微创腔内隔绝术治疗降主动脉病变

微创腔内隔绝术治疗降主动脉病变【摘要】目的总结微创腔内隔绝术治疗降主动脉病变的经验及近中期效果。方法分析总结本院2004年4月至2008年11月行腔内隔绝术27例患者的临床资料，其中急性Stanford“B”型夹层分离16例，降主动脉假性动脉瘤l1例(包括5例外伤性降主动脉假性动脉瘤、5例降主动脉穿透性溃疡及1例感染性降主动脉假性动脉瘤)。结果26例患者手术获得成功,1例外伤性降主动脉完全断裂患者，因导丝无法进入升主动脉真腔，微创手术失败，转开胸手术行降主动脉替换。腔内隔绝术成功26例，术后降主动脉破口均立刻消失,真腔扩大。术后早期死亡1例(于术后2周死于胃溃疡大出血)；发生Ⅰ型内漏2例，Ⅱ型内漏1例；无术后截瘫、感染、远端血管损伤栓塞等并发症。腔内隔绝术成功26例患者中25例治愈出院。术后随访1个月～4年，覆膜支架通畅，无移位，真腔扩大，假腔缩小或消失。术后3个月CT复查，2例Ⅰ型内漏中1例内漏完全消失，1例内漏减轻(继续随访中)，1例Ⅱ型内漏无变化。结论腔内隔绝术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤及降主动脉假性动脉瘤创伤小，安全可靠,近中期疗效确切。

【关键词】降主动脉瘤B型夹层假性动脉瘤腔内隔绝术

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheearlyandmiddleresultsandpracticalexperienceofthetreatmentofdescendingaorticaneurysmbyendovasculargraftexclusion(EVGE)withdigitalsubtractionangiography(DSA).MethodsFromApril2004toNovember2008,27patientswereunderwenttheprocedureofEVGEwithDSA.16casessufferedfromacuteStanfordBaorticdissectionand11oneswithdesendingaorticfalseaneurysm.In11cases,5werewithtraumaticfalseaneurysm,5withpenetratingaorticulcer,onewithinfectivefalseaneurysm.ResultTheprocedurewastechnicallysuccessfulin26patients,1casewasturnedtoimplantartificialvesselduetodescendingaortacompleterupture.26patientsrecoveredanddischargeinonetotwoweeksafteroperation,onediedduetohemorrhagegastriculcerafter2weeks.Postoperation,therewasnoseverecomplicationoccurred,Ⅰtypeleakageoccurredin2cases,Ⅱtypeleakagein1case.Theywerefolloweduponemonthtofouryears.TheⅠtypeleakagewasdisappearedinonecase,decreasedinanotherone.TherewasnochangeinthepatientwithⅡtypeleakage.Therealcavityofallcaseswasenlargedandthepseudo-cavitywasdecreasedordisappeared.ConclusionEVGEiseffectiveandsafeforthepatientswithdescendingaorticaneurysm.EarlyandmiddleresultsofEVGEintreatmentofdescendingaorticaneurysmaresatisfactory.

【Keywords】DescendingaorticaneurysmStanfordBdissectinganeurysmFalseaneurysmEndovasculargraftexclusion降主动脉病变,尤其是Stanford“B”型夹层动脉瘤的治疗一直是心血管外科的一个难题,因为这类疾病往往发生于老年人、高血压患者,患者的手术耐受力一般都比较差。传统的手术方式死亡率较高,而且术后截瘫发生率也很高。腔内隔绝术(endovascuargraftexclusion,EVGE)是通过介入的手段,在血管腔内植入人造血管将裂口封闭。由于腔内隔绝术不需要解剖和切开主动脉,简化了手术步骤,并具有出血小、创伤小、患者易于耐受、恢复快等优点。本院2004年4月至2008年11月，共进行腔内隔绝术治疗降主动脉病变27例,26例获得成功。现报告如下。

