临床医学胸痛

胸痛CHESTPAIN1急诊常见、重症警钟一、USA5%，500万/年中国：医院急诊日日见二、CAD（ACS、AP）PE共同主诉AD2胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构：胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜）纵隔心脏和近心大血管肺气管和支气管3胸痛传入径路内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑心脏痛觉——伴随交感（心中、心下）——胸1~胸5——脊髓——…4病理生理基础内脏痛＿传入弥散入多节段多内脏入单根脊神经难定位痛觉模糊躯体痛＿传入单一定位准确痛觉尖锐5牵扯痛概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏。心脏颈8~胸5体表相邻部位（左前胸、左臂内…）脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束痛觉冲动扩散或影响神经元。内脏躯体感觉神经元6胸痛——1、胸廓各部病变带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核72、胸腔及胸腔脏器病变心绞痛原发性肺动脉高压心肌梗死肺动脉栓塞冠脉瘤气胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病膈疝心肌炎肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌83、纵隔及纵隔内脏病变纵隔炎纵隔气肿气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓9引起胸痛的主要急危重症气胸急性心包炎肺栓塞急性冠脉综合征肺炎食管穿孔主动脉夹层10心肌缺血表现Lｅｖｉｎｅ综合征＿胸前握拳诉胸痛或不适心绞痛等同症＿心绞痛诱因下出现气短左肩，臂，下颌，齿，咽疼痛或不适嗳气，打嗝，头晕，恶心，出汗11心肌缺血性胸痛检出典型症状——重要依据1、性质、强度、部位、放射、频度、持续时间伴发症状（糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状）2、女性症状典型者更重要3、老年症状特殊：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗＿心绞痛等同症

4、434877个AMI患者中33%无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。12不能轻易排除的情况1、症状典型、心电图正常2、上腹痛、抗酸药缓解（>50岁、CAD史）3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI）4、胸膜胸痛（>6%）5、触压痛13心肌缺血性胸痛无特异性体征1、新出现杂音，S3、S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血14心电图是胸痛的常规筛查手段1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外2、应加正后壁、右室导联3、典型症状重于心电图，例证多矣（翁、张）15心肌标记物检出MI标记物初现峰值清除敏感特异CK4~8h12~24h72~96h>95%>95%CK-MB4~8h略快48h>95%>95%MB1MB2<4~8h95.7%93.9%Myg3h4~9h24h

Myg

/碳酸酐酶ⅢTnT6h12h7~10d>CK-MB>CK-MBTnI6h12h7~10d>CK-MB>CK-MB16心肌缺血的特殊表现1、1/3AMI发作时无症状2、许多AMI者表现为：呼吸困难——静/动肩、臂、下颌不适恶心轻度头痛全身乏力精神异常大汗17女性特殊——不典型症状多见

反复胸痛抗酸药有效发作与活动无关休息、三硝无效心悸而无胸痛18提示女性CAD的病史／症状典型心绞痛绝经期后，未激素替代治疗DM周围血管病高血压吸烟躯干肥胖坐式生活／工作19气胸过力史胸膜性胸痛、呼吸困难鼓音、呼吸音↓语颤↓胸片肺栓塞长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎、避孕药起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯血HR↑、RR↑、紫绀晕厥、休克血气通气/灌注胸片扫描心电图肺动脉造影D-dimer

肺CT肺炎淋雨受寒胸膜胸痛、咳嗽、发热呼吸困难、血痰、铁锈痰发热、寒战、局部叩浊、呼吸困难胸片WBC食管穿孔锐性、硬性物进食、其它促发事件持续胸骨后和上腹痛不明显胸片钡透主动脉夹层高血压往史（有/无）突然、撕裂样胸痛、向腹、背放射、可有意识模糊、昏迷“高血压休克”、双侧脉搏、血压不等、新出现主动脉瓣杂音食管内超声CT、胸片MRI心包炎感染发热、违和、固定位胸痛呼吸困难颈静脉充盈或心包摩擦音ECG、胸片超声急性冠脉综合征DM吸烟高血压压榨样胸痛、下颌、颈、肩、臂放射、出汗、恶心呼吸困难出汗、肺罗音S3、S4ECG心肌标记物20其他胸痛肺动脉高压：肺动脉扩张，右室缺血（类心绞痛）胸主动脉瘤：侵蚀胸椎（灼痛夜间发作）二尖瓣脱垂：女性多见胸壁疼痛综合征：肌肉骨骼性胸痛（定位尖锐压痛）泰齐氏综合征（TietzeSyndrome）21其它胸痛神经病变：炎症，肿瘤（灼痛，刺痛，串痛，沿肋间．压痛）脊髓压迫：胸椎结核，肿瘤，脊髓肿瘤（沿肋间锐痛，无压痛）胸廓出口综合征：颈肋，前斜角肌综合征（伴腋部痛，活动上肢则痛）食管痉挛:冷热液体,大块食物诱发,(突然,胸骨后紧握,缩紧,闷胀,放射至背部,良久)22其他胸痛胃-食管返流:饱食仰卧诱发(烧灼,切咬样,抗酸药有效)膈下脏器病变:肝胆胰脾炎症,肿瘤,脾梗死溃疡穿孔(下胸部痛)膈疝:腹腔脏器疝入胸腔(下胸部痛,坐位减轻)急性白血病：胸正中痛，胸骨压痛23神经循环性哮喘＿焦虑状态DaCostaSyndrome精神紧张疲劳后发生与活动无关，模糊不清逐渐加重或间断１～２秒乳下刺痛伴发心悸过度换气头晕叹气肢体麻痛位于心尖硝酸酯类无效休息运动镇静剂有效在不同情况下对同一干预反应不同24胸痛的急诊处理询问冠心病相关病史冠心病危险因素CAD史胸痛的发作时间、时程询问非心脏病史咳嗽、运动可诱发？进食有关？突发？牵扯背部？发热？25体检注意点心衰瓣膜关闭不全心包磨擦音触压胸壁引起胸痛特别注意心脏体征双肢血压26ECG——正常，有症状考虑触发试验心脏B超入院观察27心肌酶学检查正常，临床表现典型CKMB2>1.0U/L或CKMB2/CKMB1>1.5诊断AMI敏感性：2~6H59%4~6H92%28处理流程（一）0~15｀监测：生命体征、指脉ＳＯ２、ＥＣＧ开放静脉心肌标志物考虑其它检查：胸片、超声ＡＳＡ29处理流程（二）入院≤１hEKG心肌酶缺血可能性其它AMI或N/AHN/A考虑溶栓/PTCA进行性缺血稳定病情转CCU不能诊断+--转CCU不能诊断-H-方案治疗不能诊断-L~M无/弱低危方案不能诊断-O~M显著不列入方案，进一步诊断/治疗不能诊断-几乎0无回家到达≦30`溶栓；到达≦90`PTCA30急诊胸痛病人预后分类系统（参考）Ⅰ、AMI：需立即再血管化Ⅱ、高危缺血：恶化高度危险，具下述之一者临床不稳定：肺水肿、高血压、心律紊乱缺血性进行性胸痛静息胸痛且ECG示缺血改变一次/以上心肌酶测定阳性阳性心肌影象改变（B超、核显像）31Ⅲ、中危缺血：中度恶化危险：具备下述任何一项病史静息痛、现已不痛新发作疼痛渐重无发作时EKG缺血表现32ⅣA：稳定缺血——低危恶化（稳定性心绞痛）具备下列全部2W以上症状不变、长期稳定、劳力痛阈轻度改变ECG正常、无变化或非特异性改变心肌酶标阴性ⅣB：可能非缺血