护理与病房管理制度汇编

护理质量管理委员会工作制度一、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。二、确立医院护理质量管理目标并加强监管,定期分析,提出整改措施,保证护理质量管持续改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识,修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。四、制定护理质量检查标准,定期进行护理质量检查与督导,通过及时的总结、反馈,不断修订各项护理质量检查标准,制定改进措施,并督促落实,以达到护理质量持续改进。五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度,开展护理质量教育,树立质量至上观念,提高护理人员的质量意识。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训,提高其护理安全与管理意识,保证护理安全。九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质,提出处理意见。十、定期召开会议,分析护理质量与安全问题,找出隐患,提出防范措施,并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组,负责专项护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办公室,办公室设在护理部,负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。

护理质量持续改进管理办法一、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会,负责制定各项质量检查标准并检查与督导,下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成,护士长任组长,负责本单元护理质量的检查与督导。二、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后,在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实,以达到护理质量持续改进的目的。三、质控办法：（一）病区自查;各护理单元质控小组结合本病区实际,制定本病区护理质量检查办法,每月对病区护理质量全面检查,并针对上月检查的薄弱环节重点检查,根据责任制护理落实情况,对每名护士进行护理质量评价,并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上,对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果,并记录在护士长手册上。（二）医院检查1．日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。2．夜班督导：夜值班护士长每晚巡视病区,督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。3．护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查,将检查结果汇总。4．质量管理办公室检查：质量管理办公室每月对出院患者进行满意度调查、定期对护理质量组织检查或暗访,将满意度调查、检查及暗访中存在的问题及时反馈给护理部。对检查中存在的问题及时指导,较严重的护理缺陷护理部发放督导单,责令护士长分析原因,限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士。四、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。考核实行百分制。（一）护士长夜值班（权重20%）：护理部汇总本月各病区夜班护理质量质控成绩。（二）专项检查质控（权重50%）：每月根据护理工作重点及薄弱环节,进行一项或多项检查,各项检查平均成绩。（三）护理文书（权重15%）：每月统计的护理文书终末质控及环节质控成绩。（四）培训与教学（权重15%）：每月培训与教学质量检查成绩。（五）护理部督导：实行总分倒扣分法,护理部深入病区进行日常督导,对督导中发现比较大的缺陷及时下发督导单,每项扣3-5分,若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚,并依次类推。（六）护理安全专项分值20分,实行单项否决,执行总分倒扣分法。无菌物品消毒合格率100%,急救仪器（物品）完好率100%,压疮发生率0（难免压疮除外）,无过期药品,不良事件上报率100%,严重护理差错（纠纷）发生率0,上述指标单项未达标,本项总分倒扣20分。（七）护理投诉：实行总分倒扣分法,每发生一起护理投诉,经查实后扣3-5分。五、考核与奖罚1．护理部每月将护理质量考核成绩汇总报质量管理办公室,质量管理办公室将数据汇总审核后,报计财部与各护理单元奖金挂钩。2．护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。（1）考核成绩在95分（含95分）以上者,奖金系数为1。（2）考核成绩低于95分者,奖金系数为考核成绩/95。3．当月总评成绩前三名的护理单元,分别奖励第一名300元,第二名200元,第三名100元；当月总评成绩最后一名者,扣除科室奖金200元,扣除护士长当月津贴。全年护理质量检查中,出现1次以上（含1次）总评成绩最后一名的科室,取消当年评选优秀护理单元资格；全年有两次以上（含2次）总评成绩最后一名的科室,扣除奖金数额每次递增100元。4．不良行为惩罚：不遵守护理的各项规章制度如交接班制度、护理查对制度、会议制度等,每人每次扣发奖金50-100元；不按操作规程护理如操作时不戴口罩、不按规定巡视病房、健康教育不到位等,每人每次扣发奖金50-100元；工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等,除按有关规定处理外,根据情节扣发50元至当月奖金。科室管理不当,扣发护士长当月津贴及奖金；护士授意病人或家属做护理技术操作如鼻饲、吸痰、会阴擦洗、更换引流瓶等,一经发现,扣发责任人当月奖金50-100元；工作场所玩游戏、聚众娱乐,聚集在办公室聊天,工作期间睡觉、串岗、脱岗等玩忽职守者除写出检查外扣发50元至当月奖金；在公共场合与同事吵架而影响工作或造成家属围观者,扣发50元至当月奖金；拒不执行上级领导的安排,包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置的特殊任务,除扣发当月奖金外,报医院按有关规定处理；上班期间着装、仪表不符合护士素质要求：如未按要求穿工作服、护士鞋、带护士帽、佩带工作牌,不按要求佩戴首饰、头发过肩,穿工作服到院外等,一次扣发奖金10-50元；不按规定请假,私自换班者一次扣发50元奖金。5．护理质量检查的成绩作为作为护士长聘用的重要依据之一。

