改进护理管理模式,提升护理质量

改进护理管理模式,提升护理质量-写写帮文库第一篇：改进护理管理模式,提升护理质量改进护理管理模式，提升护理质量一、我国的护理管理工作受到高度重视和普遍的关注随着医学科学的进步，市场经济化的竞争、国家卫生事业的改革和发展以及新医改方案的出台，我国的护理工作受到国家社会和人民的高度重视和普遍的关注，卫生部也出台了一系列相应的法律法规。从2021年发布的《中国护理事业发展规划纲要》到今年9月份出台的《关于加强医院临床护理及深化“优质护理服务示范工程”活动有关工作的通知》前后五年，针对护理工作就出台了十多个文件和条文，宗旨就在于进一步加强护理管理工作，规范护理行为，明确责任，拓展护理服务内涵，提升护理质量。护理专业将面临一个更加开阔的医疗市场，同时也将面临前所未有的机遇和挑战。二、我国的护理管理工作面临四个方面的重大变革在当前的形式下，我国的护理管理工作必将面临专业定位、工作模式、管理模式、队伍建设等四个方面的重大变革。变革之一：护理专业定位的变革。从召开全国护理工作会议和开展创优工程以来，全国的护理业掀起了一股基础护理的浪潮。变革之二：护理工作模式由原来的功能制护理向责任制护理转变，护士对病人必须实行责任大包干。变革之三：护理管理模式的变革。随着大批年轻护士加入护理队伍，合同制护士的待遇以及护士价值取向不明等问题凸显。促使我们必须完善护理管理组织体系，探索建立责、权、利统一的垂直管理体制，创新质量检查模式，充分发挥护理管理职能，完善护理人员绩效考核制度，提高护士待遇，提高护理人员工作的积极性。变革之四，护理队伍管理与建设问题上的变革。一方面医学分科不断的专科化，精细化，对护理人员提出了更高的要求。另一方面，新医改医疗方案中提及要探索医师多点职业。如果医生职业的地点时间和方式变得灵活了，病房就由护士来主导了，这样对护士的要求也就更高。因此要做好护士的职业生涯规划，要为护士的成长搭建一个良好的平台，同时护理的继续教育要更加有针对性的立足于医疗专科技术发展以及对护士专科理论、知识和技能的培养。三、我国的护理管理工作当前面临的问题（一）临床护理工作的定位问题认识不足，护士没能全面履行护理职责，护理服务质量堪。临床护理工作是以医嘱为中心，完成医疗和治疗相关的任务，没有能体现“以病人为中心”的理念，基础护理质量有所滑坡！根据专项调查显示，护士57%的工作时间用于各项药物治疗，而病情观察、基础护理及健康教育仅占8.1%、9.3%和3.9%。病人获得的实际护理和应该得到的护理在质量上存在着较大的差距。比如一位病人发生多处压疮都没有记录，既没有上报护理部，科室也没有组织讨论。又如给气管切开昏迷的病人在吸痰的全过程都没有评估病人的生命体征和血氧饱和度，没有给病人进行听诊、拍背和更换体位，更没掌握气管切开病人在复吸氧的方法，氧气管是脱出的，致使吸氧的全过程，氧气没有得到很好的吸入，另外对吸痰的压力调解不好，吸痰压力过低，吸痰五分钟以后，吸管处仍然有痰液不停的涌出，不能达到有效的吸基础护理质量之所以出现这样的问题，究其原因一是护士对专业定位认识不准，护士没有全面落实基础护理的职责；二是缺乏有效的质量评估体系。目前评估体系是在于衡量护士的常规任务完成的怎么样，而对病人实际获得的实际护理效果与病人的感受方面关注的比较少；三是护士自身方面缺乏一个责任心，在工作上过多的依赖医嘱、家属还有护工，同时也暴露出目前护理教育工作做的不够扎实的，也不够系统和全面。（右图为护士在学习吸痰器的操作规范）（二）护理人力资源的问题临床一线护士短缺与队伍不稳定的矛盾目前各大医院临床一线护士普遍短缺，床护比是医院配备硬性指标的一个要求。2021年底约35％的三级医院床护比未达到卫生部1：0．4的配置标准，医院护士绝对数不足，护理人力资源的问题很严峻。虽然临床一线护士短缺，但并没有使护士成为医院的珍稀人才。据统计，离职率最高的医院离职护士比例超过20%。护士人员过于平凡的流动一方面提高了人力成本，另一方面也增加了质量风险和安全隐患。没有能够建立以病人为中心的团队精神和质量持续改进为核心的医院文化、对护士在医疗团队中的专业价值、劳动强度还有职业风险，以及临床教育需求等，都缺乏相关的认识，对护士的职业生涯没有规划好，在护士的待遇、职称、教育训练等方面没有给予足够的尊重和重视。护士队伍缺乏有效的举措，护士长期拖班，熬夜甚至低待遇，有时候还不被病人及社会的理解，都在客观上就导致了护理队伍的不稳定，也使有丰富临床经验的老护士早早就离开了临床，流失了保证护理质量宝贵的人才。护士学历结构与素质提升缓慢的矛盾2021年大部分三级医院大专以上学历的护士比例能达到50%以上，学历是提高了，但护理人员的综合素质提升缓慢。这几年医院管理督查活动中，护士三基考试普遍比较好，但是临床实际工作并没有得到实际的改善，护士的思维方法简单，用护理程序指导临床工作的思维方式没有能够很好的建立，护士习惯以医嘱作为工作依据，常常满足于基础护理技术的执行，工作状态被动，思考及解决问题的能力比较薄弱。管理方式简单落后与合理配置的矛盾管理方式简单具体在，护理管理模式采用功能式护理加健康教育排班方式采用“正常班大小夜班制”及交班式，这样的排班方式有职称但没有层级管理和护士梯队，人力的安排没有能够从病人的需要出发的，正常班人力相对过剩，中午及夜班时段护士常常严重不足，导致人力、服务和护理质量在白班和中夜时段不均衡；工作时间不连贯，交接频次过多，护士对病人的了解和实际情况发生都打了很大的折扣，在治疗高峰时间段与下班交接时间往往发生冲突，拖班现象严重；临床高学历、高职称、高年资、有临床经验的护士都是办公护士、总务护士并没有在病人第一线岗位。造成了护理宝贵的人力资源极大的浪费，也影响到护理质量。病人不满意与护士不快乐的矛盾护理英文的意思是帮助，病人在住院以后除了在治疗上有需求以外，在吃、住、行方面更需要关怀和照顾，可是护士帮助病人的工作很少，护士工作的焦点，首先聚焦在打针、发药、完成医嘱，书写重复繁锁的护理记录，做本不是职责范围内的事如收费、送标本、领物，基本上没有把宝贵的时间放在帮助病人身上。相当多的护士看不清现状和未来，看不到自己应该怎样去发展，护士的价值观不清晰的，自以为年资就是资本，忽略了能力的培养和提高，在这样的一个条件下，既没有使病人得到满意的服务也没有在成长中得到快乐。（三）护理质量管理模式问题1．质控的检查方式目前质控检查仍然是护理质量管理的唯一手段，质控方式基本上是这样，检查、排名、扣分（奖金）、批评，那么这种的质控行为是从上而下，造成护士极大的逆反、抵触和“抗上”的心理。上级的检查是年年有的，加上护理部，科室、科室长等每月每季自查自寻等这些方面，造成了很多频繁的检查，多元化的工作指导，多方面的工作考核，在加上一些教条的工作形式，以及质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力，在这种从上到下的，非专业化的，只以质控为主的引导下，护士非常容易出现极大的逆反、抵触和“抗上”的心理，导致质量控制的结果事与愿违。上图为医院的护理质量管理组织。2．质检过程中重规范化形式化，轻人性化和实效性，导致护理质量管理水平在低位徘徊。在质控过程中片面地强调工作的标准化和规范化，忽略了病人和护士的感受，从护理管理的制度到措施，基本上都没有紧贴临床的实际。比如过于强调病房的整洁，规定我们的床头柜上只能放几样的物品，而没有考虑病人取物是否方便，质控人员在检查危重病人的过程中，按照标准对齐床单整齐干净的能定时帮助病者翻身的，基本上就不扣分了，而此时患者的体位极不舒适，质控人员并没有去关注和发现，检查者注重的是规范化，没有看到患者真正的需要，也没有看到患者实际的护理效果，管理者对护理人员的工作规范化要求很高，但又没有必要的工作条件，导致标准在实际工作中执行起来难度很大。又如，为了迎接质量检查，绝大多数医院或个人都在作检查前的准备工作，对以往的工作做一些修正。突击性的质量管理必定是高分低效，使质量检查没有发现一些真实的问题，因而出现上次出现的问题下次还是存在，发现的问题永远大于解决的问题，处理问题大于预防问题，也就构成了质控的无效环，护理管理水平总在低位徘徊。（四）护理质量管理评价体系问题目前我们国内的护理质量评价体系还不完善，缺少对专科护理质量的评价。护理质量评价体系是由一系列护理质量评价组织、评价内容、评价标准和指标、评价方法等构成。行使着质量管理的职能确保护理质量的持续改进。