《伤寒论》选读重点整理

总论1、成书年代：东汉末年作者：张机，字仲景共有：十卷，二十二篇，一百一十二方2、首次整理；魏晋王叔和首次校正：宋朝林亿首次注解：宋金成无己通行本：宋本《伤寒论》、《注解伤寒论》3、“伤寒”的涵义：伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称。狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病。4、直中：是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接发病于三阴。合病：凡两经或三经同时发病，无先后次第之分者，称为“合病” 。并病：若一经的病证未罢，而另一经病又起，有先后之分者，称为“并病” 。两感：有表里关系的阴阳两经同时受邪发病。如太阳少阴两感。太阳病篇病邪：寒邪八纲：表、实、寒——阳证病位：在表主症：脉浮，头项强痛而恶寒病机：风寒袭表，营卫受邪【纲要】原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 （1）太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 （2）1/28太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。（6）病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。 （7）1、风温：温病误用辛温发汗后的一种变证。与后世温病学中的风温不同。直视：双目前视，眼球转动不灵。再经：第二经。【中风表虚证】原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 （13）2、桂枝汤煎服法：①微火煮；②啜热稀粥；③温覆；④发汗适度；⑤根据病情用药；⑥禁忌。3、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺凤池、风府，却与桂枝汤则愈。 （针药并用）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（灵活运用）4、桂枝汤类方方证名主症药物组成桂枝汤头痛、发热、汗出恶风、脉浮缓桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣桂枝加葛根汤+项背强几几+葛根桂枝加厚朴杏子汤下之微喘+厚朴、杏仁桂枝加附子汤遂漏不止+附子桂枝去芍药汤脉促胸满-芍药桂枝去芍药加附子汤微寒-芍药，+附子桂枝新加汤身疼痛，脉沉迟+芍药，生姜，人参5、比较：桂枝汤 vs麻黄汤两证均是太阳表证的主要证型，以恶风寒、发热、头痛、脉浮为基本临床表现，为风寒袭表，营卫失调所致。但桂枝汤证基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉2/28浮缓为特点，唯其汗出，故又称表虚证，治以解肌祛风、调和营卫；麻黄汤证的病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗、脉浮紧为特点，唯其无汗，故又称表实证，治以发汗解表、宣肺平喘。【伤寒表实证】原文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 （31）伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。 （39）麻黄汤禁忌证：咽喉干燥者，淋家，疮家，衄家，亡血家，汗家，病人有寒，不可发汗。6、太阳病，八九日不解，表证仍在，继续可用麻黄汤。7、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（尺中迟：脉一息不足四至为迟。这里是指尺脉迟滞无力。 ）8、麻黄汤类方方证名主症药物组成太阳伤寒发热，恶寒，无汗，脉浮紧麻黄汤证+喘麻黄、桂枝、杏仁、甘草葛根汤证+项背强几几桂枝汤+葛根、麻黄大青龙汤证+烦躁（里热）+生姜、大枣、石膏小青龙汤证+咳、喘桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、半夏、甘草、五味子大青龙汤：《伤寒》中麻黄用量最大（六两）的汤证。9、比较：大青龙汤证 vs小青龙汤证大、小青龙汤证均是太阳伤寒兼有里证，俱有发热、恶寒、无汗、脉浮紧，同用辛温解表，方从麻黄汤化裁而来。然而大青龙汤证是外寒内热，兼见郁热烦躁，治法是发汗解表兼清里热，并以解表为主；小青龙汤证是外寒内饮，兼见咳、喘、呕等，治法是发汗解表兼温化水饮，并以蠲饮为主。