护士长夜值班制度一、班次安排：护士长夜值班由护理部对全院护士长统一进行排班,每晚设一名护士长值班,时间18：00至次日8：00。二、夜班职责：1．各护理单元护士长应在白班下班前将各单元的异常情况报夜班护士长,由夜班护士长协助处理。2．夜班护士长接班后,首先查看各个护理单元基本情况,以了解患者动态,掌握最新资料。值夜班期间,每位护士长至少巡视病房两次,上半夜一次,下半夜一次。内容包括：（1）巡视并检查值班护士在岗情况及工作状态；（2）查看各护理单元上报的特殊患者的夜间情况；（3）抽查危重患者夜间护理情况；（4）接到各护理单元夜班护士遇到特殊护理问题的汇报后,及时赶到现场,协助处理。（5）协调各护理单元物品的紧急调配。三、值班要求：1．夜班护士长值班期间应坚守工作岗位,履行工作职责；护理部对护士长夜值班履行职责情况纳入护士长考核内容之一。2．夜班护士长每晚至少巡视6个护理单元,填写《护理单元夜班督导检查表》,及时将督导、检查情况反馈给夜班护士,并由夜班护士签字。3．次日,夜班护士长将夜班值班情况向护理部反馈,并将《护士长夜班督导记录》交护理部存档。

护理人员执业准入制度一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核,合格后方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册,具备专业护理能力,方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组织的培训与考核,年度考核合格,继续医学教育合格。四、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。五、急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件1．急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验,具备一定的管理能力。2．急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验,经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．急诊专业护士应具备的知识与技能：(1)急诊护理工作内涵及流程,急诊分诊；(2)急诊科内的医院感染预防与控制原则；(3)常见危重症的急救护理；(4)创伤患者的急救护理；(5)急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；(6)急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧；(8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1．手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验,具备一定的管理能力。2．手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．手术室护士应具备的知识与技能：(1)熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位,特别是急救物品的定位和使用。(2)掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3)掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程,掌握感染手术器械的处理。(4)熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。(5)熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。(6)掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）重症医学专业护士准入条件1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格,且在重症监护领域工作3年以上,具备一定的管理能力。2．重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．重症医学专业护士应具备的知识与技能：(1)掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力；(2)掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护理,给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液动力学监测,心电监测及除颤技术,血液净化技术,水、电解质及酸碱平衡监测技术,胸部物理治疗技术,重症患者营养支持技术,危重症患者抢救配合技术等；(3)除掌握重症监护的专业技术外,应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。（四）血液透析专业护士准入条件1．血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上血液透析临床护理工作经验,具备一定的管理能力。2．血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．血液透析护士应具备的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)掌握肾病及血液透析理论知识；(3)掌握血液透析机的基本性能及操作方法；(4)熟练掌握透析治疗流程及应急措施。（五）器官移植专业护士准入条件1．器官移植专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上器官移植专业临床护理经验,具有一定的管理能力。2．器官移植专业护士应为接受过器官移植专业岗位培训的注册护士。定期接受器官移植相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．器官移植护士应具备的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)熟悉国家关于器官移植专业的法律、法规；(3)掌握器官移植护理工作的标准、流程；(4)应熟练掌握器官移植患者的护理常规及常见并发症的护理（六）肿瘤专业护士准入条件1．肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上肿瘤专业临床护理经验,具有一定的管理能力。2．肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．肿瘤专业护士应具备的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法；(3)熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；(4)熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。（七）新生儿专业护士准入条件1．新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上新生儿临床护理经验,具有一定的管理能力。2．新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。3．新生儿专业护士应具有的知识与技能：(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；(2)熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位,特别是急救物品的定位和使用；(3)掌握新生儿常见疾病的护理技能；(4)熟练掌握新生儿急救操作技术；(5)掌握新生儿病室医院感染控制技术。六、准入程序：（一）护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出岗位准入资质申请。（二）病区护理质量管理小组对其评价,提出审核意见,报医院护理质量管理委员审批。（三）护理质量管理委员审批通过后通知病区及本人,方可独立值班。

