汪浩-腹膜后软组织肿瘤精确放疗靶区勾画

腹膜后软组织肿瘤精确放疗靶区勾画一、概况软组织肿瘤定义：指源于间叶组织和与其交织生长外胚层神经组织的恶性肿瘤。包括：除淋巴造血组织外的非上皮组织，即纤维、脂肪、肌肉、滑膜、间皮以及分布于这些组织中的血管、淋巴管、外周神经等组织。一、概况发病情况：占恶性肿瘤的比例：成人1%，儿童15%，儿童中居第4位12390新发病例，4990死亡（2017年美国）可发生于任何年龄，数月-5岁及20-50岁为发病高峰肢体（43%），躯干（10%），内脏（19%），腹膜后（15%），头颈部（5%）一、概况症状体征：肿块、肿胀、疼痛、出血影像学诊断：X线、B超、CT、MRI、PET病理细胞学检查：细胞学检查：适用于肿瘤已破溃、胸水或腹水，深部大肿瘤拟放或化疗前。 钳取活检：适用于肿瘤已破溃，细胞学阴性者。切取活检：常在手术中肿块无法切除时采用。切除活检：肢体较小的肿瘤，连同周围正常组织。

病理类型

病理类型

病理类型一、概况腹膜后软组织肿瘤特点：起病隐匿，常无症状，缺乏特异性临床表现早期诊断困难，确诊时肿瘤已较大，中位大小为15-18cm毗邻、浸润腹腔内重要脏器，加大手术难度一、概况腹膜后软组织肉瘤常见病理类型：最常见（80%-85%）：脂肪肉瘤平滑肌肉瘤其他较少见：恶性纤维组织细胞瘤、孤立性纤维瘤、促纤维增生性小圆细胞肿瘤、恶性周围神经鞘瘤二、腹膜后软组织肿瘤治疗治疗原则：手术切除±局部放疗±个体化化疗（一）手术切除主要治疗方式手术原则：术前对周围器官/结构进行手术评估尽可能完整切除（完整切除是无复发生存及总生存的重要预测因子）（二）放射治疗WhyWhenWhere（二）放射治疗Why手术完整切除困难尽管完整切除，仍有20%-75%的患者局部复发，成为腹膜后软组织肿瘤死亡的主要原因手术联合局部放射治疗提高了局部控制及无复发生存From:Shouldadjuvantradiotherapybeadministeredinadditiontofront-lineaggressivesurgery(FAS)inpatientswithprimaryretroperitonealsarcoma?AnnOncol.2012;24(3):832-837.Thecumulativerateof

localfailureHR

0.48(95%CI:0.16–1.39,

P

=0.18)From:Shouldadjuvantradiotherapybeadministeredinadditiontofront-lineaggressivesurgery(FAS)inpatientswithprimaryretroperitonealsarcoma?AnnOncol.2012;24(3):832-837.Therelapse-freesurvivalwas47%and60%(P

=0.02),andoverallsurvivalwas,respectively,77%and71%(NS)

at5yearsintheSandtheS+RgroupASEERAnalysis480例腹膜后软组织肿瘤，144例（30%）接受术后放疗，术后辅助放疗组中位生存期36mo

VS

27mo,hazardratio[HR]=0.79,P=0.023From:TheBenefitofAdjuvantRadiotherapyinHigh-grade

NonmetastaticRetroperitonealSoftTissueSarcoma

ASEERAnalysis?AmJClinOncol.

2015Dec22From:PreoperativeRadiationTherapyCombinedWithRadicalSurgicalResectionIs

AssociatedWithaLowerRateofLocalRecurrenceWhenTreatingUnifocal,

PrimaryRetroperitonealLiposarcomaJournalofSurgicalOncology2016;114:814–820From:PreoperativeRadiationTherapyCombinedWithRadicalSurgicalResectionIs

