《三级综合医院评审标准实施细则》解读

?三级综合医院评审标准实施细那么〔2022年版〕?解读

—公益性、患者平安、医疗质量北京大学医学部医管处李岩第一页，共五十四页。.卫生部医管司

医院评审标准起草思路内容1

准确解读评审标准2

评审工作需关注的问题3第二页，共五十四页。.第一局部

医院评审标准起草思路第三页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路2022年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作2022年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求?综合医院评价标准〔修订稿〕?和?综合医院评价标准实施细那么〔征求意见稿〕?意见的函】2022年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发?三级综合医院评审标准〔2022年版〕?的通知〔卫医管发〔2022〕33号〕】2022年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发?三级综合医院评审标准〔2022年版〕?实施细那么第四页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路本细那么共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★〞为“核心条款〞，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。第五页，共五十四页。.卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第六页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心〞医疗效劳理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续开展评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系第七页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心〞的效劳理念，表达在：各种效劳流程、制度建设、操作标准实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗平安加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等第八页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期开展道路。医院开展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性开展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持开展、动态、变化的思维方式〔如：制度修订〕第九页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的工程，或同意不设置的工程第十页，共五十四页。.卫生部医管司ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果第十一页，共五十四页。.卫生部医管司第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第十二页，共五十四页。.卫生部医管司医院评审标准起草思路

A标准（20%）B标准（60%）C标准（90%）1-6章共342条标准三级甲等医院需要达标情况示意图100%70%20%五十条核心标准★第十三页，共五十四页。.第二局部

准确解读评审标准

第一章坚持医院公益性第三章患者平安第四章医疗质量平安管理与持续改进持续质量改进管理工具使用第十四页，共五十四页。.卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第十五页，共五十四页。.卫生部医管司全国医疗效劳情况〔卫生部统计信息中心〕医院性质医院数量占医院总量%医院诊疗数量（亿人次）占医院诊疗总量%所有医院21334100%139054.9100%公立医院1366864%127789.3占92%私立医院766636%11265.7占8%第一章坚持医院公益性第十六页，共五十四页。.卫生部医管司第一章坚持医院公益性非营利性医疗机构指为社会公众利益效劳而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗效劳本钱。〔?中国卫生统计年鉴?定义〕政府举办的非营利性医疗机构主要提供根本医疗效劳并完成政府交办的其他任务，……。(?关于城镇医疗机构分类管理的实施意见?卫医发〔2000〕233号)第十七页，共五十四页。.卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第十八页，共五十四页。.卫生部医管司第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学标准三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第十九页，共五十四页。.卫生部医管司第一章坚持医院公益性核心条款4条〔★〕1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1．4．3．2编制各类应急预案。第二十页，共五十四页。.卫生部医管司第一章坚持医院公益性考核重点医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性对政府指令性任务执行力公益性任务〔指令性、自发的〕公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理效劳示范工程临床路径管理门诊预约效劳应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等第二十一页，共五十四页。.卫生部医管司1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。第二十二页，共五十四页。.卫生部医管司1．4．3．2编制各类应急预案。（★）【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第二十三页，共五十四页。.卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第二十四页，共五十四页。.卫生部医管司第三章患者平安一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值〞报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件十、患者参与医疗平安第二十五页，共五十四页。.卫生部医管司第三章患者平安4条核心标准〔★〕在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。严格执行“危急值〞报告制度与流程。有主动报告医疗平安〔不良〕事件的制度与工作流程。第二十六页，共五十四页。.卫生部医管司第三章患者平安考核重点患者权益——法律责任、自主能力受委托人作用——患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理并发症防范——药、械、操作等因素风险管理回归社会——生活质量、健康教育医护人员——平安执业、授权执业、标准执业第二十七页，共五十四页。.卫生部医管司3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第二十八页，共五十四页。.卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第二十九页，共五十四页。.卫生部医管司第四章医疗质量平安管理与持续改进一、质量与平安管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进第三十页，共五十四页。.卫生部医管司第四章医疗质量平安管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进〔可选〕十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进〔可选〕二十五、放射治疗管理与持续改进〔可选〕二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历〔案〕管理与持续改进第三十一页，共五十四页。.卫生部医管司第四章医疗质量平安管理与持续改进质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历〔案〕管理与持续改进质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进第三十二页，共五十四页。.卫生部医管司第四章医疗质量平安管理与持续改进考核重点质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等是否有管理——诊疗技术、各类人员、效劳环境管理方式是否科学——信息收集、分析方法〔使用工具〕、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果——局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性第三十三页，共五十四页。.卫生部医管司4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4.3.5.1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）【C】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第三十四页，共五十四页。.卫生部医管司4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。第三十五页，共五十四页。.卫生部医管司4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3．有主管部门监管。【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。第三十六页，共五十四页。.卫生部医管司持续质量改进管理工具使用P〔Plan〕--方案，确定方针和目标，活动方案；D〔Do〕--执行，实地去做，实现方案中的内容；C〔Check〕--检查，总结执行方案的结果，注意效果，找出问题；A〔Action〕--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的方案第三十七页，共五十四页。.卫生部医管司持续质量改进管理工具使用PDCA循环——质量管理的根本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环〞。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项符合逻辑的工作程序。PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一局部问题，尚未解决的和新问题，入下一循环。第三十八页，共五十四页。.卫生部医管司持续质量改进管理工具使用找到问题——是实施PDCA管理的根底判定存在问题优先次序对质量平安影响大小〔大——小〕现有条件能否解决〔易——难〕干预后所导致负面影响〔小——大〕干预措施消耗本钱〔小——大〕指标敏感性〔高——低〕整合问题优先领域第三十九页，共五十四页。.卫生部医管司持续质量改进管理工具使用选择恰当的管理工具深刻领会以人为本、以病人为中心医疗效劳理念院-科两级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量管理监测方法运用医院信息系统对整体质量实施监控管理结果的应用效果患者、员工满意度持续改进点所对应的指标〔患者平安目标、单病种过程质量管理指标〕第四十页，共五十四页。.卫生部医管司运用PDCA循环常用质量改进工具1.

检查表2.

鱼骨图3.控制图4.柏拉图5.

散布图 6.

直方图7.层別法第四十一页，共五十四页。.卫生部医管司因果图——鱼骨图原因4：设备原因3：财力小骨中骨主骨原因2：环境原因1：人力质量结果因素（原因）特性（结果）第四十二页，共五十四页。.卫生部医管司中心线CL

上控制界限UCL

下控制界限LCL

控制图第四十三页，共五十四页。.第三局部

评审工作需关注的问题各级领导高度重视准确理解评审相关的法律法规建立有效的咨询平台组建精锐的评审专家团队第四十四页，共五十四页。.卫生部医管司一、各级领导高度重视大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况第四十五页，共五十四页。.卫生部医管司二、准确理解评审相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的根本依据法?传染病防治法??执业医师法??输血法??侵权责任法??药品管理法?条例医疗机构管理条例医疗废物管理条例护士条例病原微生物实验室生物平安管理条例第四十六页，共五十四页。.卫生部医管司二、准确理解评审相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的根本依据处方管理方法〔试行〕医院感染管理方法医院投诉管理方法〔试行〕大型医用设备配置与使用管理方法麻醉药品管理方法医院财务制度〔自2022年1月1日起在全国执行〕第四十七页，共五十四页。.卫生部医管司二、准确理解评审相关的法律法规评审管理法律依据医院评审法律依据?医疗机构管理条例?国务院令第149号〔1994〕第41条明确规定：国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审方法和评审标准，对医疗机构的执