【表郁轻证】3/2810、表郁轻证方证名主症药物组成桂枝麻黄各半汤证如疟状，一日二三度发桂枝汤+麻黄汤各1/3桂枝二麻黄一汤证形似疟，一日再发桂枝汤+麻黄汤桂枝二越婢一汤证发热恶寒，热多寒少桂枝汤+麻黄、石膏【蓄水证】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之饮，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 （71）五苓散：方中泽泻用量最大。水逆：水饮内停，气不化津，以致口渴引饮，饮入即吐的一种症状，为蓄水重证的表现。【蓄血证】11、蓄血证方证名主症药物组成桃核承气汤证其人如狂，血自下，少腹急结桃仁、芒硝、大黄、甘草、桂枝抵当汤证发狂，下血，少腹硬满，身黄，水蛭、虻虫、桃仁、大黄表证抵当丸证少腹满，小便自利水蛭、虻虫、桃仁、大黄桃核承气汤中桂枝的用途：温通经脉，非解表。12、比较：桃核承气汤证 vs抵当汤证vs抵当丸证三证均是血热互结，病在下焦血分的蓄血证，但它们之间却有轻重缓急的不同。桃核承气汤证是蓄血证的轻证，血热初结，热重瘀轻，临床以少腹急结，其人如狂为特点，治当活血化瘀，通下郁热，方用桃核承气汤，该方因硝、黄同用而泻热之力较强。抵当汤证是蓄血证的急重证，瘀血较重，病势急迫，临床以少腹硬满、其人发狂为特点，治当破血逐瘀，泻热除实，方用抵当汤，该方因水蛭、虻虫而破瘀之力大增。抵当丸证是蓄血证的缓证，瘀血较重，但病势徐缓，治当泻热逐瘀，峻药缓攻，方4/28用抵当丸，意在小制其量，改汤为丸，以图缓攻。【合病与并病】原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 （36）太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 （32）太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 （33）太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）【变证纲要】13、坏病：变证。指因误治使原发病出现反常变化，证候错综复杂，已无六经病临床特征的病证。变证治则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝汤禁忌：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者。14、举例说明先表后里、先里后表、表里同治。【热证】15、热证——栀子豉汤类证方证名主症药物组成栀子豉汤证虚烦不得眠，反覆颠倒，心中懊憹栀子、香豉栀子甘草豉汤证+少气+甘草栀子生姜豉汤证+呕+生姜栀子厚朴汤证心烦腹满栀子、厚朴、枳实栀子干姜汤证身热不去，微烦栀子、干姜热证——其他方证名主症药物组成麻杏石甘汤证汗出而喘，无大热麻黄、杏仁、甘草、石膏白虎加人参汤证大汗出，大烦渴，脉洪大知母、石膏、甘草、粳米、人参葛根黄芩黄连汤证喘而汗出葛根、甘草、黄芩、黄连胸中窒→栀子豉汤、心中结痛→栀子豉汤【虚证】16、虚证——桂枝甘草汤类方方证名 主症 药物组成5/28桂枝甘草汤证心下悸，欲得按桂枝、甘草（顿服）心桂枝甘草龙骨牡蛎因烧针烦躁桂枝、甘草、龙骨、牡蛎汤证阳桂枝救逆汤证惊狂，卧起不安桂枝汤去芍药、蜀漆、牡蛎、虚龙骨桂枝加桂汤证气从少腹上冲心桂枝汤+桂枝阳苓桂甘枣汤证脐下悸茯苓、桂枝、甘草、大枣虚苓桂术甘汤证心下逆满，气上冲胸，心悸头眩茯苓、桂枝、白术、甘草兼桂枝去桂加茯苓白小便不利桂枝汤去桂枝、白术、茯苓水术汤证气桂枝加桂汤：《伤寒》中桂枝用量最大（五两）。“加桂”作用：平冲降逆（泄奔豚气）。苓桂术甘汤：健脾利水代表方（通阳利水代表方：五苓散） 。17、比较：苓桂术甘汤 vs 苓桂甘枣汤两方在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。苓桂术甘汤证为脾阳虚为主，饮停中焦，症状亦以中焦为主，以心下逆满，气从心下上冲心胸为主；苓桂甘枣汤证为心阳虚为主，饮停下焦，症状以下焦为主，以脐下悸动，有冲逆之势为主。在治疗上虽皆温阳化气、利水消饮，然苓桂术甘汤侧重治理中焦，以白术健脾。苓桂甘枣汤侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。18、虚证——其他方证名主症药物组成脾厚朴生姜半夏甘草发汗后，腹胀满厚朴、生姜、半夏、甘草、人虚人参汤证参证小建中汤证心中悸而烦，腹中急痛桂枝汤倍芍药、加饴糖桂枝人参汤证协热而利（虚汗下利兼发热表证）桂枝、甘草、白术、人参、干姜肾干姜附子汤证昼日烦躁不得眠，夜而安静干姜、附子茯苓四逆汤证烦躁，肢厥，恶寒，脉微细四逆汤+茯苓、人参阳真武汤证身瞤动，振振欲擗地茯苓、芍药、生姜、白术、附虚子厚朴生姜半夏甘草人参汤证：厚朴：人参=8:1（说明气滞为主）真武汤证：温阳利水代表方。19、小建中汤证的主症、病机、治法是什么？主症：腹中急痛，心中悸而烦，喜温喜按，可兼有轻微恶寒发热。6/28病机：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。