产科围术期血液管理 进展2016年

郑州大学第一附属医院欢迎您●临床医技科室95个●病区135个●实际开放床位7000张●年门诊量460万人次●年住院病人32万余人次●年手术台数：210000余例●开放手术间：99间●苏醒室床位：50张●年手术室内麻醉量：100000余例●年无痛内镜量：58177例一附院概况

人员构成

我院麻醉科始建于1956年，麻醉科第一任主任吴言钧教授始河南省麻醉专业创始人●职工:

278人(医生152人，护士126人）●职称:

高级职称28人，中级职称66人，住院医师58名●学位:博士学位19人，硕士学位120人，在读博士11名麻醉科概况教学、科研与学科建设

●1998年硕士授权点申报成功●2002年始招收麻醉专业五年制本科生●2006年申报麻醉专业博士授权点成功●2006年建立麻醉专业临床技能操作实验室麻醉科概况●2011年被评为卫生部临床医学重点专科●2011年成为中华医学会麻醉学分会基层医院科主任培训基地●2012年成为中华医学会麻醉学分会首家授牌困难气道培训基地●2013年成为中华医学会麻醉学分会小儿麻醉培训基地●2013年成为中华医学会麻醉学分会围术期血液管理培训基地●近三年发表学术论文200余篇，其中SCI收录论文45篇，中华系列论文80余篇●成功申报国家自然科学基金7项，卫生部基金2项，省级立项8项，厅级20余项，省科技创新团队、连续两届获得郑大一附院科研创新团队，获资助金额500余万元）三级医师负责制：一线、二线及区域负责人分级负责病区深静脉穿刺专人定点实施，超声引导使并发症大大降低全院全员气道管理培训：已达700余人设备、耗材、药品定位、定量、定人管理感染管理专人负责麻醉科手术间护士全员进行自体血回收技术培训建立符合科室特点的管理模式

诱导室、准备间启用恢复室根据临床需要延时开放设备、耗材、药品定位、定量、定人管理信息化使术后随访规范高效自体输血全天候开展

训练有素的麻醉科护理队伍郑大一附院自体输血开展情况自体血回收机22台，设专人负责培训护士80余人，全天候开展业务术中自体输血率由1%增至61%，骨科适应症患者纳入率达95%两次全院性调查促进了外科医生理念转变

产科围术期血液管理进展郑州大学第一附属医院麻醉科

张卫2016年6月

Perioperative

BloodManagement输（异体）血的本质药品稀有、贵重药品免疫性药品全血1单位红细胞富含血小板血浆1单位血浆1单位FFP离心离心冷冻,解冻,离心冷冻1单位血小板

冷沉淀(VIII、vW、I、XⅢ因子等)血液制品制备1单位全血=200ml可制备红细胞1单位（200ml）血浆1单位（100ml）(1ml含Ⅷ因子1u)血小板1单位（50ml)(一般不采）手工分离血小板10u=1个机采治疗量(含血小板2.5×10*11，可提高血小板2万/mm*3以上，约200~300ml)400ml全血分离的血浆(200ml)可制备冷沉淀1单位（30~50ml)成人治疗凝血障碍用量：血浆1000mlⅧ因子600~800u

冷沉淀5~6u

血小板1个治疗量凝血因子红细胞血小板IgA氧分子血浆蛋白k+NH3k+k+k+H+NH3k+H+NH3保存性损害全血4℃条件下保存粒细胞：1天后丧失功能血小板：12h丧失大部分活性，1天后丧失全部功能凝血因子V：1天后活性下降50%凝血因子Ⅷ：3~5天后损失50%经保存的全血有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白。保存损害血液制品储存过程中的变化红细胞变形能力下降棘形双凹圆盘状Day1Day21Day35＞80℅＞95℅氧解离曲线向左移血红蛋白与氧亲和性增加组织氧供不足15血液制品的免疫特性受血者免疫功能低下受血者免疫功能正常清除异体血液成分对受血者产生致命影响红细胞白细胞血小板白细胞抗体红细胞抗体血小板抗体抗原抗体复合物补体激活细胞溶解受血者免疫功能受损术后感染机会增加伤口愈合缓慢潜伏期病毒活化肿瘤生长加速受血者免疫功能正常受血者免疫功能低下红细胞抗体白细胞抗体血小板抗体白细胞红细胞血小板T淋巴细胞分裂增殖对受血者产生致命的排斥输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)输血免疫相关风险TRALI-输血相关急性肺损伤TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病TRIM-输血相关免疫调节

