子宫颈癌防治现状讲稿详解演示文稿

子宫颈癌防治现状讲稿详解演示文稿本文档共85页；当前第1页；编辑于星期日\12点47分（优选）子宫颈癌防治现状讲稿本文档共85页；当前第2页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌变的特点子宫颈是可以看到的内生殖器官可以进行直接检视肉眼观察阴道镜检查醋酸及碘试验荧光试验本文档共85页；当前第3页；编辑于星期日\12点47分子宫颈癌变的特点可以进行直接检视细胞学检查病毒学检查(HPV检测)组织采取点活检锥切｝组织病理学检查本文档共85页；当前第4页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌变的特点有明确病因:HPV感染宫颈癌变进展缓慢经历CIN→CC要几年，或10余年易发现和诊治宫颈癌筛查“三阶梯”诊断步骤细胞学一阴道镜检一组织学检查宫颈癌可防、可治、可消灭本文档共85页；当前第5页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌筛查方法肉眼检查宫颈细胞学检查高危型HPVDNA检测阴道镜检查活组织病理学检查

本文档共85页；当前第6页；编辑于星期日\12点47分宫颈细胞学检查传统巴氏涂片液基细胞学TBS(TheBethesdaSystem)本文档共85页；当前第7页；编辑于星期日\12点47分宫颈细胞学涂片过去60年来最有效的子宫颈癌的筛选方法

自从被发明以来，已经减少了70%的子宫颈癌在过去的50年内，几乎没有什么改进，近10年TCT在子宫颈癌的筛查上得到普及与推广。细胞学之父：巴巴尼古拉本文档共85页；当前第8页；编辑于星期日\12点47分宫颈细胞学涂片传统涂片技术的局限本文档共85页；当前第9页；编辑于星期日\12点47分宫颈细胞学涂片TCT的优点

本文档共85页；当前第10页；编辑于星期日\12点47分传统涂片TcT涂片本文档共85页；当前第11页；编辑于星期日\12点47分TBS分类法及其描述性诊断内容

感染反应性细胞的改变鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常不能分类的癌细胞其他恶性肿瘤细胞激素水平的评估(阴道涂片)本文档共85页；当前第12页；编辑于星期日\12点47分HPV检测人乳头瘤病毒(HPV)超过100型别约35种与生殖道感染有关约20种与癌有关与宫颈癌有关的13种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,40,42,43,44本文档共85页；当前第13页；编辑于星期日\12点47分HPV检测

“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因相对明确的癌症。”

——JanM.Walboomers本文档共85页；当前第14页；编辑于星期日\12点47分

豪森，德国人

2008年10月诺贝尔奖获得者

研究人乳头状瘤病毒与宫颈癌之间的关系

本文档共85页；当前第15页；编辑于星期日\12点47分HPV检测HPV检测方法杂交捕获法（hybridcapture）PCRSouthernblot其中HC-II是目前唯一通过美国FDA认证的可应用于临床的检测方法本文档共85页；当前第16页；编辑于星期日\12点47分8-10年↓↓↑本文档共85页；当前第17页；编辑于星期日\12点47分HPV检测HPV致癌的要素——持续感染HPV感染可以表现为长期的隐性感染，而且大多数在感染后9-15个月通过宿主自身免疫被清除掉持续感染高危型HPV的妇女发生宫颈HSIL的风险增加250倍高危HPV持续感染型是导致并维持CIN3的必要条件本文档共85页；当前第18页；编辑于星期日\12点47分HPV检测本文档共85页；当前第19页；编辑于星期日\12点47分HPV检测如何对待HPV感染HPV感染较为常见多数HPV可以被清除,“一过性”感染不致宫颈病变少数持续性感染会引发宫颈病变HPV致CINI、CINII、CINIII到浸润癌需要相当长的时间，一般是8~10年致宫颈癌的是高危型HPVHPV(+)只说明是一种感染，并非是一种疾病本文档共85页；当前第20页；编辑于星期日\12点47分HPV检测如何对待HPV感染没有HPV感染可以不得宫颈癌,因此避免HPV感染可以避免发生宫颈癌目前治疗HPV感染的方针是“治病不治毒”,对于HPV感染的检查与治疗的轻视和过分恐惧都不适宜本文档共85页；当前第21页；编辑于星期日\12点47分HPV检测主要的临床应用初筛与细胞学联合应用作为细胞学检查异常的分层处理作为CIN，宫颈癌患者的术后随访