护理专项技术操作资格准入管理办法一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险,需要经过专项培训、考核合格授权后,才能进行的临床操作的护理技术,如PICC、鼻十二指肠螺旋管植入等。二、专项技术操作准入条件：（一）护师或工作5年以上,从事相关专业≥2年的注册护士。（二）院内、外培训,具备专项技术操作的理论知识与技能：1．院内培训（1）参加专项技术操作理论授课,不少于10学时。（2）在示教人上模拟操作≥10次；在培训师指导下进行临床实践操作≥3例。（3）理论、操作考核合格。2．院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。三、授权与管理护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请,护理学术小组组长组织对其进行评价,提出审核意见,提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后,护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。护理部对护理专项技术操作者实行动态管理,对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者,则取消其相应专项技术操作资格。

护理人员紧急及弹性调配办法一、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素,为护理单元配置相应的护理人员。二、每个护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验且通过青年护士规范化培训的护士作为机动护士,以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。三、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部,便于护理部根据各护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配,保证护理质量。四、护士长应将本护理单元怀孕≥32周护士名单、预产期及时上报护理部,便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到,护理部根据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。五、调配流程分管院长（一）动态调配：分管院长院长用人申请院长用人申请人事部护理单元护理部调配建议人事部（二）紧急任务调配：分管院长分管院长院长人事部护理部调配建议院长人事部六、要求：护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长,医院将视情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员,医院将根据情节严重程度给予警告或待岗6个月~1年,直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。

分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求,由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。一、特级护理1．病情依据（具备下列情况之一的）：（1）病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。2．护理要求：（1）严密观察患者病情变化,监测生命体征；（2）根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱,准确测量出入量；（4）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。二、一级护理1．病情依据（具备下列情况之一的）：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。2．护理要求：（1）每小时巡视患者,观察患者病情变化；（2）根据患者病情,测量生命体征；（3）根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三、二级护理1．病情依据（具备下列情况之一的）：（1）病情稳定,仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．护理要求：（1）每2小时巡视患者,观察患者病情变化；（2）根据患者病情,测量生命体征；（3）根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。四、三级护理1．病情依据（具备下列情况之一的）：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2．护理要求：（1）每3小时巡视患者,观察患者病情变化；（2）根据患者病情,测量生命体征；（3）根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

危重患者护理质量管理制度一、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责,随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。二、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生。三、危重、躁动患者的病床应有床档防护,必要时给予适当约束,避免坠床。四、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。五、做好患者基础护理及专科护理。九、保证各种管道畅通并妥善固定,防止管路滑脱。十、护士长每日检查危重患者的护理质量,发现问题及时指出并督导整改,每月分析危重患者护理质量,制定整改措施并加强落实,保证护理质量持续提高。十一、护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改,保证危重患者护理质量的持续提高。