治法：温中健脾，调和气血。20、真武汤证的主症、病机、治法是什么？主症：心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或水肿，小便不利，苔白，脉沉。病机：沈阳虚弱，水邪泛滥。治法：温阳利水。21、虚证——阴阳两虚证方证名主症药物组成甘草干姜汤证肢厥，烦躁，吐逆甘草、干姜芍药甘草汤证脚挛急或经脉挛急白芍、甘草芍药甘草附子汤证恶寒，脚挛急，脉微细芍药、甘草、附子炙甘草汤证脉结代，心动悸甘草、人参、桂枝、生姜、麦伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤门冬、生地黄、阿胶、大枣、主之。（177）麻仁（清酒）【结胸证】原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（135）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）22、结胸：有形病邪结于胸膈，出现以胸、胃、腹疼痛为主的一类病证。（寸脉浮，关脉沉）藏结：临床表现与结胸相似，但性质不同，为阴寒内盛、虚实夹杂的病证。（寸脉浮，关脉小细沉紧）潮热：一种热型，发热如潮水一样，定时而发，至时而降。23、结胸证7/28方证名主症药物组成大陷胸汤证心下硬痛拒按，可伴心烦，口渴，大黄、芒硝、甘遂潮热，头汗出，不大便等，脉沉紧大陷胸丸证心下硬满疼痛，颈项强+葶苈子、杏仁、白蜜小陷胸汤证正在心下，按之疼痛，脉浮滑黄连、半夏、栝蒌实三物小白散寒实结胸桔梗、巴豆、贝母【痞证】24、痞证——泻心汤证类方证名主症药物组成热大黄黄连泻心汤证心下痞，恶寒大黄、黄连、黄芩痞附子泻心汤证心下痞，恶寒汗出大黄、黄连、黄芩、附子寒半夏泻心汤证心下痞满，呕恶，肠鸣下利半夏、黄芩、黄连、干姜、甘热草、大枣、人参错生姜泻心汤证干噫食臭半夏泻心汤+生姜杂甘草泻心汤证下利日数十行半夏泻心汤+甘草一两25、比较：半夏泻心汤证vs生姜泻心汤vs甘草泻心汤三证均以心下痞硬为主症，均可见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故心下痞、呕逆为其主要表现；生姜泻心汤证夹有水饮食滞，故以心下痞硬，干噫食臭为主要表现；甘草泻心汤证脾胃虚弱，故以心下痞硬，腹中雷鸣，下利繁剧，水谷不化，干呕心烦不得安慰主要表现。三者病机、征候大体相似，但侧重不同，其治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主，半夏泻心汤为其代表方剂，生姜泻心汤重在宣散水气，甘草泻心汤重在补中和胃。26、痞证——其他方证名主症药物组成旋覆代赭汤证心下痞硬，噫气不除旋覆花、代赭、生姜、半夏、（痰气痞证）人参、甘草、大枣五苓散证心下痞满，烦渴，小便不利，口干白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂（水痞证）舌燥枝【上热下寒证】27、上热下寒证——黄连汤证方证名 主症 药物组成☆8/28黄连汤证 腹中痛，欲呕吐 黄连、甘草、干姜、桂枝、人（辛开苦降） 参、半夏、大枣【欲愈候】原文：凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。 （58）【太阳病类似证】28、太阳病类似证）饮停胸胁证——十枣汤证主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕，下利，短气。病机：水饮停于胸胁，气机升降不利（证属悬饮） 。治法：攻逐水饮。方药：芫花、甘遂、大戟。）胸膈痰实证——瓜蒂散证主症：胸中痞硬，气上冲咽喉，呼吸急促，寸脉微浮。病机：痰实壅阻胸膈。治法：涌吐痰实。方药：瓜蒂、赤小豆。阳明病篇病邪：热邪八纲：里、实、热——阳证病位：在胃、肠、胃经阳明经证阳明腑证主症身大热，大汗出，大烦渴，脉洪大潮热，讝语，腹满胀痛，不大便，脉沉实有力病机阳明热盛（里热炽盛）实热之邪结聚肠胃治法辛寒清热攻下实热方剂白虎汤大承气汤（阳明腑证/攻下代表方）【纲要】9/281、阳明之为病，胃家实是也。（180）胃家实：指阳明病病机。肠胃有实邪（实热之邪）结聚。2、太阳阳明→脾约→麻子仁丸证脾约：胃热肠燥，津液受损，脾阴不足，脾为胃行其津液的功能受到约束，症见大便硬、小便数。汗出濈濈然→转属阳明3、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 （182）伤寒三日，阳明脉大。（186）【热证】4、热证方证名主症药物组成栀子豉汤证烦躁不得眠，心中懊憹栀子、豆豉白虎汤证口不仁，面垢，讝语，遗尿石膏、知母、甘草、粳米白虎加人参汤+舌上燥，喜冷饮，时时恶风或背+人参证微恶寒猪苓汤证脉浮发热，渴欲饮水，小便不利猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石5、白虎汤证主症：发热，汗出，口渴，脉浮滑。