输血增加感染和死亡率输血增加肿瘤复发率和死亡率输血可能增加POCD发生率TRICCStudyHerbertPC,etal.NEJM19998.7%vs16.1%5.7%vs13.0%对于APACHEII≤20和年龄<55岁的病人，输血增加死亡率CRITStudy红细胞输注与高死亡率相关(OR1.65CI1.35-2.03)；输注量3-4单位时OR2.62,p<0.000135%的病人在Hgb

9接受输血KekreN,MallickR,AllanD,TinmouthA,TayJ(2013)TheImpactofProlongedStorageofRedBloodCellsonCancerSurvival.PLoSONE8(7):e68820.异体输血对免疫功能的影响（主要是抑制）增加了患者感染的发生率，同时影响伤口愈合，理论上也会增加肿瘤复发的几率。近３０年来已有许多报道称异体输血增加肿瘤患者的复发率和死亡率，其中包括结直肠癌、肺癌、卵巢癌、膀胱癌等。MengJ,LuXB,TangYX,SunGP,LiX,YanYF,LiangGF,MaSP,LiXX.EffectsofallogeneicbloodtransfusioninpatientswithstageIIcoloncancer.AsianPacJCancerPrev.2013;14(1):347-50.输血与肿瘤复发：当异体输血量大于3U时会明显增加肿瘤患者术后的复发率和死亡率。≤3units(n=212)>3units(n=47)

P=0.006血液保护保护人类珍稀资源保护病人免受异体血损害24血液管理原则选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂量输给适当的病人Rightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes尽量减少不必要的输血产科围术期血液管理26

产科出血常见原因，致病率与死亡率27WHOanalysisofcausesofmaternaldeath:

asystematicreviewTheLancet,Volume367,Issue9516,2006,1066-1074WHOanalysisofcausesofmaternaldeath:

asystematicreviewTheLancet,Volume367,Issue9516,2006,1066-1074在亚洲，出血是母体死亡的首要原因！！29部分数据■每年有71000单位的异体红细胞输给产科患者英国CEMACH（theconfidentialenquiryintomaternalandchildhealth)报告：■每百万个孕妇中有8.5位死于产科大出血■产科占异体输血量的3-4%产科出血及其常见原因◆凝血异常定义：孕期、分娩和产褥期的出血常见原因：◆异位妊娠◆胎盘疾病

