非酒精性脂肪性肝病诊疗方案

凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。凡具备下列第1-3项或第1和第4项者即可诊断。2不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向具备上述第1项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝；其备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(FO-4)：FO<5%肝NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4);依据炎症程度把NASH分为3级(GO-3)：GO无炎症；G1腺泡3带表现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S4)：SO无纤维化；S1腺泡34.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童不超5.胰岛索增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，考虑加用贝特类、他汀类或以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬1.非酒精性脂肪性肝病能够参考的中医病症：中医学多从症状、病因病机等方面(1)病因：饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是本病的主要(2)病位：本病病位在肝，涉及脾、肾等脏腑。(3)病机：肝体用失调、脾肾亏虚为主要病机。3.辨证论治(证候诊断：主症1项+次症2项，参考舌脉，即可诊断。)(1)湿浊内停证次症：1)形体肥胖；2)周身困重；3)倦怠；4)胸脘痞闷；5)头晕；6)恶心。加减：形体肥胖、周身困重等湿浊明显者，加绞股蓝、焦山楂；胸脘痞闷者，加次症：1)腹胀；2)便溏；3)腹痛欲泻；4)乏力；5)胸闷；6)善太息。舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白或腻；脉弦或弦细。主方：逍遥散(《太平惠民和剂局方)。加减：腹胀明显者，加枳壳、大腹皮；乏力气短者，加黄芪、党参。(3)湿热蕴结证主症：右胁肋胀痛。次症：1)恶心；2)呕吐；3)黄疸；4)胸脘痞满；5)周身困重；6)纳呆。舌脉：舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。主方：三仁汤(《温病条辨》)合茵陈五苓散(《金匮要略》)。药物：苦杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏、茵陈、茯苓泽泻、猪苓、桂枝、白术。加减：恶心呕吐者，加枳实、姜半夏、竹茹；黄疸明显者，加虎杖；胸脘痞满、周身困重等湿邪较重者，加车前草、通草、苍术。(4)痰瘀互结证主症：右胁下痞块或右胁肋刺痛。次症：1)纳呆；2)胸脘痞闷；3)面色晦暗。舌脉：舌淡暗有瘀斑，苔腻；脉弦滑或涩。治法：活血化瘀，祛痰散结。主方：膈下逐瘀汤(医林改错》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)。药物：桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、炙甘草、川芎、当归、五灵脂、红花、枳壳、香附、陈皮、半夏、茯苓、乌梅、生姜。加减：右胁肋刺痛者，加川楝子；面色晦暗等瘀血明显者，加莪术、郁金。(5)脾肾两虚证主症：右胁下隐痛。次症：1)乏力；2)腰膝酸软；3)夜尿频多；4)大便溏泄。舌脉：舌淡，苔白；脉沉弱。治法：补益脾肾。主方：四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合金匮肾气丸(《金匮要略)。药物：人参、茯苓、白术、炙甘草、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹加减：腰膝酸软、头晕乏力者，加黄芪、续断、杜仲；畏寒肢冷者，加附子、肉桂；夜尿频多者，加金樱子、海螵蛸；大便溏泄者，加炒扁豆、炒薏苡仁。4.常用中成药(1)血脂康胶囊(片)：化浊降脂，活血化瘀，健脾消食。用于痰阻血瘀所致的(2)逍遥丸(颗粒)：疏肝健脾，养血调经。用于肝郁脾虚证。(3)护肝片：疏肝理气，健脾消食，降低转氨酶。用于慢性肝炎及早期肝硬化治(4)茵栀黄颗粒(口服液)：清热解毒，利湿退黄。用于湿热内蕴证急性发作、慢性肝炎所致ALT升高。(5)水飞蓟宾胶囊：清热利湿，疏肝利胆。用于急慢性肝炎、脂肪肝患者肝功(6)复方益肝灵：益肝滋肾，解毒祛湿。用于肝肾阴虚，湿毒未清证慢性肝炎氨基转移酶升高者。5.针刺治疗取丰隆、足三里、三阴交、阳陵泉、内关、肝俞、足三里、丰隆、关元、合谷、肾俞，以1.5寸毫针刺入。穴位加减：肝郁气滞者，加太冲、行间，用泻法；痰湿困脾者，加公孙、商丘，用泻法；瘀血内阻者，加血海、地机，用泻法；肝肾两虚者，加太溪、照海、复溜，用补法。每次留针30min,每周3次，治疗3～6个月。七、疗效评价(参考《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见(2017)》制定)临床痊愈：临床主要症状、体征消失或基本消失；ALT恢复正常。有效：临床主要症状、体征明显好转；30%≤ALT指标下降<50%。