执业医师外科复习指导解读

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一、心、肺、脑复苏

一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（高级生命支持）。心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。

协和习题．心跳停止时间是指从循环停止到A意识恢复B自主呼吸恢复C心脏自动节律恢复D重建有效人工循环E呼吸心跳恢复正常l．答案；D一般的，复苏分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理1.初期复苏（心肺复苏）-basiclifesupport

初期复苏（BLS）是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。

初期复苏的任务和步骤—ABC

A:airway-保持呼吸道通畅

B:breathing-进行人工呼吸

C:circulation-建立人工循环【ZL】．心跳呼吸骤停病人现场急救的先决条件是（2000）CA.口对口人工呼吸

B.开放静脉输液通道

C.通畅呼吸道D.心内注射复苏药物

E.口对口人工呼吸和胸外心脏按压

【ZL】．心肺初期复苏ABC步骤中不包括

D

（2006）

A．清除口腔异物B．口对口人工呼吸C．胸外心脏按压D．除颤E．胸内心脏挤压

（1）初期复苏ABC——气道通畅

迅速置病人于硬板床或地上，仰卧，解开衣领和裤腰带，

清除口鼻腔内异物，用按额托项法拉直气道。

【ZL】.男性，25岁，左胸刀刺伤1小时来院，呼吸困难、发绀，胸部广泛皮下气肿，脉细速，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，气管右偏，应立即（2003）D

A．吸氧输血输液

B.用宽胶布固定胸壁

C．行左侧肋间神经封闭

D．用粗针头穿刺左胸腔减压

E．气管插管接呼吸机本题虽然考查对张力性气胸的处理，但仍遵循ABC的顺序——先解决气道的压迫。

【ZL】．女，35岁。甲状腺大部切除术后10小时，病人突感呼吸困难，口唇紫绀，颈部肿胀，切口敷料可见血液渗出。应采取的紧急措施是（2006）DA．建立静脉通道，推注钙剂

B．呼叫麻醉科气管插管给氧

C．请耳鼻喉科急症气管切开

D．拆开切口缝线，清除血肿

E．松解切口敷料，吸氧观察

（2）初期复苏ABC——人工呼吸

口对口人工呼吸要领：首先要清除口咽分泌物，保持呼吸道通畅。已开胸手术者；胸外以及按压无效者。

操作要求：①左第4肋间进胸；②拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力；③频率以60～80次/分为宜；④心脏过大时可双手挤压。

总之：心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压（ETCO2）升高。

[真题]．男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是A．测血压B．呼喊病人看其是否清醒C．摸桡动脉搏动D．摸股动脉搏动E．观察末梢循环状况答案：D试题点评：胸外按压有效时可触及颈动脉或股动脉的搏动。

【ZL】．心跳呼吸骤停，最简便及时的诊断依据是（1999）DA.瞳孔散大

B.心音消失

C.血压测不到D.颈动脉搏动消失

E.心前区触不到搏动【ZL】．术中判断心跳停止最可能的依据是（2000）AA.大动脉搏动消失

B.立即观察瞳孔变化

C.数呼吸频率D.用听诊器听心音

E.测血压题解：颈动脉（或股动脉）搏动消失，即可诊断为心跳呼吸骤停而立即抢救。切不可反复看瞳孔、听心音、测血压、数脉搏而延误抢救时机。

协和习题．一个电工在带电进行线路检查时，突然大叫一声，摔倒在地无任何反应，请你如何判定病人呼吸心跳停止A无自主呼吸B神志消失C大动脉无搏动D去医院心电图检查E听诊心音答案；C

2.后期复苏（advancedlifesupport,ALS）——DEF

是初期复苏的继续，是借助于器械设备和较先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS，利用专用设备和专门技术进行复苏，心电监测和诊治心律失常，除颤和转复，静脉输液和治疗，维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.采取一切必要和可行的措施维护心律和循环功能的正常。

后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。

（1）呼吸管理—气管插管或气管切开接呼吸机。

（2）监测—心电图（ECG），尿量、比重，置中心静脉插管。

（3）药物治疗（Drug）—强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物（建立中心通路前可气管内给药，剂量要大）。

