下腰痛的康复-孙华明

南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity南京医科大学附属江宁医院康复医学科孙华明下腰痛的康复治疗第一页，共八十四页。.学习目标了解下腰痛的病因及发病机制熟悉下腰痛康复的评定和治疗掌握腰椎间盘突出的评定和治疗掌握腰肌劳损的评定和治疗第二页，共八十四页。.概述危害！

职业性肌肉骨骼疾患：美国每年有1900万人受威胁；发病率仅次于上呼吸道感染；是55岁以下人群失能最常见的原因，5%~85%的人群曾经遭受下腰痛的困扰，15%~20%人群每年遭受下腰痛的困扰。

第三页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity第六节下腰痛〔229-244〕下腰痛〔lowbackpain，LBP〕是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛，是骨科疾患中最常见的病症之一，据统计，90%的人一生中都曾有过下腰痛的体验。下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有病症，病人常以此为主诉就诊。

第四页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity二〕病因1、 脊柱本身的疾患〔1〕脊柱的急慢性损伤如腰突症、骨折、脊柱滑脱、椎弓崩裂等。〔2〕退变及萎缩性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。〔3〕发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。〔4〕脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。

第五页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、别离、结核、致密性骨炎等。5、内脏疾病牵涉痛类疾病〔1〕妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。〔2〕肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。〔3〕前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。

第六页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity〔三〕发病机制及分类神经病理学：原发性、继发性、牵涉性和精神性。1、肌筋膜痛是下腰痛最常见的原因之一。由下腰部肌肉、筋膜鞘、肌间隔等组织的伤害感受器受到机械性损伤所致，疼痛、反射性痉挛、肌力下降等。常见因素有损伤、肌痉挛、疲劳和炎症。2、关节、韧带痛3、骨性痛4、血管性疼痛5、硬脊膜痛

第七页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity〔四〕、康复问题1、疼痛是下腰痛患者首要解决的问题。急性疼痛一般由致病因素直接所致。慢性疼痛病因较为复杂，是康复治疗的重点。2、功能障碍包括腰椎活动度受限、腹背肌力减退、腰椎稳定性下降、脊柱侧弯及神经损伤等，对日常生活能力，工作能力有很大影响。3、心理障碍产生恐惧心理，影响治疗效果，加重原有功能障碍，导致心因性躯体功能障碍。4、反复发作

第八页，共八十四页。.〔五〕康复评定下背痛作为一种病症综合征，病因复杂，患者的临床表现不一。因此在进行下背痛的临床治疗前，对患者进行系统的康复评定是十分必要的。第九页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity病史及问诊在日常生活中，是否有造成下腰痛的原因，外伤史，提重物？问诊内容：何时开始疼痛？如何引起疼痛？疼痛程度如何？安静时是否疼痛？躯干屈曲或伸展时是否疼痛？疼痛后有否加剧？是否接受过治疗？干什么工作？

第十页，共八十四页。.心理评定下背痛日常生活评定肌力和耐力评定腰椎活动度评定疼痛程度的评定Quebec下背痛分类评定JOA腰背痛评定下腰痛康复评定第十一页，共八十四页。.一般检查腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能第十二页，共八十四页。.特殊检查直腿抬高试验“4〞字试验〔Feber-PatricTest〕骨盆挤压别离试验髋部过伸试验床边试验第十三页，共八十四页。.直腿抬高试验