护理质控组织内部控制力量过于强大，护理管理人员素质阅历欠缺；缺乏各专科的、专业的临床护理督导专家参与。综合性三级医院是由护理部——科护士长——护士长和科室质控组长组成的三级质控，来发挥管理职能，取得了一定的优化控制效果。从护理部到大科到病区，从科护士长到病区护士长到质控员，再从护理质量管理委员会到各个质控小组，在这样强大的控制力量下检查效果也是有的，主要表现在护理差错、事故得到了一定的控制，护士比较任劳任怨的完成本职工作，病房的管理和基础的工作也有了一定的保证，但问题是，护士主动思维和解决问题的能力变得薄弱了。另外在质量评价组织成员中，基本上是管理的人员为主，没有专业的护理专家的参与，由于不具备相应专科的知识，因此在质量督导的过程中，没有办法发现深度的专科质量问题，不能指导护士临场工作，有的甚至给出一些错误的指导和指责，造成很大的影响效果，伤害了各级护士人员的自尊心，影响到护士职业的信念，有损护士队伍的稳定性。护理质量评价内容、评价标准和指标未能体现“以病人为中心”的思想，专科护理质量评价滞后，缺乏针对各专科特点的护理质量评价指标体系。致使专科评价特异性差、专科内函质量不高，已成为阻碍专科护理发展的又一个瓶颈。医院护理质量评价内容，评价的指标，都是技术指标，局限于临床项目和流程的评估，比较重形式的统一，强调的是操作的标准化。由于过多偏重于基础质量和常规工作，且以检查护士常规工作为主，内容较少涉及病人及专科护理的需要，导致患者不能从质量管理中受益。比如一级护理清洗口腔的标准：未称呼病人及说明解释，未放弯盘于颌下，未观察口腔情况，压舌板、上血钳、镊子使用不当，清洗口腔顺序混乱，动作不轻稳等等，一项不合要求扣1分，从这个标准上看都是为了考核护士而制定的，没有和病人评价相关的标准内容。护理质量评价指标的导向问题，从二十世纪七十年代评价护理质量系统诞生开始，评价指标在分级医院的评审，对工作质控深入开展都起到很好的监控作用，但是随着改革的进一步深化，改革和发展使分科不断细化，国家级的省级的还有市一级的重点专科和专病治疗中心在不断涌现，这对专科护理提出了很大的挑战。护理相匹配的评价指标相对比较滞后。目前沿用的都是以护理技术为主的评价指标，其重点停留在对护理技术项目和临床护理流程的评估。评价指标主要有以下几个方面：特一级护理合格率、急救物品完好率、护理文件书写合格率、护理技术操作合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、差错发生率、年褥疮发生率、一人一针一管合格率、病人满意率等等，基本上都是基础护理技术的评估。而对于反映患者一般状况的指标，比如病人接受心理治疗的结果，出院指导的准确率，及时率，以及与患者当前相匹配的一些指标，使用药物错误的发生次数、高危药物外渗的发生率、患者跌倒发生率、失禁病人皮肤损伤发生率、运送患者意外事件发生率、深静脉血栓的发生率等等，也都没能列入其中。使广大的临床护士和管理者是为了应对检查而去抓质量的，而不是为了提高护理质量，不利于创新，这样检查的导向也禁固了我们的思维，比如我们护理管理者从行政管理的思维出发，不断地细化检查标准，但由于剥离临床实际，并没有告诉护士们该如何去做，也没有考虑到我们的评价标准对护士的工作是否具有良好的指导性，一方面一线护士护理患者的专业技术与水平，在医院护理质量定理评价系统中并没有得到体现，护理检查的针对性不强，以检查满分为目标，患者需求有什么变化或患者是否有这种需求不清楚。从而也没有改进质量的措施。（五）护理队伍综合素质不高，专科护理欠缺，临床护士队伍建设亟待加强随着医院的编制，体制改革的发展，护理人员的结构发生了很大的变化，大批年轻的护理人员涌入，临床一线工作的护士都比较年轻，职称、资历都比较低，在临床经验、知识与技能结构还有服务意识和服务能力方面与人民群众的需求和期望都存在比较大的差距，与诊疗技术不断进步和临床医学不断专科化得发展也存在比较大的差距，难以满足我们目前专科护理工作的需求。比如护士不能正确运用护理程序进行护理，观察病情不到位，重病人护理不落实，基础护理和专科护理技术不熟练，与病人的沟通交流很欠缺；在急救工作中，护士不能及时准确地执行医嘱，急救技术不熟练，用物放置不规范，不能有效地参与组织协调以保证急救绿色通道的开放等。又如在检查创伤骨科的过程中也发现，大部分受检骨科护士对颈、胸、腰椎术后的护理，各类骨折牵引，如髁骨上牵引、胫骨牵引的护理等缺乏认识和专业技能。反思这些问题，一方面有客观的原因，如年轻的护理人员临床经验不足，缺乏对知识进行横向、纵向联系的能力；医院跨越式发展引进了大批的学科带头人高新的技术在不断应用于临床，而护理人员的成长具有实践性和晚熟性的特点，这些方面也是造成专科护理比较欠缺的原因。另一方面管理者长期以来对护士的教育和培养方式也有很大关系，比如很多的业务学习查房未立足于护士、病人的需要，每月的学习和查房似乎都是为了完成任务式的进行这些工作，让护士感觉到很累，常常是被动参与到学习和业务查房当中，还有就是操作考试与实际脱节，考核中就是关注护士每一个程序每一个流程是否符合规范，而对患者感受关注的比较少，而实际考核多数用的是模拟人，长久如此护士思维僵化，主动思考不足，缺乏应变能力。导致护士在临床的工作中，当遇到各种情况的病人的时候，就感觉到无所适从。另外就是三基理论考核内容，长期以来以基础知识为作重点，缺少深度的专科护理内容，导致护士在病情观察、潜在并发症方面没有足够的预见性。第二篇：护理质量管理与改进妇产科临床护理质量管理与改进5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有质量评价标准，有质量可追溯机制。C・1根据《综合医院分级护理指导原则》,制定符合医院实际的分级护理制度。（达到）护士掌握分级护理的内容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；张志芹：50分；）有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（达到）5.3.2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2021版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位C・1根据《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2021版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。（未达到）开展相关培训和教育。（未达到）5.3.3.1优质护理服务落实到位C.1医院成立由“一把手”院长认组长的优质护理服务领导小组,医院各部门分工医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（达到）医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或计划（达到）有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制（达到）5•对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率上80%,护士知晓率100%。（抽查：张志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）B・l・改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。（达到）落实责任制整体护理工作职责（达到：抽查：田志英：80分李正玲：70分；张志芹：60分；王桂芹：90分；）责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理指导（达到：抽查一级以上患者：抽病例：责任护士：杨阳、张志芹：抽查结果可以）每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（达到）考评激励机制体现多劳多酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合（达到）6•优质护理服务病房覆盖率250%（达到）、A.I.