手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。熟2.别手术报前后敏诊断粒符合滔率遣≥么95符％。厕3.招临床蜜主要裕诊断爹、病闭理诊掏断符涌合率质≥护60失％。膏4.吊CT着检查缘阳性忌率辩≥蹈70滩％。乡5.失MR闹I检装查阳总性率蓬≥竞70土％。棵6.然大型融X光膜机检谨查阳低性率啄≥肉70惰％。升7.埋急危旬重症焦抢救异成功雕率级≥乎80蓬％。载8.亏治愈欠好转捡率比≥猜90献％。雁9.份清洁虑手术秀切口费甲级营愈合芬率拘≥员97穷％。拳10燥.清迹洁手舌术切之口感嘴染率持≤未1.杨5％萌。恰11厦.麻踢醉死控亡率鲁≤锁0.霉02翠％。萄12野.尸闪检率住≥繁15典％。钳13溉.医纱院感仙染现监患率烧≤理10敌％。尺14跟.医移院感催染现晓患调盆查实滴查率亚≥泪96傅％。敏15绸.院族内急宣会诊侮到位挡时间述≤爹10味分钟队。贩16启.开就展成例分输逆血比逗例送≥负85还％。渗17桶.输放血适死应症柜合格智率掩≥姑90盈％。仍18约.平尼均住旁院日涝≤汤15某天。部19物.择刑期手袄术患虏者术心前平岁均住丽院日删≤未3天肯。拖20到.病逐床使裁用率而85泥—恰93锣%。沈21辉.病喉床周斤转次妈数宋≥神19质次／胸年。抄22尺.药姥品收鸡入占庄医疗袄总收拖入比幻例较≤巧45换％。捡23雄.住证院医丑师规怪范化武培训构率1休00度％，科培训糊合格勒率夺≥灭90俗％。搁24方.已额出院示患者皂对医顷疗服设务满丙意度搅≥黑90读％。页25染非抢计划馋在手杏术例翻数<骄0.莫5%拘（三搞）质呈量考姨核标御准山二、价核心嘴制度南及其畜他重送要制晚度错三、渔临床犹合理局用药响四、活临床例用血旺质量抛考核缸内容卵及标泥准袄评分熟方法捆扣分稍1.爪严格钢掌握度输血华指征搂；唱无输捷血指貌征者谢，每乒次扣驳20倒分拍□纤；舞2.饿签订躬输血谨治疗认同意旦书1湾00迎%；看鹊每次役输血币未签山订知励情同螺意书怜，每谈次扣纸20净分男□恐，填它写不光规范导扣5简分汗□餐。么3.借输血垫前完静善相麻关检贸查项庄目；川规范锹填写鹊输血蚀申请套单，炼履行回审批调（主钩治以毁上医疮师审慧核，霸大量艳用血象医务摧科是冻否审睬核）努手续岁。私无故母未行屿输血斜前检店查者签，每疯次扣部20碧分咏□丑；未伤规范当填写胶输血休申请卵单，桶未履文行审坡批手眨续，今每缺雅一项午扣1痛0见分侵□补。诵4.娱严格些遵守止取血欣制度越；输株血前堡严格恨进行妈双人绢核对臭；输副血完缓毕后菌将血叠袋条俩形码邻贴交笼叉单评或不曾需交僵叉配捐血申脊请单描上。窗输血私科取伪血时鲜取血广者与较发血周者未幕核对壳扣2拐0社分学□满；输弟血前兼未进嗓行双肯人核泰对，障每违搬规一掀次扣窗20丰分坏□狱；输知血完帐毕后益将血呢袋条赴形码凝贴交酬叉单仗或不窑需交渡叉配贩血申洗请单酸上，验每违纽规一让次扣泻5香分嘴□济。子5.拉输血唉记录橡准确荐及时挥。吼输血欲记录浙不规震范每拘次扣见5鸡分处□肢；携6.屋严格做执行浴输血捞袋回召收制泄度。浅输血两袋在三24绸小时仓内未晋及时旺交回悟输血每科每泉次扣均5悦分振□娱。唇7.池成份伶输血想率五≥黎90暴%。宇每下成降1而%扣捎10制分薄□征；震8.城规范机开展饺输血它注不撕良反斧应检期测、逐登记牢、报恼告和勉调查岸处理漠。南输血临不良动反应垂未及烤时报究告到桌输血识科扣皂10罗分栋□辈，发突现1年例未草调查粥处理缸扣2浙0安分饮□药；旁存在跃问题块与改恒进措抛施那四，席激行及类束碰物概管理斩质量磁考核弓内容捉及标胳准液评分厌方法座扣分宏有无羞皮质愿激素冲治疗梯的适蜡应证号无用袋药指奥征扣液5分商□个是否吊合理柏制订浩糖皮棉质激思素治择疗方貌案商无案豆扣5保分薯□攻方案强不恰熊当扣熟5分圣应用滔疗程版剂量爹是否债符合垃要求挺给药躬途径死是否蜂恰当育剂量蛇不合凑乎要痛求扣得2分脸□岩给