1临床资料

一般资料2004年4月至2008年11月，行腔内隔绝术的降主动脉病变患者27例，其中男19例,女8例，年龄17～72岁。急性Stanford“B”型夹层分离16例，均有高血压史,其中1例合并慢性肾炎、肾功能衰竭；降主动脉假性动脉瘤11例，包括5例外伤性降主动脉假性动脉瘤和5例降主动脉穿透性溃疡及1例感染性降主动脉假性动脉瘤。术前均经螺旋CT胸部增强扫描明确诊断，1例外伤性降主动脉假性动脉瘤,术前同时经主动脉造影明确诊断。

手术器材选用美国Medtronic公司、国产维科及微创公司生产的Telent导入系统,移植物为Z型记忆合金自膨支架和超薄涤纶人工血管的复合体。均选用直型移植物，移植物两端外径为相应位置主动脉真腔内径的15%～20%,选用移植物的长度为80～160mm。

手术方法手术在DSA(X线数字减影心血管造影)室进行,采用硬膜外麻醉或全麻,患者取仰卧位,背部粘贴不透X线的标记尺协助定位。常规消毒双侧腹股沟区皮肤,铺无菌单。在腹股沟处做小切口,游离股动脉约3cm,上下端分别置止血控制带，置入5F造影导管至升主动脉与主动脉弓交界处,行主动脉造影证实该管在真腔内,并判别夹层真假腔。测量左锁骨下动脉开口至夹层内膜破口两者间距离、瘤体近端正常主动脉最大直径、瘤体最大直径和扩张段主动脉长度,并与术前螺旋CT或MRI检查结果对照,以便选用适当口径和长度的移植物。然后置入超硬导丝,将Telent系统沿导丝经股动脉导入降主动脉。当移植物上缘到达左锁骨下动脉开口处时,控制性降压,使收缩压降至80～90mmHg。固定内鞘管,缓慢退出外鞘管,裸支架自动张开,近端固定于左锁骨下动脉开口,远端固定于夹层内膜破口以下,如果移植物近端或远端存在内漏,可再次置入另一移植物连接于原移植物近端或远端,封闭内漏,使主动脉血流全部经移植物流入夹层真腔,完全封闭内膜破口。

2结果

26例患者腔内隔绝手术获得成功,各植入1个覆膜支架；1例外伤性降主动脉完全断裂患者，因导丝无法进入升主动脉真腔，微创手术失败，转开胸手术行降主动脉替换。完成腔内隔绝术的26例患者，术后降主动脉破口立刻消失,真腔扩大。术后发生早期死亡1例(于术后2周死于胃溃疡大出血)；发生Ⅰ型内漏2例，Ⅱ型内漏1例；无术后截瘫、感染、远端血管损伤栓塞及肾功能衰竭等并发症。完成腔内隔绝术的26例患者中25例治愈出院。术后随访1个月至4年，覆膜支架通畅，无移位，真腔扩大，假腔缩小或消失。术后3个月CT复查，2例Ⅰ型内漏中1例内漏完全消失，1例内漏减轻(继续随访中)；1例Ⅱ型内漏无变化。

3讨论

1991年,Parodi等［１］首次报道应用腔内隔绝术治疗5例腹主动脉瘤,开创了动脉瘤腔内治疗临床应用的先河。1994年Dake等［2］率先将其应用于胸主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤的治疗。在我国,上海长海医院率先应用腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤。

近十几年，覆膜支架腔内隔绝术由于其创伤小、术后并发症少，已成为降主动脉病变首选的手术方法［3～5］。胸主动脉腔内隔绝术主要适应证包括：Stanford“B”型夹层动脉瘤；降主动脉壁穿透性溃疡或壁内血肿；外伤性降主动脉破裂，假性动脉瘤形成；胸降主动脉真性动脉瘤。术前诊断方法，主要是胸部CT增强扫描，能清晰显示瘤体大小、夹层分离范围及远端升主动脉情况，术前作为常规检查。MRI对主动脉病变诊断价值大，但它不适用于危重的急性夹层病变患者。DSA主动脉造影术前不作为常规，术中作为常规。