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程（达到，但是不全面）2..患者与医院人员满意度明显提高（抽查：田志英（责任护士），满意；李正玲（责任护士），满意；）5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务C・1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案,体现护士工作中的责任制。（未达到）根据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素（未达到）5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能C.1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等（达到）护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格（未达到）有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施（未达到：抽查：李正玲，一般）B・1有具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理（达到）5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施C.1有危重患者护理常规及技术规范（达到）2・有危重患者风险评估、安全护理制度和措施（达到）护士知晓并掌握相关制度与流程的内容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5・3・6・1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行C.i有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程（达到：由查：张志芹：60分；王桂芹80分）5・3・7・1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应C・1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施（达到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（达到）有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（抽查：张志芹回答不全面）护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（掌握不全面）5・3・8・1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务C・1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误（抽查：张志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程（达到）有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程C・1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（达到）护士知晓使用制度与操作规程的主要内容（抽查：王桂芹：75分）B・l・护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备（抽查：王桂芹：70分）5・3・10・1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导C・1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用（达到）2・护士知晓主要内容（未达到）3・通过多种方式将上述内容传提供给患者（待完善）5・3・12・1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价C・1・有护理文件书写标准及质量考核标准（达到）2・护理记录按照有关规定有相关护士审核签字（达到）护士知晓并掌握《病历书写基本规范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）5.3.13.1定期进行护理查房、护理病历讨论。对疑难护理问题组织护理会诊（正在完善中）5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施C.1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。（达到）有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（未达到）有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（达到）B.1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（达到）护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（达到）5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录C・1•护理不良事件成因分析和讨论。（未达到）定期对护士进行安全警示教育。（未达到）5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（达到）5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南C.1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（达到）有护理技术操作培训计划并落实到位。（未达到：只有2021年培训计划并落实）护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（抽查：王桂芹：静脉输液外渗处理流程：70分；杨阳：肌肉注射疼痛处理流程：60分；李正玲：静脉输液空气栓塞的预防处理：50分）5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练C・l・有重点环节应急管理制度。（达到）对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。（达到）相关岗位护士均知晓。（抽查：王桂芹：血标本采集错误预防及处理：95分；杨阳：血标本采集错误预防及处理：95分；李正玲：输液反应预案：60分；）加强特殊药物的管理，提高用药安全5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规则制度。C1..严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序（达到）2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。（达到）3.相关与昂知晓管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；杨阳：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。C・l・有高浓电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。（达到）2・对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率100%。（达到）3・相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（抽查：王桂芹：90分；杨阳：80分；李正玲：50分；）3・5・2・1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C.I.