本文档共85页；当前第22页；编辑于星期日\12点47分阴道镜检查阴道镜检查指征：细胞学检查阳性或可疑细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌临床可疑病史子宫颈病变治疗前宫颈癌术前本文档共85页；当前第23页；编辑于星期日\12点47分阴道镜检查阴道镜主要观察病灶的边界形态颜色血管结构醋酸、碘反应本文档共85页；当前第24页；编辑于星期日\12点47分活组织病理学检查宫颈外口鳞柱上皮交界处3、6、9、12，4点取材只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材肉眼糜烂较深或特殊病变处取材阴道镜辅助下病变处取材炎症、月经前期、妊娠期不做活检本文档共85页；当前第25页；编辑于星期日\12点47分本文档共85页；当前第26页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌筛查人群和频率开始时间停止时间间隔时间全子宫切除妇女的筛查本文档共85页；当前第27页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌的筛查人群和频率美国癌症协会提出开始筛查：初次性生活后３年但首次筛查不能晚于２１岁停止筛查：≥70岁，且至少３次结果正常或１０年内无异常已行非宫颈癌全子宫切除术的妇女间隔时间：≤30岁，传统涂片者一年一次或液基细胞学者２年一次＞30岁，连续３次正常后2-3年一次

本文档共85页；当前第28页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌的筛查人群和频率我国宫颈癌及癌前病变筛查的策略开始时间

一般人群，经济发达的大中城巿，25-30岁经济欠发达地区，35-40岁高危人群筛查起始年龄提前停止时间65岁后妇女若在之前10年有两次阴性的结果，则不主张行常规的子宫颈癌筛查间隔时间每年一次，连续二次细胞学均正常者延长至3年连续二次HPV和细胞学检查均正常，可延长至5-8年本文档共85页；当前第29页；编辑于星期日\12点47分考虑到中国实际情况，实行以人群为基础的筛查还有一定困难近年提出开展宫颈癌机会性筛查对在医院就诊的病人尤其在妇科门诊就诊的病人进行宫颈癌筛查机会性筛查本文档共85页；当前第30页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌防治协作组最佳筛查方案合理筛查方案应该是灵活的，充分发挥筛查的作用，降低宫颈癌发生本文档共85页；当前第31页；编辑于星期日\12点47分宫颈异常诊治中注意几个问题子宫颈脱落细胞学检测仅为子宫颈病变的初筛手段,不作为治疗的依据确诊为CIN，治疗后4~6个月复查细胞学(TCT)本文档共85页；当前第32页；编辑于星期日\12点47分宫颈异常诊治中注意几个问题当阴道镜下活检的病理结果与细胞学结果不同时,特别是病理结果低于细胞学结果时,不要放弃追踪随访阴道镜检时,镜下未见子宫颈移行带（transformationzone）时应属于不满意的阴道镜检,要进一步检查：颈管刮宫术(ECC)或分段诊刮术(FC）,也可配合作HPV检测本文档共85页；当前第33页；编辑于星期日\12点47分宫颈异常诊治中注意几个问题LEEP可用于诊断子宫颈病变,它比多点活检更全面获得活体组织,但其损伤较大且易出血子宫颈病变没有证实为CIN时,一般不主张用LEEP治疗注：LEEP是圆圈状电外科切除术英文缩写

(loopeIectrosurgicalexcisionprocedure)本文档共85页；当前第34页；编辑于星期日\12点47分宫颈异常诊治中注意几个问题LEEP一般不用于早浸患者的治疗。若己用,应密切随诊观察。必要时需再次手术。当病理报告为HPV感染,且HPV(+)时,排除CIN又患有宫颈糜烂,可行激光(laser)治疗:若子宫颈无糜烂存在,可试用干扰素栓局部用药。若追随TCT阴性(-)仅HPV(+)时可1年后复查HPV再决定处理。因目前尚无治疗HPV有效药物。本文档共85页；当前第35页；编辑于星期日\12点47分非典型腺细胞(AGC)的处理