护理单元抢救车管理办法一、抢救车须由专人管理,各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置,并定位放置。二、抢救车放置位置固定,不得随意变动。各值班人员要熟练掌握抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。三、对于抢救任务重,抢救车使用频次较多的护理单元,采用“每日交接”的方法进行管理,护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况,并做好记录。四、对于抢救任务相对较轻,抢救车使用频次较少的护理单元,采用封条管理办法：（一）在不改变抢救车结构、内容的情况下,用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴,封条上注明封闭时间、有效期,并做醒目标示“非抢救患者勿用”,封闭责任人签字。（二）抢救急、危患者时,撕下封条取用物品。抢救结束后,及时清理用物,做好补充。如夜间使用,须做好交接和记录,次日立即补充,由两人核对后贴上封条,注明封闭时间并签字,同时做好记录。（三）在未使用的情况下,由治疗护士负责,每月1日同护士长一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理并按需增补,然后重新封闭并注明检查人员及封闭时间,同时做好记录。五、对于抢救任务时多时少,抢救车使用频次时高时低的护理单元,护士长可以根据实际情况采取两种方式相结合的方式进行管理,并做好转换管理时间的记录。六、封条由医院统一印制,各护理单元到仓库领取后使用。七、抢救车内药品要求在失效期前3-6个月与药房联系更换,距失效期小于3个月的,由护理单元承担药品成本,以确保药品质量。八、不按照本办法执行者,按照相关管理办法进行惩罚。

护理查房、病例讨论制度一、护理查房、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死亡病例等。二、病区护理查房、病例讨论每季度≥1次；需多专业协作讨论的病例,上报护理部,由护理部组织、协调。护理部定期组织全院护理查房、病例讨论,每半年≥1次。三、病区护理查房、病例讨论由护士长主持；全院护理查房、病例讨论由护理部主任或副主任主持。四、讨论时由责任护士汇报病历,介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等,并提出问题。与会的护理人员根据患者的病情并结合患者的护理情况,进行综合分析、找出护理上存在的不足,并提出改进措施。五、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。

护理会诊制度一、对于本病区不能解决的护理问题,应及时申请会诊。二、申请病区应认真填写《护理会诊申请单》,要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果,会诊目的要求等简明扼要的写出,以便会诊者参考。三、会诊形式及要求：（一）病区间护理会诊：由申请会诊病区提出,责任护士填写《护理会诊申请单》,应邀病区应派护师以上职称或具备相应能力的护士前往,一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达,并将会诊意见和建议记录于《护理会诊记录单》。（二）全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时,病区护士长上报护理部,护理部通知有关病区,选派具备相应能力的人员参加。会诊时,由申请病区的护士长主持,护理部及应邀人员参加,责任护士做病例报告和会诊记录。（三）院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时,病区护士长报护理部,由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时,由护理部主持,责任护士汇报病历并做好相关记录。

患者“腕带”身份识别办法一、所有住院患者,急诊科留观室、儿科门诊留观室及输液室患者必须使用“腕带”,作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者,可将腕带系于病员服第二个扣眼处,以便于核对。二、对无法进行患者身份确认的无名患者,需在“腕带”上注明“无名氏＋就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时,需双人核对。三、对需要佩戴“腕带”的患者,护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”,出院时由护士为其剪断、取下。四、护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容,便于患者身份的准确识别。

护理不良事件报告与管理办法一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。二、不良事件分级（一）警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。三、护理不良事件报告流程（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）,配合医师及时采取相应处理措施,最大限度地减少对患者的伤害程度,并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。（二）护士长应及时了解情况,于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报,以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生的原因,对立即采取的措施、事件处理结果进行评价,同时制定整改措施,通过不良事件上报系统及时上报。（三）护理部主任仔细阅读报告表,对病区提出督导意见,评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析,寻找事件发生的根本原因,进行系统改进,修订相关制度、流程,防范类似事件再次发生。四、管理加强对全院护理人员的护理安全教育,定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等,提高护理安全意识,营造非处罚性不良事件上报氛围,鼓励护理人员主动上报不良事件。（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区,应采取必要的保密措施。（二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员,应采取必要的保密措施,并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度,杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。（三）如发生护理不良事件后,相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果,医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚,并扣罚护士长当月津贴及奖金。

防范导管滑脱管理制度一、各种管道均应妥善固定,连接处连接紧密,固定带松紧适宜。二、向患者及家属说明留置导管的目的和重要性,指导患者保护导管的方法,防止意外脱出。三、全面评估患者病情,对意识不清、躁动患者,可酌情给予约束措施。四、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时,活动幅度不宜过大,避免导管受牵拉。五、按要求进行巡视,严格交接班,检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。六、各类导管一旦脱出,应及时汇报医师,协助采取必要的补救措施。事后及时填写《护理不良事件上报表》。

