利尿剂在心衰中的应用

利尿剂

在心衰中的应用宋饼饼心内二科利尿剂在心衰中的应用心衰和利尿剂心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。

利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。

利尿剂在心衰中的应用临床常用利尿剂的作用机理利尿剂在心衰中的应用类型常用代表药主要作用部位散在作用位点作用机制利尿强度临床评价攀利尿药托拉塞米（泽通）髓攀升支全段；远曲小管近端---抑制Na-K-ATP酶相关的Na-κ-2cl同向转运体减少Na、cl的重新收；促进远曲小管NA-κ交换强烈高效具有醛固酮拮抗作用的强效速效攀利尿药远曲小管中后端；集合管近端肾上腺皮质；心肌组织抑制醛固酮分泌；拮抗醛固酮受体抑制Na-K交换机制布美他尼髓攀升支髓质部近曲小管后段抑制Na-K-ATP酶相关的Na-κ-2cl同向转运体减少Na、cl的重新收；促进远曲小管NA-κ交换强烈高效排钾的强效攀利尿药呋塞米（速尿）髓攀升支皮质部前段强烈高效排钾的强效攀利尿药利尿剂在心衰中的应用类型常用代表药主要作用部位散在作用位点作用机制利尿强度临床评价噻嗪类利尿药氢氯噻嗪髓攀升支末端；远端小管前段-抑制Na-Cl配对转运系统；促进Na排泄减少Na-Cl重新收；促进远曲小管Na-K交换中等低效排钾的中效利尿药吲达帕胺-保钾利尿药螺内酯远曲小管中后段；集合管近端其他组织拮抗醛固酮受体抑制Na-κ交换机制；较弱弱效留钾的弱效利尿药氨本碟定抑制Na进入上皮细胞，改变跨膜电位抑制Na重新收；减少κ分泌碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺近曲小管睫状体碳酸酐酶抑制剂阻止碳酸氢钠重新收较弱弱效主要用于降眼压利尿剂在心衰中的应用利尿剂在心衰中的应用利尿药在临床中的选用轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100mg/d时就已达最大效应

）有明显体液潴留伴肾功能受损（肾小球率过滤<30ml/mim或血肌酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，呋塞米剂量与效应呈线性关系，用量可不受限制利尿剂在心衰中的应用对患者容量负荷的评估常用方法如图所示：患者下肢踝部水肿估计水储留大约2Kg，依次小腿浮肿大约4Kg；至膝关节浮肿大约6Kg；至大腿浮肿大约水储留8Kg，如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。按此估计计算利尿剂应用每天的排水量。利尿剂在心衰中的应用

利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”

利尿剂在心衰中的应用利尿药在临床中的应用利尿使用从小剂量开始，逐渐增加剂量和频率，直到尿量增加和体重减轻（平均每天减0.5-1.0kg）若如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量

一旦体液潴留得到解决（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）应以最小有效剂量维持干重若在未达治疗目的前出现低血压或氮质血症，可以减慢利尿的速度，但在体液潴留消退前不应停止利尿治疗利尿剂在心衰中的应用所有有体液潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点利尿剂在心衰中的应用I在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以数小时或数天内改善肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能需要数周或数月才可以II利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物III利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用利尿剂在心衰中的应用IV合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看做任何有效心衰治疗措施的基础V由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果VI应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过程中应严格检测电解质利尿剂在心衰中的应用

利尿药治疗心力衰竭的剂量利尿剂在心衰中的应用利尿药每天起始剂量（mg）每天常用剂量（mg）攀利尿药呋塞米20-4040-240布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米5-1010-20噻嗪类利尿药氢氯噻嗪2512.5-100美托拉宗2.52.5-10吲达帕胺2.52.5-5保钾利尿药+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺内酯12.5-255050100-200阿米洛利2.552040氨本碟定2550200利尿剂在心衰中的应用利尿剂不良反应电解质紊乱神经内分泌激活低血压氮质血症利尿药抵抗利尿剂在心衰中的应用不良反应的应对策略电解质紊乱低钠血症应注意区分稀释性低钠血症和缺钠性低钠血症稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多的水分，可适用糖皮质激素缺钠性低钠血症:补充钠盐；当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、肌酐等，主意补钾利尿剂在心衰中的应用不良反应的应对策略神经内分泌激活联合使用神经内分泌拮抗药（ACEI/ARB,B受体阻滞剂）可避免这一不良反应的发生利尿剂在心衰中的应用不良反应的应对策略低血压氮质血症A：若没有体液潴留的体征，低血压、氮质血症可能与容量不足有关，减少利尿药的用量可以纠正

B：若有持续性体液潴留，应继续使用利尿药，并与血管扩张药或正性肌力药合用以改善血流灌注利尿剂在心衰中的应用不良反应的应对策略利尿药抵抗

一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs

二：静脉使用利尿药（包括持续静脉滴注、泵人）三：联合使用两种或以上作用不同部位的利尿药四：与增加肾血流的药物合用（