炎性肌病-冷晓梅

炎性肌病

北京协和医院冷晓梅基本概念横纹肌、非化脓性、炎症性肌病临床特点：四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病。发病机理环境：病毒感染?免疫：PM:Tcell,细胞免疫DM:Bcell,体液免疫遗传：风险基因

HLA-B*0801 HLA-DRB1*0301

保护基因DQA1*0201(PM/IBM) DQA1*03(IBM)流行病学临床不多见，我国无具体的发病率发病率为0.5～8.4/百万人发生于任何年龄，男女比例为1：2发病年龄呈双峰型，10～14岁，50岁左右炎性肌病的分类1.特发性炎性肌病Polymyositis(PM)Dermatomyositis(DM)Juvenile(childhood)DMMyositisassociatedwithconnectivetissuediseaseMyositisassociatedwithmalignancyInclusionbodymyositis2.其他形式的炎性肌病MyositisassociatedwitheosinophiliaMyositisossificansLocalizedorfocalmyositisGiant-cellmyositis3.感染所致的肌病4.药物和毒物引起的肌病一般情况乏力不适体重减轻声嘶肢端血管痉挛征临床表现（I）肌病性肌无力：主要累及四肢近端肌肉，偶有眼肌、面肌、心肌受累，亚急性发作是其特征（数周－数月）进展快，无家族性神经肌肉肌病；无药物性肌病；无钾低因素临床表现(II)

起病隐袭，常有对称性近端肌无力、肌压痛，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难吞咽肌受累时出现吞咽困难、发音不清，并可引起吸入性肺炎呼吸肌受累出现呼吸困难眼肌很少受累。少数病人合并肺间质纤维化、心肌炎，但肾损害少见症状（皮肤I）皮肌炎除肌肉症状外，尚有皮肤受累，包括：向阳疹(Heliotropesign)披肩征(Shawlsign）V形疹Gottronsign技工手（technicianhand）肺脏由于肌无力所致之换气不足及肺扩张不全吸入性肺炎5%-10%的患者可有肺间质纤维化心脏心律紊乱心肌炎肌无力性心功能不全肺瘀血抗SRP阳性预后差实验室检查血Rt：WBC升高,Plt升高ESR/CRP升高酶谱：CPK、AST、LDH、HBDA

醛缩酶（aldolase）自身抗体自身抗体可有抗核抗体（ANA）阳性抗U1RNP、抗SSA、抗SSB阳性但一般不会出现SLE和SSc的标记抗体肌炎特异性抗体：抗合成酶抗体：抗Jo-1Mi-2抗体：抗SRP:心脏受累，预后差肌电图典型的改变：

1.小振幅，短时多相电位

2.纤颤与正电波和插入性应激性升高

3.自发的、异乎寻常的高频放电病理肌纤维的变性慢性炎症细胞浸润肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积DeptofRheumatologyPM的病理特征endomysial,chronicinflammatorycellinfiltratesandchronicmyopathicchanges.H&Estain.炎症主要分布于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内。肌内血管表现为内皮细胞增生,纤维蛋白血栓(儿童更明显),和毛细血管闭塞导致其密度减低.肌纤维损伤和坏死(微梗塞),通常涉及部分的肌束或束周而导致束周萎缩.肌束周围2－10层萎缩性肌纤维是DM的特征性表现,即使未见炎症表现也可诊断DM。DM的病理特征DM病理特征

-束周萎缩

Perifascularatrophyindermatomyositis特殊类型抗合成酶抗体综合征无肌病性皮肌炎抗合成酶抗体综合征抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有:肺间质病变雷诺现象关节炎“技工手”发热肌炎称为抗合成酶抗体综合征合并肿瘤者少见ADM(AmyopathicDermatomyositis)

ADM可能是皮肌炎的一种亚型,以典型的皮疹但无明显的肌肉异常为特征.无肌病状态是指无肌无力的客观体征,并且诊断学检查包括血清酶学,肌电图和肌活检无异常或只有轻微异常.-Ruddy:Kelley'sTextbookofRheumatology,6thEd.ADM定义肯定的ADM: 组织活检证实有DM典型的皮肤表现但无肌无力,同时肌酶正常，时间

2年。暂定的ADM: 组织活检证实有DM典型的皮肤表现而无肌无力同时肌酶正常，时间6月,2年ADM的分类MayoClinic皮肤科建议的分组标准：无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客观发现；无主观的肌无力症状,但有肌肉受累的客观证据(轻微)；有主观的肌无力症状,但无肌受累的客观发现或临床检查无肌无力的体征肌炎与恶性肿瘤肌炎病人比一般人患肿瘤的机会要高四倍以上。因此病人须定期做各部位的癌症筛查，以便早期发现与治疗诊断标准四肢近端对称性无力血清中CK、LDH、AST上升肌电图异常肌活检提示炎性病变典型的皮肤改变鉴别诊断I内分泌疾病：甲减CK升高，肌无力低钾：肌无力为主，补钾后恢复快药物：它汀类降脂药：辛伐他汀等阻断胆固醇的合成,减少了骨骼肌细胞膜胆固醇的含量,使膜不稳定.他丁药使血清中辅酶Q10水平降低,引起线粒体功能障碍－辅酶Q10参与线粒体氧化磷酸化过程中的电子转运,激活调节蛋白.他丁在血管平滑肌细胞中产生剂量依赖性凋亡增加,引起肌损害。

其他的药物还包括秋水仙碱、抗疟药、CsA鉴别诊断II肌营养不良：遗传病，进行性肌无力和萎缩线粒体肌病：线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍，青少年多见,表现为骨骼肌肉的极易疲劳,卧床休息时肌力常正常感染：HIV嗜酸细胞性肌炎：高嗜酸细胞治疗适度休息，减轻肌肉负担；急性期后，应逐步加强肌力训练糖皮质激素：

警惕激素性肌病 激素的肌毒性主要出现在使用氟化类激素:去炎松>倍他米松>地塞米松。 激素性肌病主要有两种类型:缓慢进展型和急性发作型 临床上不能肯定时,可增加激素的量观察而定治疗3.免疫抑制剂：主要是MTX、AZA和CTX（在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症效不佳，适用于伴肺间质病变者），其他：CsA，MMF4.IVIG：400mg/kg/d，连用5天，根据情况，5.皮肤病变:局部用类固醇或抗疟药新的治疗

Anit-TNF-a

Enbrel Infliximab AdalimumabCTLA-4Rituximab预后判断I1.人口学特点

黑人(vs白人)

老人(vs年轻人)

女性(vs男性)2.症状和体征

发热

严重的肌炎

肺部受累

心脏受累

诊治延误预后判断II3.疾病分类

PMvsDM

肿瘤相关肌炎

IBM4.血清学特点

Antisynthetaseautoantibodies

Anti-SRPautoantibodies小结PM,DM是两种发病机制不同的疾病,DM不是PM+皮疹；PM并不多见,常被过度诊断.如果免疫病理未见有“CD8-MHCI”复合物损伤,PM的诊断值得怀疑.“束周萎缩