无效：临床主要症状、体征无明显改善，甚至有所加重；ALT指标下降<30%。1.健康宣教，改善行为通过健康宣教，加强自我监督，改变不良生活方式和行为。戒酒，严格限制过多热量的摄入，低糖低脂平衡膳食，加强锻炼，以中等量有氧运动为主。2.饮食、体重控制控制饮食，建立高蛋白、高维生素、充足纤维素及低脂低糖的食谱，忌肥腻、辛辣、甜食，可常饮淡茶。肥胖者还要适当控制体重，减少腰3.情绪调畅保持心情舒畅，情绪稳定。4.运动调节依据不同体质情况，安排合适的体育运动，以主动方式消耗体能，促进脂肪代谢，但也需要注意避免因消耗过大而造成补充过多的弊端。体育运动尤其适用于肥胖性脂肪肝患者。5.控制相关病症积极控制代谢综合征，治疗糖尿病、高血压病等原发病。改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱。6.避免肝损害减少附加打击以免加重肝脏损害。避免体重急剧下降，避免接触肝毒性物质，严禁过量饮酒，慎重使用可能造成肝损害的药物和食物。7.积极控制并发症在肝硬化阶段，积极处理并发症，严禁饮酒，以高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物为宜，脂肪摄入不宜过多。8.完善检查推荐患者经常测量体重、腰围、血压、每3～6个月检测肝功能、血脂和血糖，每年完善包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部影像学检查。在全国名老中医药指导专家、浙江省名中医马伟明主任医师学术经验依托下，对非酒精性脂肪性肝病的病因病机及诊治思路存在额外的一套思路，介绍如下，1.病因病机：非酒精性脂肪肝由多种病因引起，主要为饮食不节，情志刺激，劳逸失，禀赋不足，肝、脾、肾三脏功能失调，肝失疏泄，脾失运化，肾虚气化不及，而致气血郁滞。气、血、痰、火、湿、食郁滞，相因相果，搏结郁阻于肝络致非酒精性脂肪性肝炎。日久，气滞、痰湿、血瘀、浊毒等病理产物胶痼肝脏，癥瘕积聚乃成而发肝硬化、肝癌。故非酒精性脂肪性肝病，“郁”贯穿其中，乃其2.分期辨证(1)非酒精性单纯性脂肪肝阶段—祛诱因、和中气疾病初起，为郁之始，若草木之方萌，根基尚浅，人体尚未察觉，常无临床症状，或仅轻度疲乏感，患者往往体征不显，或体多膏脂，加之如头昏沉感、脘痞腹满、胁肋不适、大便黏腻、舌苔白腻等一二症状，却无特殊指向性意义。临床多体检发现脂肪肝，而无肝酶异常，此时即非酒精性单纯性脂肪肝阶段。本病初期者，始于气滞，为无形气病，此遇良工，立方遣药，调摄生活，病情可逆可控。“六郁以气郁为先，凡郁皆在中焦”;治以“祛诱因、和中气”。中气者，阴阳升降之枢轴。中气旺而胃降善纳，脾升善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。尤在泾《金匮要略心典》曰：“欲求阴阳之和者，必求之于中气”。所以，这个时期针对病机，需正本清源，调和中气。首先，严四诊，细观察，掌病因，以调摄饮食、调和情志、劳逸结合，适度运动，使气血周流。治疗方式以中医运动处方、中药配伍泡服等为主。如情志不遂者，嘱选择发泄式的运动或小强度的体育游戏；平素以“玫瑰花、山楂”泡服频饮。(2)非酒精性脂肪性肝炎阶段1)理气开郁，贯穿始终于其所生，传之于其所胜”,“肝传之脾，病名曰脾风，发瘴，腹中热，烦心出黄”所以，这个期患者往往可见以乏力、肝区隐痛不适，甚或出现恶心呕吐、黄疸等症状为主的临床表现，检查发现肝酶异常，此时即非酒精性脂肪性肝炎阶段。若能明辨病因，切中要害，则可扭转病机，逆转肝纤维化，防止向肝硬化、肝癌发融合“百病生于气、六郁以气郁为先”理论，治理当“理气开郁执法贯穿始终”。《景岳全书》：“病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”、周学海《读医随笔》：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。治疗上善疏肝理气，柴胡、芍药、香附为常用药物。2)研制专方，病证结合结合非酒精性脂肪性肝炎其基本病机及阶段病机，研制专方，自创解郁消脂方(苍术、川芎、制香附、柴胡、当归、生白芍、炒山楂、绞股蓝、垂盆草、甘草)为基础方加减，疗效卓越。其中香附辛香入肝，行气解郁，以治气郁；苍术、川芎开提其气，总解诸郁，苍术辛苦性温，燥湿运脾，以治湿郁；川芎辛温入肝胆，为血中气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行气解郁；故三者为君药。柴胡、生白芍疏肝柔肝，调理肝脾气机；当归养血活血，助川芎行气活血，三者均入肝经为臣药。炒山楂消食化积，绞股蓝、垂盆草清热解毒除湿为佐药，甘草调和诸3)梳理病机，随症加减病因、患者体质、诊治干预等不同，临证展现临床证侯存在差异，“严谨四诊，梳理病机，随症加减”,举例如下。胸胁胀痛或走窜作痛，疼痛每因情志之变动而增减，胸闷不舒，善太息，脘腹痞满，腹痛欲泻，舌苔薄，脉弦，考虑气郁为主，酌加枳壳、炒川楝子等理气行滞之品。胸脘痞满，头晕，口黏淡，形盛体胖，嗜食肥甘醇酒，苔白腻，脉滑，考虑痰郁为主，酌加姜半夏、瓜萎、制南星等祛痰化浊之品。胸脘痞满，周身困重，倦怠乏力，纳食不香，头晕，口黏淡，苔白滑，脉滑，考虑湿郁为主，酌加茯苓、泽泻等健脾除湿之品。胸腹痞满，纳呆，嗳腐吞酸，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑，考虑食郁为主，酌加神曲、莱菔子等消食化积之品。心烦口渴，口苦口干，恶心，黄疸，尿黄，舌红苔黄腻，脉弦数