(atypicalglandularcells，AGC)由于AGC作为一个筛查性的细胞学诊断结果，尽管并不像ASC那么常见,但其与多种病变程度不一的组织异常密切相关，在处理上远不同于ASC大多数的AGC病例会并发鳞状上皮内病变，多为CIN2或CIN3本文档共85页；当前第36页；编辑于星期日\12点47分AGC的处理AGC患者的年龄对于估计潜在病变的范围和临床诊断至关重要有研究显示35岁以下的妇女鳞状上皮病变的发生率较高而35岁以上的妇女病变范围则比较广，包括:AIS、宫颈腺鳞癌、宫颈腺癌、子宫及子宫外的恶性肿瘤等对于细胞学诊断为AGC的患者。若其年龄>35岁或<35岁但有异常出血的必须要行子宫内膜活检术本文档共85页；当前第37页；编辑于星期日\12点47分AGC的处理

AGC,AIS<35y

阴道镜下活检+ECC阴道镜下活检+ECC+子宫内膜活检2006年ASCCP指南推荐处理方案AmericanSocietyofColposcopy&CervicalPathology↘↙≥35y↓↓本文档共85页；当前第38页；编辑于星期日\12点47分AGC的处理若其阴道镜检查，宫颈管搔刮，内膜活检结果均为阴性,则需每3—6个月行1次宫颈细胞学检查进行监测,直到取得至少有连续3次的正常宫颈细胞学结果后再转入常规筛查对于多次腺细胞筛查异常或阴道镜检查发现腺体病变的患者需行宫颈锥切（LEEP或冷刀锥切)

阴道镜检查常常难以发现腺体病变，这种情况在腺体病变与鳞状细胞病变共存时尤为突出。另外，腺体病变大多微小，又位于宫颈管内，阴道镜检查往往漏诊本文档共85页；当前第39页；编辑于星期日\12点47分宫颈病变筛查结果异常的处理

粘液脓性宫颈炎宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）浸润性宫颈癌

本文档共85页；当前第40页；编辑于星期日\12点47分粘液脓性子宫颈炎局部用药物理治疗激光，电烙，微波，冷冻，射频，HUFU治疗本文档共85页；当前第41页；编辑于星期日\12点47分宫颈上皮内瘤变CIN近年受到高度关注HPV的高感染率HPV感染致癌明确CIN病例数急剧增加宫颈癌发生经历CINCIN早期诊断治疗可预防宫颈癌发生本文档共85页；当前第42页；编辑于星期日\12点47分CINCINI或II物理治疗激光，冷冻，电烙，微波手术治疗宫颈锥型切除术本文档共85页；当前第43页；编辑于星期日\12点47分宫颈锥型切除术式冷刀锥切激光锥切LEEP术CIN本文档共85页；当前第44页；编辑于星期日\12点47分CINCINIII包括重度不典型增生及原位癌(carcinomainsitusofcervix

CIS)

宫颈锥型切除（激光，冷刀，LEEP刀）全子宫切除术本文档共85页；当前第45页；编辑于星期日\12点47分CINCIN子宫切除指征合并妇科疾患如子宫肌瘤，子宫脱垂，子宫内膜异位症等医生认为可能有更高级别的病变

己完成生育可行全子宫切除本文档共85页；当前第46页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌（cervicalcancer）分期宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生(其中至少一名为副高级以上)，存在明显争议时可请第三名医师(副高以上)确定对分期有争议时，应采用相对早期分期诊断诊断性锥切指征：①活检不能判断是否有浸润癌;②诊断微小浸润癌本文档共85页；当前第47页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌（cervicalcancer）分期临床检查确定的分期不得因以后的检查而更改；后来的治疗不改变分期；无降分期；即使复发也不改变未采用手术病理分期（国际抗癌联盟TNM分期）≥IB1期建议行盆腹腔CT／MRI、IVP、钡剂灌肠、PET／CT，不能作为改变期别的根据，但指导治疗。≥IB2或怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。本文档共85页；当前第48页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌（cervicalcancer）分期对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。只有在临床分期的准则严格执行时才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果本文档共85页；当前第49页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌(FIGO2009新)Ⅰ期:肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累）IA仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度≤5mm，宽度≤7mmIA1间质浸润浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润浸润深度＞3mm至≤5mm，宽度≤7mmIB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IA期*IB1临床可见癌灶最大直径≤4cmIB2临床可见癌灶最大直径＞4cmII期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润