Stanford“B”型夹层动脉瘤传统手术方式的急诊手术死亡率高达50%,并不优于内科保守治疗。然而EVGE已使手术创伤变得很小,手术时间明显缩短,并有效阻断了病情的继续恶化,理论上应该比内科保守治疗更安全、更有效。因为胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉的内膜撕裂和外膜扩张，而非肿瘤,其治疗的目的是预防破裂而不是切除病变组织,只要使用人工血管将高速高压的胸主动脉血流与病变的血管壁隔开,使血流不再经内膜破口进入夹层,而进入远端主动脉,不再冲击已扩张的胸主动脉外膜,就可以预防其破裂而达到治愈目的。文献报道,腔内隔绝术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤的适应证:内膜撕裂口最好距左锁骨下动脉开口以上,这样股动脉适合穿刺和导入支架；患者无造影剂过敏或肾功能不全。移植物的长度以完全堵住裂口的最短长度为宜。作者认为,内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口距离过近并不是EVGE的绝对禁忌,可以部分或全部堵闭左锁骨下动脉开口,裸支架部分位于左颈总动脉开口,只要不影响左颈总动脉血流就行，因为绝大部分患者通过侧支循环,不会出现左上肢缺血表现。若患者术后出现明显左上肢缺血表现,则可行左颈总动脉至左锁骨下动脉的旁路移植术。本组有3例左锁骨下动脉开口被支架完全堵闭,术后并无左上肢缺血表现。对于肾功能衰竭患者,只要有透析条件,也非EVGE的绝对禁忌。本组有1例患者术前系慢性肾炎、肾功能衰竭,术后血透1次,恢复顺利。关于远端破口问题,有人主张另植入支架堵闭远端破口，也有入主张不予处理。作者认为,带膜支架堵闭夹层近端破口后,阻止了血液继续流入假腔,绝大部分患者假腔内血栓形成,远端破口自然闭合,故远端破口可不予处理。对于那些夹层分离范围广、有重要血管由假腔供血者,更不能堵闭远端破口,否则将造成重要脏器的缺血。本组1例患者，腹腔动脉、肠系膜上动脉及左肾动脉均由假腔供血,EVGE后造影证实上述血管通过远端破口,血供良好。

B型夹层术前处理十分重要，其主要目的是降低术前夹层破裂的危险，阻止夹层分离的扩大。主要方法包括积极镇痛、控制液体输入量、β受体阻滞剂降低左室搏出、静脉用硝普钠降压。术后处理要点：术后继续控制血压，1周内适当制动，防止覆膜支架移位；术后部分非感染性发热患者，可适当应用激素治疗；术后有内漏者，需螺旋CT增强扫描密切随访。

动脉腔内隔绝术不但适用于急性胸主动脉夹层动脉瘤,也适用于胸外伤引起的降主动脉破裂、假性动脉瘤形成、降主动脉穿透性溃疡等，本组10例为此类病人，均获得良好效果。对于假性动脉瘤腔内隔绝术治疗目的是堵住破口，可尽可能选用较短的覆膜支架，以避免造成截瘫。

腔内隔绝术手术时机选择也很重要，作者遵从这样的原则：外伤性主动脉破裂，急症手术；急性Stanford“B”型夹层，尽可能控制血压，度过2周急性期后手术，若出现胸腔积液等破裂先兆，则急症手术；真性动脉瘤，择期手术。

对于腔内隔绝术的并发症,文献报道比较常见的有:(1)内漏:主要为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为移植物近端与血管之间漏血，Ⅱ型是非移植物相关型,主要与腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉的回血有关，内漏的发生率10%～44%,如果内漏巨大或观察3个月不能自行闭合,Ⅰ型内漏需要再次放入腔内移植物或转开放手术，Ⅱ型内漏可通过介入的办法行栓塞治疗；(2)大动脉的损伤；(3)远端肢体栓塞；(4)移植物移位。本组除3例发生内漏外，无其它并发症发生。

总之,腔内隔绝术简化了大动脉瘤的治疗操作,对于部分患者特别是无法耐受传统手术的高危患者来说,是一种有效的选择，尤其适用于合并心、脑、肺、肾等疾病的高危患者或者高龄患者以及无法耐受传统手术者，但此手术具有费用高、需要反复紧密随访、内漏的处理比较棘手等缺点,其远期效果亦有待观察,且需要严格把握其适应证。可以相信,随着该项技术的发展,腔内隔绝术的适应证会逐渐扩大,应用会越来越广。

【参考文献】

1ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD,etal.Transfemeralintr