病机：阳明热盛，充斥内外。治法：辛寒清热。药物：石膏、知母、甘草、粳米。6、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 （223）猪苓汤：滋阴利水代表方。【实证】7、调胃承气汤证主症：腹胀满，大便不通，蒸蒸发热，心烦。10/28病机：燥热内盛，腑实初结。治法：泻热和胃，润燥软坚。方药：芒硝、大黄、甘草。阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 （207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 （248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）8、小承气汤证主症：大便硬，腹大满，潮热，心烦，脉滑而疾。病机：热实内结，腑气不通。治法：通便导滞，行气除满。方药：大黄、厚朴、枳实。阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213）阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。（250）9、大承气汤证主症：热：潮热（发热汗出不恶寒，日晡所发热）烦：讝语（心烦，独语如见鬼状）胀：腹胀满（腹满，腹胀）闭：不大便（大便难，大便硬，燥屎，宿食）实：脉沉实有力11/28病机：实热病邪严重结聚肠胃。典型的阳明腑实证。治法：攻下实热。方药：大黄、芒硝、枳实、厚朴。病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 （255）10、阳明三急下☆伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）机理：目中不了了，睛不和——里热炽盛，伤阴动风无表里证——无表证大便难，身微热——热邪内伏伤津发热汗多——里热炽盛，伤津严重发汗不解，腹满痛——腑实已成，热病传变迅速11、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 （256）【润导法证】12、麻子仁丸证跌阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）药物组成：麻子仁、芍药、枳实、厚朴、杏仁、大黄【下法辩证】12/2813、若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。【下法禁例】14、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。阳明病，心下硬满者，不可攻之。阳明病，面合色赤，不可攻之。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，不可攻之。阳明病，不能食，不可攻之。【寒证】15、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 （243）吴茱萸汤：吴茱萸、人参、生姜、大枣。【发黄证】16、茵陈蒿汤证（湿热发黄）主症：身黄如橘子色，目黄，小便深黄而不利，身热，无汗或头汗出，齐颈而还，口渴，腹微满，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。病机：实热蕴结，熏蒸肝胆，腹气壅滞。治法：清热利湿退黄。方药：茵陈蒿、栀子、大黄。阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂头而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）17、栀子柏皮汤证主症：身黄目黄如橘子色，发热，小便不利而色黄，口渴，心烦，舌红苔黄。病机：湿热相合，热重于湿，壅滞三焦。13/28治法：清解里热，泄湿退黄。方药：栀子、甘草、黄柏。伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）18、麻黄连轺赤小豆汤证主症：身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身痒。病机：湿热内阻，风寒外束。治法：清热利湿，解表散邪。方药：麻黄、连轺、赤小豆、杏仁、大枣、梓白皮、生姜、甘草。伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 （262）19、比较：茵陈蒿汤证 vs 栀子柏皮汤证vs 麻黄连轺赤小豆汤证此三证通常被称为阳明湿热发黄三方证。三方证以身黄目黄，色鲜明如橘子色，小便黄而不利等为共同特征。