胎盘前置、早剥、植入、残留等◆子宫破裂◆宫缩乏力◆产道损伤日本出血5万ml案例

产科围术期血液管理措施有效止血正确把握输血指征自体输血？有效止血◆介入：子宫动脉栓塞术

动脉内球囊阻断术◆药物止血：缩宫素手术止血：子宫按摩子宫内球囊压迫子宫动脉结扎子宫切除术主动脉内球囊阻断术用于凶险性胎盘植入剖宫产术置入球囊局麻下经股动脉置入球囊至髂内动脉或腹主动脉胎儿娩出快速取出胎儿后，球囊充液止血止血手术实施胎盘剥离，释放球囊并观察出血情况如术后仍有出血，可实施髂内动脉造影使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉封堵术中间接证实球囊封堵有效指标如下：足趾脉搏氧降为0，血氧曲线呈平直状态，足背动脉血压下降为0（近期研究）术中胎盘清出时出血明显少亦证实封堵满意球囊选择：顺应性套囊和非顺应性套囊的选择抗凝剂应用的争议定位：术前将球囊定位于肾动脉和腹主动脉分叉间，球囊上移可能阻断肾动脉，因此，术中尿量的监测非常重要，可以此监控液体输入由于腹主动脉阻断平面较低，对全身血流动力学和流变学影响较小，不会干扰腹部重要脏器及脊髓血供。阻断的范围位于髂总动脉分叉近端2～3cm，在此范围以下没有对缺血高度敏感的组织或器官。腹主动脉球囊阻断技术关键阻断时间：腹主动脉血流阻断的安全时限为45～60min,如手术需要延长阻断时间则需要间歇恢复血流10～15min，以减少长时间缺血导致的下肢缺血病变、缺血再灌注损伤和其他并发症。（20~30分钟）效果判断：可根据双侧足背动脉搏动或末梢血氧饱和度的变化来指导球囊充盈，避免注入压力过高损伤动脉或压力不够不能完全阻断。管鞘：拔出套囊时是否留置管鞘临床对照研究（2013年6月~10月）完全性前置胎盘及胎盘植入剖宫产术腹主动脉内球囊阻断联合术后子宫动脉栓塞术中球囊阻断时间：30.0±6.5min观察指标球囊阻断手术组（n=10)对照组(n=18)出血量（ml）855±2302830±356*红细胞输注量（ml)460±1101645±235*尿量（ml）310±25335±40并发症（例）0/100/18并发症：主要观察术后双下肢感觉及运动功能*P<0.0544□减少出血及出血导致的相关并发症；□减少输血风险；□降低了子宫切除的风险；□腹主动脉球囊阻滞较子宫动脉栓塞有其独特的优势：腹主动脉球囊阻滞操作相对简单，子宫动脉预置管需行双侧阻滞，无论是术前双侧预置管，还是术中栓塞一侧子宫动脉后再栓塞另一侧，操作时间均明显长于腹主动脉预置管；

腹主动脉阻滞基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于子宫动脉栓塞；

对强烈要求保留子宫的患者，由于子宫动脉栓塞阻断了卵巢部分血供，有可能影响卵巢功能，且有子宫动脉栓塞术后闭经的报道。腹主动脉球囊阻断的优点操作相对简单,用时少孕妇及胎儿射线接触量少本上阻断了绝大部分盆腔血液供应控制出血效果优于子宫动脉栓塞有利于保留卵巢功能减少出血及出血导致的相关并发症；□减少输血风险；□降低了子宫切除的风险；46□关于对围产儿的影响：放射剂量小于200mGy，不会对胎儿导致不良影响；一般完成此种术式花费时间为2～3min，总计放射剂量为55mGy；因此，由于操作时间短，有效的防护措施使得放射线接触量极小对孕妇及胎儿是安全的。□阻断时间在30min内是安全的(膈肌以下动脉阻断2小时是安全的），不会造成动脉壁及下肢缺血坏死。□球囊定位很重要：球囊导管必须放置在肾动脉以远的腹主动脉内。腹主动脉球囊阻断的副作用正确把握输血指证评估风险/获益科学用血原则“不可替代时选择”原则满足生理需要原则机体对失血耐受程度由弱到强的顺序血容量丢失（15%BV，30%休克）缺氧(贫血)(40~50%BV）凝血因子减少（30%凝血因子，100%BV）血小板减少(150%BV)治疗原则：纠正血容量—纠正组织缺氧—纠正凝血功能障碍输什么？

低血容量（休克）——晶体、胶体贫血（供氧不足）——RBC凝血因子减少——FFP、冷沉淀血小板减少——Plt“抗感染”——不适宜输血治疗输血指征Hb<7g/dLPLT<50×109/LPT/APTT>1.5纤维蛋白原<1g/LIckx,BrigitteE.Fluidandbloodtransfusionmanagementinobstetrics.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2010;27(12):1031-10353小时内红细胞输注超过10单位(US：5u)RBCtransfusionmorethan10units(US:5u)in3hours手术室内大量输血约占输血患者5%Massivetransfusionaccountforabout5%ofalltransfusionsurgicalpatients骨科：脊柱侧弯Orthopedics:scoliosis创伤患者Trauma病理产科Obstetriccomplications肝移植Livertransplantation手术中意外事件导致大出血Surgicalaccidentresultinginmassivebleeding大量输血