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（达到）2・有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。（达到）3・开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（达到）4・有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（达到）5•正确执行核对程序290%。（达到）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3・7・1・1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（达到）2・对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病例中记录。（未查：无此类病人）主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（未查：无此类高危病人）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（未达到：全病区均无安全措施）对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言题型、搀扶或请人帮助、床挡、等。（未达到）相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；杨阳：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程C・有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；杨阳：80分；）B・1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率$90%（达到：抽查：知道有婴儿误吸）3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范C.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；（达到）有压疮诊疗与护理规范。（达到）高危患者入院时压疮的风险评估率$90%（未查：无压疮患者）3.8.2.1落实预防压疮的护理措施C・1有预防压疮的护理规范及措施（达到）2.护士掌握操作规范;（抽查：王桂芹：98分；杨阳：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程C・1有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告。（达到）2•对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（未达到）3•每百张开放床位年报告210件（未查）3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动C・1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（达到）2•严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。（未达到）永德县人民医院护理部2021年3月13日第三篇：护理质量管理与持续改进院内感染监测反馈制度一、 感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。二、 全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。三、 每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。四、 每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。院内感染监测登记报告制度一、 认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、 临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、 发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、 院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。五、 感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、 对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、 对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、 对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、 对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、 对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、 对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、 对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、 对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。二、 加强有关院内感染基础知识的学习。三、 教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、 对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。院内感染管理制度一、 为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、 建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、 医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、 定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、 分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在V10%以内。六、 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、 拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。垃圾污物处理消毒隔离制度一、 科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。二、 病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。三、 病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。四、 院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。脏物焚烧消毒隔离制度一、 科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。二、 各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。