茵陈蒿汤证湿热并重，兼腑气壅滞，为湿热发黄之重者，可伴见发热，汗出不畅，腹满、便秘，舌红苔黄腻等，故以清、利见长的茵陈蒿汤为治；栀子柏皮汤证是热重于湿，为湿热发黄之稍轻者，可伴见口渴、舌红苔黄燥等，故以清泄里热为主，兼以祛湿的栀子柏皮汤为治；麻黄连轺赤小豆汤证则是湿热发黄而兼风寒郁表之证，更见发热恶寒无汗，或兼身痒，多见于湿热发黄证之早期，故以清利湿热兼解表散邪的麻黄连轺赤小豆汤为治。20、谷瘅：黄疸的一种，因饮食失宜中焦运化功能失常而产生，故曰谷疸。有寒湿和湿热之分。【阳明病预后】21、讝语：声高气粗，胡言乱语，大多属实。郑声：语言重复，声低气微，大多属虚。14/28少阳病篇病邪：热邪八纲：里，实，热——阳证（半表半里）病位：在胆、胆经主症：口苦，咽干，目眩；往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细。病机：邪入少阳，正邪分争，影响到胃。治法：和解少阳，扶正祛邪。方剂：小柴胡汤。【纲要】1、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）2、伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。（265）【小柴胡汤证】3、小柴胡汤证主症：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。治法：和解少阳，条达枢机。方药：柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣4、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。（96）血弱气尽，腠理开，邪气因如，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡15/28汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 （97）5、如何理解“但见一证便是，不比悉具”？“但见一证便是，不比悉具”，固然语义相关，难以分割，但从辨证论治的精神出发，当重在“不必悉具”四字。即凡见少阳病主症之一，或一部分主症，便可投以小柴胡汤和解。6、伤寒，阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。100）7、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 （229）（阳明少阳同病，治以少阳）8、阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）9、后必下重：大便时肛门有重坠感。【柴胡桂枝汤证】10、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）【大柴胡汤证】11、大柴胡汤证主症：往来寒热，呕不止，心下急，郁郁微烦，心中痞硬，下利或不大便。病机：少阳邪热，兼阳明里实。治法：和解少阳，通下里实。方药：柴胡、大黄、黄芩、半夏、枳实、芍药、大枣、生姜12、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 （103）伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （165）16/2813、比较：小柴胡汤 vs 大柴胡汤两证皆属少阳胆火内郁、枢机不利。但小柴胡汤证是典型的少阳病本证，大柴胡汤证是少阳兼阳明里实证，临床除小柴胡汤证的往来寒热、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、心烦呕吐等症外，其呕吐比较剧烈，且病位波及胃脘腹部，尚有心下急迫而痞硬满痛，大便秘结或热利，舌红苔黄少津，脉弦数等症。小柴胡汤证只宜和解少阳，扶正达邪；大柴胡汤证则除和解少阳外，尚需通下阳明里实。其用药在小柴胡汤基础上去扶正之人参、炙甘草；重用生姜降逆止呕，加大黄、枳实以泻实，而成少阳阳明表里双解之剂。【柴胡加芒硝汤证】（一般掌握）14、柴胡加芒硝汤证主症：胸胁满而呕，日晡所发潮热，轻微下利。病机：少阳兼阳明里实，燥实较轻，正气偏虚。治法：和解少阳，泻热润燥。方药：小柴胡汤 +芒硝15、理解：少阳兼阳明里实之大柴胡汤证，误以丸药攻下，丸药性缓力轻，但作用持久，不能荡涤肠胃燥实，泻下之性反留中不去而致微利，故虽下利而潮热不除。（与大柴胡汤区别：在大柴胡汤证实证基础上兼有下利虚证。）【柴胡桂枝干姜汤证】（少阳+水气内停）（一般掌握）16、柴胡桂枝干姜汤证主症：往来寒热，胸胁满微结，口渴心烦，小便不利，但头汗出。病机：少阳邪热，水饮内结，气化失司。治法：和解少阳，温化水饮。