IIA1临床可见癌灶最大直径≤4cmIIA2临床可见癌灶最大直径＞4cmIIB有明显的宫旁浸润本文档共85页；当前第50页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌(FIGO2009新)Ⅲ期：肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，和/或引起肾盂积水，或无功能肾**

ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁

ⅢB肿瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾Ⅳ期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。大泡性水肿的存在不应归于Ⅳ期ⅣA累及毗邻器官ⅣB累及远处器官*所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于IB期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过5mm，最宽不超过7mm。浸润深度不超过5mm的测量是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用mm表示**在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，所有肾盂积水或无功能肾的病例都包括本文档共85页；当前第51页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌(FIGO2009新)与FIGO2000分期的主要区别◆删除了0期

◆IIA期根据病灶最大直径再分为IIA1和IIA2本文档共85页；当前第52页；编辑于星期日\12点47分本文档共85页；当前第53页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌的治疗选择ⅠA1、ⅠA2--------------手术为主ⅠB1---------------------------------放疗为主，包括近距离放疗，加用同步DPP±5FUⅠB2

ⅡA1、ⅡA2------------

ⅡB

ⅢⅣA-------------------------------

ⅣB--------------------------------------以铂类为基础的全身化疗（+放疗局部控制）

-------------------------------多为鳞癌，对放疗敏感中、青年患者的治疗原则更改为“手术首选、术前化疗、保留功能”的治疗原则本文档共85页；当前第54页；编辑于星期日\12点47分手术只能早期，尽量保留生理功能手术术式：子宫切除（经腹、经阴道、腹腔镜手术）淋巴清扫（经腹、经腹膜外、腹腔镜）

本文档共85页；当前第55页；编辑于星期日\12点47分子宫切除术范围筋膜外子宫切除术（ExtrafascialHysterectomy(I型)即单纯子宫切除IA1改良根治性子宫切除术（ModifiedRadicalHysterectomy）(II型)IA2根治性子宫切除术（RadicalHysterectomy）(III型)IB～IIA扩大的根治性子宫切除术（ExtendedRadicalHysterectomy）(Ⅳ型)(小的中心性复发)部分盆腔除脏术(Ⅴ型)(中心性复发)本文档共85页；当前第56页；编辑于星期日\12点47分本文档共85页；当前第57页；编辑于星期日\12点47分本文档共85页；当前第58页；编辑于星期日\12点47分手术观念的改变早期宫颈癌的治疗缩小手术范围提高生活质量延长患者生命保留生理功能宫颈癌的发病年轻化，妇女生育分娩的年龄在上升；注重生活质量本文档共85页；当前第59页；编辑于星期日\12点47分保留子宫和卵巢-保留生育功能保留卵巢-保留女性内分泌功能正常保留阴道形态正常-保证正常性生活保留神经-减少术后生理功能失调早期宫颈癌保留生理功能本文档共85页；当前第60页；编辑于星期日\12点47分宫颈癌保留生育功能的治疗宫颈锥切术阴式扩大性宫颈切除术根治性宫颈切除术本文档共85页；当前第61页；编辑于星期日\12点47分手术指征：治疗宫颈原位癌（CINⅢ)治疗宫颈癌ⅠA1期原位腺癌和镜下早浸癌行宫颈锥切应该谨慎宫颈锥切术（

CervicalConization，CC）本文档共85页；当前第62页；编辑于星期日\12点47分切缘病灶外0.5～1cm，锥高2～3cm决定因素：患者的年龄；病变的大小；阴道镜提示的鳞柱交界情况切缘阳性者，有残存病灶，建议对切缘阳性者补充手术治疗也有作者认为切缘阳性CINⅢ者复发率低，密切随诊即可，无需进一步治疗宫颈锥切的范围本文档共85页；当前第63页；编辑于星期日\12点47分出血、感染及宫颈管粘连Grio等报道，冷刀锥切与LEEP刀、激光锥切治疗后的流产率及分娩方式差异无统计学意义，但冷刀锥切组有较高的早产率宫颈锥切术后并发症本文档共85页；当前第64页；编辑于星期日\12点47分切除阴道壁长2cm分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙在远离宫颈侧缘0.5-1cm处切断宫骶韧带及部分主韧带于子宫峡部下5-10mm处将宫颈离断阴式扩大性宫颈切除术

