手术室质量管理考核标准

手术室质量考评标准检查时间：检查人：得分：项目分值考核标准（细则）考核方法扣分标准存在的问题结构质量50分功能布局20分3手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。护理人员知晓并有效执行。现场查看一项不合格扣2分2物流流向合理，洁污分开现场查看一项不合格扣2分3手术室空气质量达标，手术间温度保持在21～25℃，相对湿度30～60％。现场查看一项不合格扣2分3手术室的工作区域保持清洁。手术间地面、墙面及各种物品表面应随时清洁。现场查看一项不合格扣2分3不同区域及不同手术用房清洁用具应分开使用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、消毒、凉干备用。现场查看一项不合格扣2分3回风口每日擦拭，过滤棉每周清洁。有清洁记录现场查看一项不合格扣2分3接送患者平车每天清洁、消毒，被服及时更换、保持清洁。现场查看一项不合格扣3分制度职责30分3有《手术安全核查制度》并知晓查阅资料并访谈护理人员一项不符合要求或不知晓扣2分2有《手术患者交接制度》并知晓3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，并知晓3有手术患者标本管理制度并知晓3有手术物品清点制度并知晓2有手术室感染预防与控制管理制度并知晓2有护理人员紧急调配制度及调配方案并知晓2有各层级人员的资质及岗位技术能力要求及岗位职责，护理人员知晓2手术操作常规及时修订补充，护理人员知晓2有工作流程并知晓4有突发事件的应急预案（火灾、停水、停电、呼吸心跳骤停、多台急诊手术、急用手术器械等)，定期演练有记录，护理人员知晓2有医疗废弃物管理制度并知晓过程质量130分业务管理50分10护士熟练掌握手术室专业的基本知识、基本技能并落实：无菌操作技术、常见手术配合技术、手术患者安全管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围手术期护理、手术室护理工作流程等。访谈追踪一项不知晓或落实不到位扣2分10按《专科护理领域护士培训大纲》等要求，制定手术室各级各类人员的培训方案和培养计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。查阅资料并访谈追踪一项不合格扣2分3科室有绩效考核方案，并有效实施。访谈追踪一项不合格扣2分3有预防患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等访谈追踪一项不合格扣2分5手术室药品配置齐全，仪器、设备、器械等物品完好处于备用状态。访谈追踪一项不合格扣2分5巡回护士对手术病人做到“七知道”（病人姓名、性别、年龄、科室、床号、术者、手术名称和部位），术中不得无故离开手术间访谈追踪一项不合格扣2分10病人入室前，洗手护士物品准备到位。铺置无菌器械台符合规范要求，器械按照使用顺序合理摆放。按手术步骤传递器械，做到配合积极主动，各项操作技术符合要求。访谈追踪一项不合格扣2分4严格执行手术患者访视制度，有具体访视程序并落实到位访谈追踪一项不合格扣2分质量管理80分5建立科室质控小组，成员有分工及职责明确，每月按计划检查、分析、整改，运用质量管理工具进行质量管理与持续改进。查阅资料访谈追踪一项不合格扣2分3手术患者交接符合要求访谈追踪一项不合格扣2分5执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查及落实情况记录访谈追踪一项不合格扣2分5药品有专人管理，有记录访谈追踪一项不合格扣2分5病理标本的保存、登记、送检等流程符合要求，有实施记录访谈追踪一项不合格扣2分2手术物品清点符合要求，有实施记录访谈追踪一项不合格扣2分5遵循手术体位摆放原则，患者体位摆放正确舒适，有预防压疮和神经、肢体等意外损伤的具体措施访谈追踪一项不合格扣2分5护士知晓消防安全知识及消防器材的使用访谈追踪一项不合格扣2分5妥善保管和安全使用易燃、易爆设备、设施及气体等，有警示标识，有操作规范，护士知晓并执行，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤访谈追踪一项不合格扣2分3遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗访谈追踪一项不合格扣2分3根据手术分级管理制度及切口类型，安排手术间及护理人员访谈追踪一项不合格扣2分5对工作人员进行感染管理相关知识培训、考核，有记录。科室定期对感染控制制度的执行进行检查与评价，持续改进效果良好查阅资料访谈追踪一项不合格扣2分5特殊传染性疾病患者的手术应当在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施；手术结束后,应当对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒现场查看不合格扣3分5手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理现场查看一项不合格扣1分3手术室自行消毒与灭菌的手术器械及物品应有标识及有效日期，质量达标现场查看一项不合格扣1分3定期对空气质量、环境、灭菌器等进行监测，监测指标合格，有记录现场查看一项不合格扣1分3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定，无菌物品管理符合要求访谈追踪一项不合格扣1分4主动上报手术相关不良事件，并进行调查和分析，有改进措施，确保医疗质量及患者安全查阅资料访谈追踪一项不合格扣1分3认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位现场查看一项不合格扣1分3医疗废弃物处理符合规范，有交接记录现场查看一项不合格扣2分结果质量

20分3安全核查执行率100%查阅资料一项不合格扣3分3择期手术术前访视落实率≥90%查阅资料一项不合格扣3分3物品清点制度落实率100%查阅资料一项不合格扣3分3手术患者交接合格率≥95%查阅资料一项不合格扣3分3手术