Massivebloodtransfusion初期以恢复容量为主VolumeresuscitationistheprimarygoalinitiallyRBC：FFP：PLT=1：1：1加强监测：体温、血气、凝血Intensivemonitoring:bodytemprature,bloodgas,coagulation注意酸中毒、低温的预防Preventionofacidosis,hypothermiaetal.大量输血方案

Massivebloodtransfusionprotocol54血源准备：要有大量的血源和术后监护设备启动MTP时机(欧标）急性失血>3000ml（足月孕妇全身血容量100ml/kg），致命性的出血没有得到控制；输入RBC>5U(10U)，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；预计总需求RBC>10U（20U），（如Hb≤4g/dl，直接从第二批次开始），如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血。√※：配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U。

产科回收式自体输血进展临床证据与实施方案产科自体输血方法PADANHIOCS已证实有效否否是降低输血风险否是是理论上的危险因素贫血贫血心衰胎盘功能差羊水栓塞Rh免疫反应（胎儿红细胞）实际问题无记录无记录无记录应用于急症病人的价值无无有NBS推荐否否是NICE指南推荐否否是PAD：术前自体血贮存；ANH：急性等容血液稀释；IOCS：术中血液回收NBS：NationalBloodService；NICE：NationalInstituteforClinicalExcellence

优点↓感染风险↓输血反应风险解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难无免疫抑制反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速↓同种异体血需求?宗教要求

缺点↑消耗需要员工培训未使用回收血液浪费↑细菌污染几率回收式自体输血库血与自体血比较

—安全性库血自体血溶血反应+±血小板减少++过敏反应+−−血型错误+−−免疫抑制+−−感染性疾病+−−稀有血型不能解决可解决患者医疗费用高低库血自体血红细胞2,3-DPG含量低高红细胞形态及携氧能力异常、差正常、好红细胞变形性下降正常红细胞聚集性增加正常红细胞寿命及活力缩短、差正常、好抗酸缓冲力差好紧急岀血抢救慢快库血与自体血比较

—有效性产科自体血回输顾虑的主要问题羊水栓塞Rh免疫反应（胎儿红细胞进入母体）羊水栓塞◆指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血或猝死的严重分娩并发症◆罕见（1:8,000~80,000），但死亡率可达61%PerozziK，EnglertN.Amnioticfluidembolism:anobstetricemergency.CriticalCareNurse2004,24:54-61◆主要症状：呼吸窘迫，继而出现低血压、肺水肿、休克，神志不清和惊厥。80%的病人在最初的几分钟内发生心跳骤停羊水栓塞进入血液回收装置的羊水物质可再次输入母体导致羊水栓塞？病理生理：肺动脉高压、过敏性休克、DIC机制不明：机械性栓塞？过敏？病因不明：羊水成分？胎粪？组织因子？内皮素？迄今为止，尚无自体血回输导致羊水栓塞的报道国际现状——前期实验研究（15年前）自体血回收洗涤过程可以去除多种羊水成分。使用滤器过滤后，羊水有形成分几乎被完全清除。正常母体静脉血含有羊水成分

Clark等在胎盘娩出后的正常母体血中发现了胎儿鳞状上皮细胞和板层状小体，并认为它们只能是来源于羊水。ClarkeSL,PavlovaA,GreenspoonJ,HorensteinJ,PhelanJP.Squamouscellsinthematernalpulmonarycirculation.AmJObstetGynecol1986;154:104–6.正常产妇静脉血中发现的鳞状上皮细胞。

——郑州大学第一附属医院麻醉科

2014.05剖宫产术中自体血回收可靠性的临床评价.中华麻醉学杂志２０１５年５月第３５卷第５期羊水栓塞——应对措施◆储血罐中的滤器可以去除大片状的羊水分◆回输过程中使用白细胞滤器，过滤后的回收血中，羊水成分的浓度能够低于母体血液本身的羊水成分浓度◆洗涤过程可以去除小分子物质（组织因子等）自体血中羊水成分的检测

