新的隔瓣，既符合生理,又符合正常解剖，由于外缘为自体瓣膜，因而有生长潜能，近期效果较佳，长期效果正在随访中。三、发生三尖瓣反流的原因分析CAVSD术后出现三尖瓣反流的原因较复杂，主要有以下几点:1、患丿必身瓣膜发育先天性不良，如瓣叶发育短小、前瓣叶存在裂隙、瓣环扩大、瓣下结构发育异常、孚・头肌发育畸形等。2、部分患儿术前瓣膜就已存在不同程度房室瓣反流，瓣叶增厚，卷曲。这类患儿远期房室瓣反流再手术风险显著升高。3、手术技术原因：房室瓣修复不完善，瓣叶对合不佳；手术时瓣裂未缝合或瓣膜缝合后撕裂；瓣环较大未做瓣环成形；术中应对瓣膜的牵拉尽可能的轻柔，缝合时需使用自体或牛心包片做为垫片，间断褥式缝合裂缺，防止术中、术后瓣叶撕裂。4、容量超负荷：三尖瓣在低压、低阻的肺循环中起到单向活门的作用,相比二尖瓣更容易遭受压力或容量负荷。CAVSD术后应充分镇静、控制血压、降肺动脉压、适当过度通气。四、CAVSD术后三尖瓣反流二次手术的指征与方法CAVSD术后三尖瓣反流的再次手术的指征需要严格掌握，笔者提出下列二次手术适应证：1、利尿剂等药物无法有效改善，三尖瓣反流进行性加重。、重度三尖瓣反流，右心功能不全。3、三尖瓣坏扩大，三尖瓣几何结构改变，三尖瓣反流继续进展，可行成形环环缩术。4、瓣叶变形严重，合并瓣下结构的严重异常，可行瓣膜置换术。五、CAVSD术后三尖瓣长期随访结果刘迎龙等成功随访一期矫治CAVSD47例，中期随访3例三尖瓣中度反流，但暂无再次手术指征，可能与随访结果短有关，长期效果有待于进一步观察。John等人报告了单中心45年内手术经验，96名部分房室间隔缺损患者中有21例因为右侧房室瓣反流再次手术。崔虎军等对271例初次术后存活超过1年的患儿随访发现，存活超过1年患者三尖瓣反流在术后明显降低，并在随访过程中逐步下降。术后残余重度三尖瓣反流的比例在手术年龄>18岁患者中最高,<3岁次之,3-18岁比例最低。在术后1年时7例存活者存在重度三尖瓣关闭不全（3.2%）。总体上,国内CAVSD矫治例数多余国外，但国内外目前均缺乏CAVSD术后瓣膜反流的长期随访结果,因此术后瓣膜远期效果仍需进一步观察。总结CAVSD手术患者必须进行长期随访，有利于及早干预晚期并发症，改善预后。目前缺乏对于患儿长期随访乃至成年后心脏结构改变、瓣膜变化的大宗数据，