方药：柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草17、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，17/28往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 （147）【柴胡加龙骨牡蛎汤证】（一般掌握）18、柴胡加龙骨牡蛎汤证主症：胸胁满闷，心烦，惊惕恐惧，甚则谵语，小便不利，一身尽重、不可转侧。病机：邪入少阳，弥漫三焦，心神逆乱。治法：和解少阳，通阳泻热，重镇安神。方药：小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄。【传变与预后】19、伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。阳去入阴：表证入里。太阴病篇病邪：寒邪。八纲：里、虚、寒——阴证。病位：在脾（胃）——局部性虚寒证。主症：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，脉弱。病机：脾阳虚弱，寒湿中阻。治法：益气温阳，散寒祛湿。方剂：四逆辈。（后世有用理中汤）（理中汤单纯脾气虚，四逆汤兼有阳虚。）【纲要】1、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 （273）【太阴病证】2、自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 （277）下利特征：自利不渴18/28病机：藏有寒（脾阳虚若，寒湿中阻）治法：温之（温法）代表方：四逆汤【兼变证】3、太阴兼表证太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 （276）4、太阴腹痛证本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）桂枝加芍药汤方：桂枝汤 +三两芍药桂枝加大黄汤方：桂枝汤 +三两芍药+大黄5、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。掌握：胃气弱→宜减之【预后】6、脾家实：实，此指正气充实。可理解为脾阳回复，故腐秽当去（祛邪外出） 。少阴病篇病邪：寒邪（寒化证）；热邪（热化证）。八纲：里、虚、寒（寒化）；里、虚、热（热化）。病位：心、肾。寒化证 热化证主症 脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，无热恶寒 心中烦，不得卧19/28病机阳气虚衰，阴寒内盛热邪伤阴，心火偏亢治法回阳救逆清热泻火滋阴方剂四逆汤黄连阿胶汤【纲要】1、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）【少阴寒化证】2、辨证要点：自利而渴→少阴下利特征少阴病：自利而渴太阴病：自利不渴（程度轻重不同）3、四逆汤证（脏厥）☆少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）主症：脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，无热恶寒。病机：阳气虚衰，阴寒内盛。治法：回阳救逆。方药：生附子、甘草、干姜。4、通脉四逆汤证少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）方药：与四逆汤药味相同，而用量有异，加重姜附用量，驱寒温阳之力更强，寒去则阳回，阳回则脉通。5、白通汤证少阴病，下利，白通汤主之。（314）方药：葱白（温阳）、干姜、附子6、白通加猪胆汁汤证方药：以白通汤通阳止利。加人尿、猪胆汁益阴和阳，咸寒苦降以反佐，引阳药20/28下行，使阳药入口无格拒之患。7、真武汤证☆少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或欬，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）主症：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，或全身水肿，小便不利，腹痛，下利，四肢沉重疼痛，发热等。病机：阳气虚衰，水气泛滥。治法：温阳利水。 方药：茯苓、芍药、白术、生姜、附子。8、附子汤证少阴病，得知一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 （304）少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 （305）主症：身体痛，骨节痛，背恶寒，手足寒，口中和，脉沉。病机：阳气虚衰，寒湿困扰筋肉骨节。治法：温补元阳，散寒除湿。方药：附子、茯苓、人参、白术、芍药。