患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度为了更好地落实患者安全目标,最大限度的减少坠床与跌倒的发生,或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小,特制定本制度。一、做好患者坠床与跌倒的预防（一）针对引起坠床与跌倒的高危因素,对患者进行坠床与跌倒的危险评估,并根据患者的病情变化,实施动态评估。（二）根据评估情况,采取适当的防范措施,高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识挂于床尾处,术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。（三）将评估情况与预防措施进行详细记录。二、患者坠床与跌倒的报告（一）在第一时间如实做好记录,通知病区护士长。（二）病区护士长须在24小时内电话上报护理部,一周内组织全科护理人员进行讨论,分析事件发生的原因,明确责任,提出整改措施,填写《护理不良事件报告表》上交护理部。三、伤情认定及处理（一）伤情认定：1．一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。2．二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。3．三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。（二）处理：患者发生坠床或跌倒时,护士立即到患者身边,测量患者的生命体征及检查受伤情况,通知医师,同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况,给予不同处理：一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床,嘱其卧床休息,安慰患者,并测量血压、脉搏,根据病情做进一步的检查和治疗。二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置,加强病情观察,发现异常及时报告医师并协助处理。三级：1。对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者,根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法,并协助医师进行医疗处置。2。对于摔伤头部,出现意识障碍等危及生命的情况时,应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床,严格观察病情变化,注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化,遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

压疮风险评估、报告与管理办法一、压疮评估（一）评估流程：患者入院、手术或病情变化→进行Braden压疮危险因素评估表评分→压疮危险患者（评分≤18分）评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部备案→总分＞18分可报护理部撤销压疮预报。（二）评估频次：初次评估后,轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。二、评分办法按照Braden危险因素量化评估表评估：总分23分,评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表,并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。三、难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。四、压疮上报与督导病区发现压疮（含院外压疮）,应于24h内上报护理部,责任护士填写压疮上报、督导记录表。护理部接到报告后及时到病区督导。出院后病区将压疮上报、督导记录表交护理部分析、保存。五、压疮护理质量管理办法（一）院外压疮管理患者入院带入压疮,病区责任护士对压疮进行评估并填写《压疮护理记录单》、《皮肤压疮危险评估表》及《压疮上报、督导记录表》,采取积极的处理措施,护理部质控人员定期督导并结合治疗护理结果,在当月的护理质量评价中给予以下加分奖励：1．Ⅰ期压疮痊愈,每例月质控质量分加0.1分,最多不超过0.5分；2．Ⅱ期压疮痊愈,每例月质控质量分加0.5分,最多不超过1分；3．Ⅲ期、Ⅳ期压疮痊愈,每例月质控质量分加1分,本项不设最高分。4．住院期间未愈或1周内出院或死亡者,不加分。（二）院内难免压疮的管理因病情原因,虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的病例,由病区质控小组评定后及时上报护理部,申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例,不扣罚病区护理质量安全分。（三）院内皮肤压疮的管理患者住院期间因护理不当出现压疮,扣除病区本月护理质量安全分。

应用保护性约束管理制度一、保护性约束是指在医疗过程中,医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。二、为患者实施保护性约束前,必须进行充分评估,严格掌握保护性约束的指征,如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍,治疗不配合等情况时。三、对清醒患者需实施保护性约束时,应向患者告知约束的必要性,取得患者的配合。四、对昏迷或精神障碍患者,先向家属告知必要性,取得家属的理解和配合后实施约束,防止坠床,保证患者安全。五、为患者实施保护性约束时,应注意严格做好约束处皮肤的护理,防止不必要的损伤。六、对昏迷或精神障碍患者,若家属不同意保护性约束则需要签字,医护人员须加强巡视。

病区护理单元化管理办法一、病区护理单元化管理实行护理部领导下的护士长负责制,护士长全面负责本护理单元的护理工作、病区管理等。二、护理单元实行独立经济核算。三、医院根据核定床位数、床位使用率、护理工作量及上级要求等,对护理单元定岗、定编、配备护理人员数量。四、各护理单元