（2000年，没有回输）美国(WatersJH,BiscottiC,PotterPS,PhillipsonE.Amnioticfluidremovalduringcellsalvageinthecesareansectionpatient.Anesthesiology2000;92:1531–6）自体血中羊水成分的检测

（2013年，回输15例）胎盘植入剖宫产N=15胎儿鳞状上皮细胞(count/HPF)钾离子Potassium(mEq/l)胎儿血红蛋白Fetalhemoglobin(%)方法洗涤前prewash8.13.70.9两个吸引装置，去除羊水后进行收集洗涤过滤后postfiltration0.0±0.11.40.7Electa索林自体血回收机；RC400白细胞滤器p值0.0010.0010.23InternationalJournalofObstetricAnesthesia.A.Elagamy，A.Abdelaziz，M.Ellaithy.Cairo,Egypt,NorthWestArmedForcesHospitals羊水栓塞？：SeeingisBelieving洗涤前样本中的鳞状细胞和白细胞洗涤后样本中的鳞状细胞和白细胞减少过滤后的样本中只有红细胞Waters,JonathanH;Biscotti,Charles;Potter,PaulS;Phillipson,Eliot.AmnioticFluidRemovalduringCellSalvageintheCesareanSectionPatient.Anesthesiology.92(6):1531-1536,June2000.白细胞滤器有效减少剖腹产回收血液中的污染物质至与母体静脉血相近的水平试验数据总结血液回收机+白细胞滤器可以完全清除：胎儿鳞状上皮细胞，板层状小体(来自于胎肺Ⅱ型上皮细胞)，白细胞，组织因子，甲胎蛋白

(主要在胎儿肝中合成)，滋养层组织和碎屑结论：回收血中的羊水成分至少不高于母体血正常母体血液含有：胎儿鳞状上皮细胞，板层状小体、钾离子，甲胎蛋白、胎儿红细胞不能完全清除：钾离子，胎儿红细胞是否需要先吸去羊水:无统计学差异Group1:一个吸引装置;AFandbloodwascollectedintothemachine.Group2:两个吸引装置；AsecondsuctiontoaspirateasmuchAFtowastebeforeanylostbloodwascollected.I.Sullivan,J.FauldsandC.Ralph.ContaminationofsalvagedmaternalbloodbyamnioticfluidandfetalredcellsduringelectiveCaesareansection.BritishJournalofAnaesthesia101(2):225–9(2008)

白细胞滤器:Leucocytedepletionfilter

or微聚体滤器:Microaggregatefilter：

尚无明确要求。滤器英国美国日本SreelakshmiTR,EldridgeJ.Acutehypotensionassociatedwithleucocytedepletionfiltersduringcellsalvagedbloodtransfusion.Anaesthesia2010;65:742–4.KessackLK,HawkinsN.Severehypotensionrelatedtocellsalvagedbloodtransfusioninobstetrics.Anaesthesia2010;65:745–8.Editorial.Cellsalvage-inducedhypotensionandLondonbuses.Anaesthesia,2010,65,pages659–663白细胞滤器与低血压

2010年，两例来自英国的个案报道似乎引起了人们对白细胞滤器安全性的关注。两例均是在产科自体血的回输过程中出现了低血压，在停止输血和做出相应处理后血压恢复。目前认为白细胞滤器引起低血压的原因可能是：①去除白细胞导致细胞因子减少；②缓激肽。已知低血压是少见的输血并发症，血液经过负电荷表面时，可产生激肽，缓激肽(BK)和血管性激肽在低血压的发生中起着重要作用。产科回收式自体输血应用注意事项◆血液回收：

使用两套吸引管道以减少羊水污染◆回输自体血

回输时必须使用白细胞滤器或微聚体滤器

建议输注回收血液450mL后，更换白细胞滤器

不要加压输血同种异体血免疫反应◆经胎盘输血也可使胎儿红细胞进入母体血液回收装置不能识别胎儿红细胞◆ABO血型系统出生时尚未发育完善，影响甚微◆胎儿红细胞进入Rh(-)母体可引起母体Rh免疫反应◆可致下一胎新生儿溶血，高胆红素血症等新生儿溶血病：理论