9、比较：真武汤证 vs 附子汤证（一水气泛滥一身痛阳虚）两方的药味大部分相同，皆用附子、白术、茯苓、芍药，所不同处，附子汤术附倍用，并伍人参，重在补阳气，散湿气；真武汤附术半量，更佐生姜，重在温散水饮。前者以扶正为主，后者以祛邪为主。10、吴茱萸汤证少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）主症：食谷欲呕；吐利，手足逆冷，烦躁欲死；干呕吐涎沫，头疼等。病机：胃气虚寒，肝气犯胃，浊阴上逆。治法：暖肝温胃，降逆止呕，兼益气。21/28方药：吴茱萸、生姜、人参、大枣。11、桃花汤证少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（306）少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。307）主症：下利便脓血，血色暗淡，滑脱不禁，小便不利，舌淡苔白，脉沉弱。病机：脾肾阳虚，统摄无权。治法：温阳固脱，涩肠止利。也可用针刺疗法。方药：赤石脂、干姜、粳米。【少阴热化证】12、黄连阿胶汤证☆少阴热化证证型：心中烦，不得卧。主症：心中烦，不得卧，可伴咽干口燥，舌红少苔或薄黄，脉沉细数。病机：热邪伤阴，心火偏亢。治法：清热泻火滋阴。方药：黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶。13、猪苓汤证少阴病，下利六七日，欬而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）（看熟）猪苓汤vs五苓散均可治疗水气病，但其病机、症候、方药治法有别。猪苓汤证的病机为阴虚水热互结，治以郁阴利水；五苓散证的病机为水蓄下焦，膀胱气化不利，治以化气利水，兼以解表。【少阴阳郁证——四逆散证（气厥）】14、四逆散证（气厥）☆22/28主症：手足逆冷，伴有腹痛、泄利下重，或伴有咳嗽、心悸、小便不利。病机：肝气郁结，气机不畅，阳气内郁。治法：疏肝理气，透达郁阳。方药：柴胡、芍药、枳实、甘草【少阴兼表证】15、比较：麻黄细辛附子汤证vs麻黄附子甘草汤证同为少阴兼表，不同的是证情缓急有别。麻黄细辛附子汤证为病邪初感，病势较急，证见恶寒，手足冷较甚，舌淡苔白滑等，此时正气相对较盛，故用麻黄细辛附子汤温经解表发汗；麻黄附子甘草汤证为病已数日，正气较虚，病势较缓，临床症状不典型，故用麻黄附子甘草汤微发其汗。在用药上，前者以细辛之升，温经散寒；后者以甘草之缓，取其微汗，且可益气补中，顾护正气。【少阴急下证】☆16、少阴病，得知二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）机理：燥热内结，灼伤津液，肾阴损伤→急下阳明燥热，以保少阴之津少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）机理：少阴热化，津亏火炽，热入阳明，热结旁流→急下阳明之实，遏燎原之火，以救垂绝之阴（通因通用）少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）机理：少阴热化，邪热归并阳明，燥实灼伤肾阴→急下以存阴液17、阳明三急下与少阴三急下的联系与区别。①阳明三急下证，是论阳明腑实证病势急，发展快，有劫伤少阴真阴之势时，应以大承气汤急下，以泄热存阴；少阴三急下证，是论少阴之阴被燥热所灼，有亡阴津竭之势时，应以大承气汤23/28急下燥热，釜底抽薪而存阴液。②阳明三急下证，是从腑热灼伤脏阴而论，言其邪；少阴三急下证，是从脏阴被腑热耗伤而论，言其正。③一从燥热亢极之角度论述，一从真阴被伤之角度论述，然所下者均为阳明之燥热，所存者皆属人体之阴，参合考虑，可提示医者做到祛邪与扶正兼顾。④两法祛邪是手段，护正是目的，在阳明中，意在救其胃津；在少阴中，意在救其肾水。⑤无论阳明、少阴，凡急下者，必须见有燥实内结之证。厥阴病篇【纲要】1、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。326）【寒热错杂证】2、乌梅丸证（蛔厥）（又主久利）主症：时静时烦，呕吐，腹痛，时作时止，与进食有关，痛剧时手足厥冷，有呕吐蛔虫病史。病机：上热下寒，蛔虫内扰。治法：清上温下，安蛔止痛。方药：乌梅、细心、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、蜀椒、干姜、附子。配伍特点：酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用。3、干姜黄芩黄连人参汤证：寒格更逆吐下，食入口即吐。【厥阴寒证】4、当归四逆汤证（血虚寒厥）☆24/28手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 （351）主症：手足厥寒，脉细欲绝。病机：血虚寒凝，气血运行不畅。治法：养血通脉，温经散寒。方药：当归、芍药、桂枝、细心、甘草、大枣