StraightLegRaisingTestLasegue’sTestBragard’sTest第十四页，共八十四页。.“4〞字试验Feber-PatricTest第十五页，共八十四页。.骨盆挤压及别离试验：骨盆别离或挤压试验：患者仰卧，检查者双手将两侧髂棘用力向外下方挤压，称骨盆别离试验。反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环骨折。床边试验：病人取仰卧位，患侧臀部靠近床边，双手抱膝关节尽力屈髋屈膝，检查者用手将患肢尽力后伸，假设引发骶髂关节处疼痛，即为阳性。也可让病人取健侧卧位进行上述检查。本试验是检查骶髂关节病损的主要方法之一。第十六页，共八十四页。.下腰痛评定量表〔JOAscore〕从主观病症、体征、ADL受限、膀胱功能四个方面主观病症最高分9分，分三项：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力体征最高分6分，包括：支腿抬高、感觉障碍、运动障碍ADL受限最高分为14分，包括：卧位翻身、站立、身体前倾、洗漱、坐〔1h〕、举物持物膀胱功能为负分，最低分为-6分。第十七页，共八十四页。.Quebec下背痛分类评定Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者病症的部位、放射痛病症、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度第十八页，共八十四页。.第十九页，共八十四页。.疼痛程度的评定常用的疼痛评定方法为视觉模拟评分法〔VisualAnalogScale，VAS评分法〕。VAS评分法简单、快速、易操作，在临床上广泛应用，是测定疼痛强度的常用方法。取一条长度为100mm的直线，直线左端〔或上端〕代表“无痛〞，直线右端〔或下端〕代表“无法忍受的痛〞。测试者要求患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上，线左端〔或上端〕至标记点之间的距离即为该患者的疼痛强度。每次测定均使用未画过标记的直线，以防止患者比较前后标记而产生主现性误差。第二十页，共八十四页。.腰椎活动度评定腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式。L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段。评定主动运动时，患者取站立位，观察患者腰椎各向动度是否受限，并观察主动活动是否自如，是否伴有疼痛、痉挛或僵硬。假设患者主动运动不受限，可在主动运动达最大动度时施加外力。如患者做某个动作时出现了病症，应该让患者在该诱发病症的体位停留10s-20s，观察病症是否加重。第二十一页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity日常生活活动能力评估根据Barthel指数或功能独立性测量(FIM)来评定。影像学检查对于腰痛患者应该首先进行x线检查。

第二十二页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity腰椎x线检查可以发现有无软组织肿瘤、骨质增生、骨折、椎弓峡部不连和腰椎滑脱等，还可根据腰椎生理弯曲和椎间隙的改变间接推断腰椎问盘病变的情况。

第二十三页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversityCT和MR判断腰椎间盘病变、椎管病变、脊髓或神经根病变及肿瘤有诊断意义，且可明确病变的节段和程度。

第二十四页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity

另外临床上常见CT或MR诊断和病症体征所显示的严重程度和病变节段不符，此时应根据临床情况判断而不应该单纯按照CT或MR诊断来治疗。第二十五页，共八十四页。.肌电图和时间强度曲线肌电图：神经系统有无损伤及损伤部位，区分神经源性异常与肌源性异常，发现神经早期损害时间强度曲线：神经损伤的程度的判断，恢复程度的判断和损伤部位、病因、预后的判断均有重要的意义，并指导治疗。第二十六页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity三、康复治疗方案〔一〕治疗原那么急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着病症的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。非手术治疗为主，健康教育腰围制动

第二十七页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity〔二〕物理治疗1、床上体位指导2、温热疗法高频电疗低中频电疗超短波直流电药物离子导入光疗蜡疗

第二十八页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity3、牵引疗法其作用为:①增宽椎间隙,使椎间盘内形成负压；②后纵韧带紧张,向前推压突出物,有利于髓核的还纳；③改变突出物与神经根的位置关系,解除神经根粘连和刺激因素；④解除肌肉痉挛,缓解疼痛。分为持续牵引法和间歇牵引法

第二十九页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity4、 支具疗法：软腰围；Williams支具；Knight支具

第三十页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity5、运动疗法

第三十一页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity6、 日常生活动作指导：洗脸等前屈动作时尽量屈膝，使身体重心下移；够高处东西时，易使腰椎前凸增大，应在脚下垫一台子；俯卧位睡觉时，应在腹部垫一垫子，以减少腰椎前凸；提重物时尽量屈膝减少腰部负重；转身时，尽量整个身体旋转；热疗可减轻疼痛病症，但温度不可过高，时间不可过久，以免烫伤皮肤；适当的运动可以改善及预防下腰痛病症如：步行、慢跑、游泳。

第三十二页，共八十四页。.腰椎间盘突〔脱〕出症退变性下腰痛因腰椎间盘变性、破裂后髓核突〔或脱〕向前方或突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床病症者第三十三页，共八十四页。.58~62%38~44%其余腰椎各节段均可产生以腰4～5为最多见好发部位两节同时突出者约占5～10%腰1～2及腰2～3椎节占1%第三十四页，共八十四页。.

