经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。【适应证】确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。1．稳定性劳力型心绞痛(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。(3)PCI后再狭窄病变。(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。(2)溶栓后补救性PCI①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。(3)急性期后的PCI①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。④急性期曾有过心力衰竭者。⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。⑥非Q波心肌梗死患者。【相对禁忌证】1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。2．左主干狭窄伴多支病变。3．过于弥漫的狭窄病变。4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。【操作方法】1．术前准备(1)术前用药及准备①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。②抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100～300mg/d，对未服用过阿司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。对计划行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，应于术前72h开始给予250mg，2/d，2周后改为250mg，1/d。噻氯匹定的严重不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。急性冠状动脉综合征的介入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。③对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2～3h开始持续静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖lOOml/h，直至术后10h或出现充足尿量。对给予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。④患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。(2)器材的选择①引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。②导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使用专门用于慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变；加强支持(ex-trasupport)钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。③球囊导管：直径1.5～4.0mm，长度20ram者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺应性球囊。这些球囊在一定压力（命名压）下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。④支架：多由医用不锈钢制成，按支架释放方式，可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支架，后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架、环状支架和缠绕形支及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严重后果。应立即在冠状动脉内、注入硝酸甘油或钙拮抗药（用法及剂量见冠状动脉痉挛），也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防：对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GPⅡb/Ilia受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。8．冠状动脉破裂或穿孔大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，并应用鱼精蛋白中和肝素，对小的穿孔多可奏效。无效时，对直径>3ram、附近无大分支的血管穿孔或破裂可考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿刺引流，对经上