洗衣房、被服组消毒隔离制度一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个/m3o治疗室消毒隔离制度一、 治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。二、 治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、 治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个/m3。四、 治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2〜2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。注射室消毒隔离制度一、 注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、 注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。三、 室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个/cm2。四、 室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个/m3。五、 对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1〜2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、 诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、 无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、 病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、 换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、 各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。七、 有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。疫情报告制度一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病12小时内报本区防疫站。三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。抗生素使用制度（一）医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。（二）各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。（三）已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。（四）急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。（五）细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。（六）一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。（七）使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。（八）药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。（九）检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。供应室工作制度（一）及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。（二）在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。（三）供应手续:1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。（四）对准备器材，敷料的要求:1、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。2、 金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。3、 各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。4、 玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。5、 刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。6、 橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。7、 所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。8、 敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。（五）消毒灭菌工作1、 根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。2、 采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至"0"处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要刷洗一次。3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器消毒）。第四篇：护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进1、护理管理组织（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。2、护理人力资源管理（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础1护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。4、临床护理管理（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。（2）基础护理与等级护理措施到位。（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。（5）提供适宜的康复和健康指导。（6）各种医技检查的护理措施到位。（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。5、危重症患者护理管理（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。（3）保障监护仪的有效使用。（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。7、手术室与中心供应室的管理（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。第五篇：护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进什么是护理质量管理？护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。护理质量标准：急救护理管理考核标准病房管理质量标准分级护理质量标准护理安全管理质量考核标准护理文书质量考核标准优质护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准护理质量管理的意义：护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理