腰部外伤突然负重腰姿不正增加腹压诱发因素剧烈的咳嗽喷嚏、拼气、大便秘结等均可使腹压升高而破坏了椎节与椎管之间的平衡状态无论是睡眠时或日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转那么易诱发髓核突出如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出暴力较轻、缺乏以引起骨折脱位的外伤那么有可能使已退变的髓核突向前方第三十五页，共八十四页。.分型椎体型椎管型第三十六页，共八十四页。.椎体型前缘型图1腰椎间盘脱出症前型正中型图2椎体内Schmorl结节第三十七页，共八十四页。.椎管型中央型中央旁型侧型外侧型最外侧型图3椎间盘突〔脱〕出症之分型第三十八页，共八十四页。.临床病症95%以上有此病症以持续性腰背部钝痛为多见平卧位减轻，站立那么加剧1.腰痛第三十九页，共八十四页。.临床病症1.腰痛2.下肢放射痛80%以上出现此症轻者为腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部重者为由腰至足部的电击样剧痛，多伴有麻木感第四十页，共八十四页。.临床病症1.腰痛2.下肢放射痛多与前者伴发单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右病例3.肢体麻木第四十一页，共八十四页。.临床病症1.腰痛2.下肢放射痛有少数病例〔约5%以上〕自觉肢体发冷、发凉，此主要由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故3.肢体麻木4.肢体冷感第四十二页，共八十四页。.临床病症1.腰痛2.下肢放射痛3.肢体麻木4.肢体冷感5.间歇性跛行6.肌肉麻痹7.马尾神经病症第四十三页，共八十四页。.体征步态患者可出现跛行一般体征第四十四页，共八十四页。.一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减少腰椎曲度改变体征一般体征步态第四十五页，共八十四页。.突出之髓核位于脊神经根外侧时，可向健侧弯腰而向患侧弯腰时那么疼痛突出之髓核位于脊神经根内侧时，那么腰部可弯向患侧，而弯向健侧时那么痛剧体征一般体征腰椎曲度改变步态脊柱侧弯第四十六页，共八十四页。.压痛及叩痛部位根本上与病变椎节相一致约80~90%病例呈阳性体征一般体征步态腰椎曲度改变脊柱侧弯压痛及叩痛第四十七页，共八十四页。.阳性率达80%以上其中后型者达95%体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎曲度改变压痛及叩痛第四十八页，共八十四页。.一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向受限合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围第四十九页，共八十四页。.腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍第一骶神经受累时那么跟腱反射障碍体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围第五十页，共八十四页。.体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围下肢肌力及肌萎缩第五十一页，共八十四页。.体征屈颈试验又名Lindner’s征嘱患者站立、或仰卧、或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈如患侧下肢出现放射痛，那么为阳性，反之为阴性特殊体征第五十二页，共八十四页。.体征屈颈试验特殊体征直腿抬高试验第五十三页，共八十四页。.体征屈颈试验此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°特殊体征Laseque征直腿抬高试验第五十四页，共八十四页。.体征屈颈试验又称Bragard征操作直腿抬高试验达阳性角度时〔以患者诉说肢体放射痛为准〕，再将患肢足部向背侧屈曲，以加重对坐骨神经的牵拉特殊体征Laseque征直腿抬高试验直腿抬高加强试验第五十五页，共八十四页。.影象学检查腰椎前后位片腰椎侧位片CTMRI第五十六页，共八十四页。.CT表现第五十七页，共八十四页。.MRI表现第五十八页，共八十四页。.南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院康复医学中心AffiliatedJiangNingHospitalofNanjingMedicalUniversity

非手术治疗手术治疗

已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者第五十九页，共八十四页。.任何伤病恢复的根本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施：休息〔1〕绝对卧硬床休息：适用于病情较重者非手术疗法卧床加牵引：亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核脱出之急性发作期腰围制动：用于轻型或恢复期者第六十页，共八十四页。.除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：促进髓核还纳〔2〕非手术疗法机械牵引：用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引手法：术者徒手将患者腰椎置于牵引〔拉〕状态下施以手法，有效率视操作者而异第六十一页，共八十四页。.消除局部反响性水肿〔3〕非手术疗法局部热疗磁振热微波蜡疗第六十二页，共八十四页。.局部按摩

第六十三页，共八十四页。.理疗或药物外敷

干扰电腰椎牵引第六十四页，共八十四页。.非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复促进腰部肌力恢复〔4〕非手术疗法第六十五页，共八十四页。.核心肌群训练第六十六页，共八十四页。.

健康教育

睡眠

第六十七页，共八十四页。.

站立

第六十八页，共八十四页。.坐卧

第六十九页，共八十四页。.弯腰和抬物

第七十页，共八十四页。.扭转身体

第七十一页，共八十四页。.够物体