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个人工伤认定书格式〔标准合同范文〕甲方:XXXX公司或者个人乙方:XXXX公司或者个人签订日期: 签订地点: 个人工伤认定书格式申请人: ,性别 , 年 月 日出生,民族 ,籍贯,住 市 街,身份证号码: ,是 公司职工。联系电话 。被申请人: 公司,地址: 。法定代表人: ,任 职务联系电话: 请求事项:请求依法认定申请人在 (时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是 公司职工,于 年 月被进入该公司,在 岗位工作。在 年 月 日上班时间,发生 工作事故,致使申请人 部位受到严重伤害。申请人受伤后,在 市 医院治疗,诊断为 ,现已住院治疗 个月,花费医药费 元。根据《工伤保险条例》第 条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 县(市)劳动和社会保障局申请人(签字): 年 月 日
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