AssociatedWithaLowerRateofLocalRecurrenceWhenTreatingUnifocal,

PrimaryRetroperitonealLiposarcomaJournalofSurgicalOncology2016;114:814–820Forthepreoperativeradiotherapy

group

and

thenoradiotherapygroup;medianoverallsurvivalwas110

months

versus66months(HR0·70,95%CI0·59–0·82;p<0·0001),respectively.Forthe

postoperativeradiotherapygroup

and

thenoradiotherapygroup;medianoverallsurvivalwas89monthsversus64months((HR0·78,0·71–0·85;p<0·0001),respectively.From:Preoperativeorpostoperativeradiotherapyversussurgery

aloneforretroperitonealsarcoma:acase-control,propensity

score-matchedanalysisofanationwideclinicaloncology

databaseLancetOncol2016;17:966–75（二）放射治疗Why以上均为回顾性研究，缺乏前瞻性研究ACOSOGZ9031：对比术前放疗联合手术与单纯手术，因入组慢而提前关闭EORTC62092：类似的III期随机临床研究，目前正在进行（二）放射治疗When

postoperativeRTintraoperativeRT(IORT)

preoperativeRT目前缺乏术后、术中、术前放射治疗的直接对比（二）放射治疗When

postoperativeRT优点：不影响手术时机，明确肿瘤病理类型、分级，术后4-6周开始，充分的手术愈合时间缺点：肿瘤切除后小肠回复到放射治疗野内；术后黏连加重胃肠道放疗反应；术后60-66Gy的放射治疗剂量不能耐受；靶区范围不明确毒性反应：急性放射性肠炎30%-80%，3、4级大约6%-80%。文献报道术后放疗的急性肠炎反应明显高于术前放射治疗(80%vs36%;p=0.098)靶区勾画存在争议（二）放射治疗When

intraoperativeRT(IORT)

优点：精确、直观的针对肿瘤床进行放疗，可以对周围正常组织进行保护多项研究证实手术联合术中放疗提高了肿瘤控制率毒性反应：术中电子线放疗引起高达37%的严重并发症，常见的包括：神经毒性、肾盂积水、胃肠瘘、小肠梗阻，建议放疗剂量控制在15Gy以下。术中腔内放疗引起10%-18%晚期副反应，最常见的是胃肠道梗阻，其他包括瘘、周围神经病变、肾盂积水、手术切口并发症、水肿、出血、腹水（二）放射治疗When

preoperativeRT优点（VS术后放疗）：将小肠推移至放射野以外，降低了临近组织放射治疗剂量；放疗可增厚肿瘤周围假膜，便于手术切除并降低局部复发；对瘤床区的放疗降低术中瘤栓种植；术前放疗相对于术后放疗血供好，放疗效果好；靶区勾画明确毒性反应：较术后放疗轻鉴于以上，目前治疗上推荐术前放疗+/-术中放疗（二）放射治疗How（二）放射治疗How

15位致力于软组织肿瘤放疗专家系统分析了目前关于腹膜后软组织肿瘤放疗、肢体软组织肿瘤放疗、危及器官放射治疗反应资料，经过多轮修订，最终一致达成共识腹膜后软组织肿瘤术前放疗GTV（gross

tumor

volume）呼吸门控下行CT扫描行CT或MRI增强检查体检及影像学（T1加权序列*）确定靶区GTV髂嵴以上腹膜后软组织肿瘤受呼吸运动影响大，推荐采用4D-CT，命名为iGTV髂嵴以下腹膜后软组织肿瘤受呼吸运动影响小，4D-CT并非必须，命名为GTVBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.腹膜后软组织肿瘤术前放疗髂嵴以上腹膜后软组织肿瘤（采用4D-CT）iGTVITV=iGTV+1.5cm根据解剖屏障和重要器官调整外扩边界未受侵犯的骨头、肾脏、肝脏：0mm肠、气腔：5mm皮下：3-5mm若肿瘤扩至腹股沟管，向下扩大边界改为3cmPTV=ITV+0.5-1cmBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.腹膜后软组织肿瘤术前放疗髂嵴以上腹膜后软组织肿瘤（未采用4D-CT）GTVCTV=GTV+2-2.5cm（长轴方向）+1.5-2cm（横向方向）根据解剖屏障和重要器官调整外扩边界未受侵犯的骨头、肾脏、肝脏：0mm肠、气腔：5mm皮下：3-5mm若肿瘤扩至腹股沟管，向下扩大边界改为3cmPTV=CTV+0.5-1cmBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.腹膜后软组织肿瘤术前放疗髂嵴以下腹膜后软组织肿瘤GTVCTV=GTV+1.5cm根据解剖屏障和重要器官调整外扩边界未受侵犯的骨头、肾脏、肝脏：0mm肠、气腔：5mm皮下：3-5mm若肿瘤扩至腹股沟管，向下扩大边界改为3cmPTV=CTV+0.5-1cmBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.WangD.,AbramsRA.RadiotherapyforSoftTissueSarcoma:50yearsofChangeandImprovement.ASCOEducationbook,June