（VaginalEnlargedAmputationofCervix，VEAC）本文档共85页；当前第65页；编辑于星期日\12点47分手术指征宫颈鳞癌ⅠA1期(除外淋巴毛细血管浸润)大面积宫颈癌原位癌（CINⅢ)(阴道镜下宫颈病变面积≥3/4)宫颈原位癌（CINⅢ)、ⅠA1期宫颈癌锥切术后LEEP术后复发、病变残存或切缘阳性者宫颈原位癌合并阴道上段上皮内瘤样病变本文档共85页；当前第66页；编辑于星期日\12点47分单纯宫颈切除术本文档共85页；当前第67页；编辑于星期日\12点47分CC复发率25%腹式子宫切除术5.8%电烙术33%VEAC术仅为1.3%Souen等报道在治疗334例0期宫颈癌的不同术式中本文档共85页；当前第68页；编辑于星期日\12点47分根治性宫颈切除术

（RadicalTrachelectomy，RT)包括盆腔淋巴结清扫根治性宫颈切除本文档共85页；当前第69页；编辑于星期日\12点47分早期宫颈癌行RT的理论依据宫颈癌主要为宫旁浸润，沿主韧带水平方向侵犯周围组织在早期宫颈癌，肿瘤垂直向直肠阴道间隙和膀胱宫颈间隙扩散较少见远处转移沿淋巴管循序向上转移，而非逾越式淋巴血管间隙受累及肿瘤的体积较大则预后较差本文档共85页；当前第70页；编辑于星期日\12点47分RT手术前评估明确的病理诊断至少有2名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行FIGO分期若为腺癌，应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌盆腔CT或MRI等影像学检查，测量宫颈癌病灶大小和评估宫旁情况双肾及输尿管B超或静脉肾盂造影患者的生育史及相关情况调查本文档共85页；当前第71页；编辑于星期日\12点47分手术切除注意点如切除的宫颈组织切缘＜5mm内有浸润，而切缘阴性，可再切除残留颈管组织3～5mm如保留的宫颈组织切缘有浸润，则改行RH如切缘8～10mm内无肿瘤组织，认为范围足够切除淋巴结要彻底术中仔细辨认输尿管环扎选用不可吸收的缝线宫颈口填压碘仿纱条可预防术后出血和宫颈狭窄本文档共85页；当前第72页；编辑于星期日\12点47分国内外开展情况

上世纪90年代中期开始，国外陆续报道RT的成功经验至2007年全球阴式根治性宫颈切除术520例，经腹大约50例至2010.6根治性宫颈切除术1000余例国内2004年前后开展LVRT及ART肿瘤复发率0-8%，5年生存率97%±

RT术后复发的高危因素与根治性子宫切除术类似产科结局：熊光武教授94年-06年的一个总结：国际上总共将近500例，妊娠的有200多例，流产率17%；活产数134，活产率64%本文档共85页；当前第73页；编辑于星期日\12点47分保留卵巢-保留女性内分泌功能

宫颈腺癌保留卵巢要慎重宫颈癌患者保留卵巢适应症肿瘤直径＜3公分无子宫体侵犯无宫旁侵犯无血管、淋巴管浸润无淋巴结转移年龄≤40岁（现在小于50岁或者绝经前）本文档共85页；当前第74页；编辑于星期日\12点47分保留阴道形态正常-保证正常性生活阴道延长主要有两种：肠道代阴道腹膜代阴道：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端术后一定要使用阴道模具对于可能放疗的患者，不必行阴道延长本文档共85页；当前第75页；编辑于星期日\12点47分术后近期并发症下尿道和(或)膀胱功能障碍(感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定)肛门和(或)直肠功能障碍(血便、便秘、腹泻、排便习惯改变)外阴、阴道功能障碍(性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛)术后约20%的患者可存在远期并发症,严重影响患者的生活质量保留神