父亲遗传的而母亲没有的胎儿红细胞抗原（例：母亲（O,Rh(-)，胎儿A,Rh(+)）分娩第一胎时：抗原进入母体，产生IgG第二胎时，母体IgG进入胎儿，发生溶血Rh免疫反应——应对措施◆国内术前检测Rh阴性母亲体内抗体

Rh阴性母亲，为预防下一胎新生儿溶血病，分娩后72hr肌注抗D球蛋白300μg预防，效果满意国外血液回输后应用Kleihaur

Betke技术检测母体内胎儿红细胞根据胎儿红细胞含量应用抗D球蛋白治疗英国BCSH抗D球蛋白使用指南当术中自体输血用于Rh(－)剖宫产患者，既往未致敏而脐带血确认胎儿血型为Rh(+)时，在输入自体血后推荐使用至少1500IU的抗D球蛋白；输入自体血30～45分钟后评估胎盘出血(FMH)，以确认是否需要更多剂量的抗D球蛋白。英国血液学标准委员会：(BCSH)80产科自体血回输安全应用例数

超过1000例,无自体血回输后羊水栓塞报道应用案例文献报道剖宫产术中回收式自体输血的实际应用已超过千例，没有羊水栓塞发生。澳大利亚:23美国:>300埃及:15英国>500意大利:34以色列:8日本:>50中国:>500荷兰:1新加坡:4近两年临床应用文献报道由于使用的广泛性，几乎没有普通案例的报道。英国：有49%的产科医疗机构具备自体血液回收机。美国：1家妇幼保健医院，8年内，189例回输。日本：13家医院，6年内，50例回输。以色列：调查全国27家各类医院，有5家（19.2%）开展了产科自体血回输。新加坡：1家女子医院产科自体血回输服务的实施：11例回收，其中4例回输，平均回输400ml。最早的指南（2005年）

英国国家健康卫生医疗质量标准署（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）于2005年发布了产科手术中应用自体血回输技术的指南。在剖宫产术中，与异体输血相比，术中自体血液回输（Intraoperativecellsalvage）可能减少输血相关的感染及其他并发症；当交叉配型难以实施时，可以使用术中血液回输技术。白细胞滤器的使用可以减少回收血中羊水成分的含量。各国指南2006美国:ASA当发生难治性大出血时，如果不能实施或患者拒绝异体输血，应当考虑术中自体血回输技术。Incasesofintractablehemorrhagewhenbankedbloodisnotavailableorthepatientrefusesbankedblood,intraoperativecell-salvageshouldbeconsideredifavailable.2013英国:TheNationalInstituteofHealthandCareExcellence(NICE)传统上认为术中血液回输在产科是禁忌症,但是最新的研究和经验证明它是安全的。成年患者行产科手术,预计出血量大于血容量的20%是术中自体血回输的适应症。TraditionallyIntraoperativeCellSalvagewascontraindicatedinobstetrics,however,inlightofnewresearchandexperienceithasbeenproventobesafe.2014

澳大利亚:NationalBloodAuthorityTraditionallyIntraoperativeCellSalvagewascontraindicatedinobstetricsandmalignancy,however,inlightofnewresearchandexperienceithasbeenproventobesafeandendorsedbyNationalInstituteforHealthandCare(NICE)guidelines国外产科自体血回输的应用情况英国：IOCS获得CEMCH和NICE认可用于产科病人美国：ACOG（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology）推荐在预期有大出血的病人中应用；ASA推荐：顽固性出血时考虑使用意大利：SIMTI（Societyoftransfusionmedicine

andimmunohaemotology）建议在有白细胞滤器时用于急症大出血病人白细胞滤器的使用◆自体血回输时使用新型白细胞滤器可在保证快速流量的同时有效过滤得到以下组织的认可：

CEMACH(confidentialenquiryintomaternalan