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文档简介

姓名：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用;笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚;3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写;4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;5.申请执业类别请选填临床、中医中西医结合、口腔或者公共卫生;6.学历应填写与申请类别相应的最高学历;姓姓名日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机组织名称、考核培训时间及果民族专业技术职务任职资格学历健康状况性别年月日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明单位技术职务单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页;新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行填写类类别申请执业级别围机构登记号申请机构登记号名称申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构邮政编码单位电话本人意见年月日本人意见年月日与拟执业机构聘用劳动合同意意卫生计生行政卫生计生行政部门意见年月范围、执业级别、跨省级行政区划变更年月日原执业范围年月日原执业范围原执业类别原执业级别原执业类别机构登记机构登记号地址单位名称邮政编码拟执业类别拟执业范围拟执业类别拟执业范围机构登记号地机构登记号地址单位名称邮政编码拟执业机构拟执业机构年月日拟执业所在卫生计生行政部年月日构备案拟执业机构名称机拟执业机构名称机构地址单位电话有效期结束时单位电话有效期结束时间有效期开始时间拟执业机构拟执业机构年月

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