（4）除颤与起搏（DeFibrillaion）

胸外电除颤—成人为200J，小儿为2J/kg。再提一下，新指南改为360J

胸内电除颤—成人20～80J，小儿5～50J。

协和习题．成人胸外心脏除颤采用A5～50瓦秒电能B20～80瓦秒电能C200瓦秒电能D2瓦秒／kgE500瓦秒电能答案；C

协和习题．一病人在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，胸7—8穿刺，首次给l．33％利多卡因30ml，给药后20分钟医生划刀时发现血色发紫，刀口不渗血，诊断心跳停止，应进行哪种抢救措施A头部降温B脱水治疗C胸内心脏挤压D气管插管及胸外心脏挤压E口对口人工呼吸答案；D

协和习题．一名冠心病病人在全麻下行左肺切除术，术中处理肺门时突然出现心室颤动，请你判定哪种方法正确A胸外心脏挤压B胸外电除颤C胸内心脏挤压D静注利多卡因1mg／kgE胸内电除颤答案；E

3.复苏后治疗

多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心输出量的15%—20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65%。

（1）维持良好的呼吸功能

如自主呼吸未能恢复或有通气功能障碍者，应行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持适当的PaO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能对于心、脑功能的恢复十分重要，特别是对脑复苏病例尤为重要，轻度过度通气，PaCO2维持在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）时可减缓脑水肿的发展。

（2）确保循环功能的稳定

①循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。

②循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足（如少尿、神经功能障碍等）。

③监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。

④血压应维持在正常或稍高于正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。

⑤使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。心脏复苏的首选药物肾上腺素。为防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物利多卡因。治疗高血钾引起的心跳停止的药物氯化钙。

[真题]．复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是(2003)A．维持良好的呼吸功能B．确保循环功能的稳定C．防治肾功能衰竭D．脑复苏E．防治感染答案：B

（3）防治肾衰竭

①最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。

②尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。

③纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物（如小剂量多巴胺）等，保护肾功能。

④复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度及血尿电解质浓度，以便早期发现肾功能改变并及时进行治疗。

下面我们重点讲一下脑复苏，（4）脑复苏

①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧、脑缺血和脑水肿（心跳呼吸停止后，最容易出现的继发性病理改变是）。

②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。

③重点是防治脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。

④防治脑水肿注意事项：脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在15％左右。

ⅰ脱水疗法：

常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次，必要时加用速尿20～40mg/次静脉注射。

ⅱ降温：

体温每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用镇静药物，防止寒战。戴冰帽对脑部降温。置冰袋于大血管处。

ⅲ激素疗法：

膜稳定作用，降低毛细血管通透性，缓解脑水肿发展，用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。

ⅳ其他：包括控制原发病、防治感染、加强全身支持和护理、高压氧疗法等。

[真题]．男性，40岁，因创伤致心跳呼吸停止，经复苏后恢复，继而出现体温升高、抽搐、惊厥，病人可能并发A．肺水肿B．心力衰竭C．肾衰竭D．脑水肿E．脑死亡答案：D试题点评：体温升高及抽搐乃至惊厥都是脑缺氧性损伤的体征，此时脑血管自动调节功能丧失，循环恢复后，脑血管被动扩张，微循环淤血，微血管壁通透性增高，水渗出致脑间质水肿。

(7～9题共用题干)（2003）女，37岁，自缢后呼吸、心跳停止，经抢救复苏后，为防治脑水肿给予脱水、降温治疗，维持肺功能稳定。【ZL】7．关于脱水治疗，不正确的是EA.保持正常输液量B.20％甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次C.必要时加用速尿20～40mg／次静脉注射D.应定期检查血生化，以免引起水电解质紊乱E.脱水治疗应持续2～3天解析：一般在第3-4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5-7日【ZL】8．关于降温治疗，不正确的是EA．体温每降低1℃，可使氧耗率下降5％～6％B.病人出现体温上升趋势或痉挛表现时，应立即开始降温C.降温前用丙嗪类、地西泮、硫喷妥钠等防止寒战D.降温时先脑部降温，再行全身降温E.复温时逐步撤除冰袋，同时停用降温辅助药解析：体温恢复正常后方可停药。【ZL】9．维持肺功能稳定最有效的药物是DA．多巴胺

B.西地兰

C.阿托品

D．可拉明

E.654-2

协和习题．心跳呼吸停止后，最容易出现的继发性病理改变是A肾小管坏死B心肌损伤C脑缺血缺氧性改变D肺水肿E肝坏死答案；C

协和习题．心肺脑复苏中，为防止脑水肿最常用的方法和措施是A降温，脱水治疗B维持循环，呼吸功能稳定C纠正酸中毒D抗感染治疗E激素治疗答案；A

协和习题7．脑复苏时，为防