乳腺癌的临床内科诊治方案解析

乳腺癌的临床内科诊治方案概述乳腺癌是由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤，是妇女的常见恶性肿瘤。在许多西方国家中，乳腺癌的发病率占女性癌肿的首位。在我国，乳腺癌占女性恶性肿瘤的前二位。据有关资料，其发病率在女性为23/10万人口，在男性则仅为0.49/10万人口。男子乳腺癌大约占整个乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多发生在40～60岁，或绝经期前后的妇女，尤其以45～49岁和60～64岁间发病率最高。诊断1．病史：肿块常是乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。2．查体：首先由全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。而后检查乳房，乳腺的检查应先查健侧，后查患侧。检查应顺序、仔细。应先视诊，注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。触诊用手指平摸，乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，查到肿块时按三带区，四个象限记录部位，同时对肿块的性质及活动度详加描述。并压迫乳晕，有否溢液排出，有液体排出时，应记录液体的性质。检查锁骨上淋巴结时，应注意胸锁乳头肌起点深处之前哨站淋巴结。腋窝淋巴结检查时应用手将患者上臂举起，用另一手按在腋窝处，再将上臂放下，用手托着患者肘部，检查腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结检查，因有胸肌覆盖，难查出，多个淋巴结转移时，触之饱满。3．X线检查：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。4．超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80％～85％。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。所5进．热鸭图像岸检查压：应夫用图易像显辞示体侨表温腾度分丸布，世由于碍癌细陷胞增扬殖块医血运工丰富籍则相食应体店表温累度较抢周围毫组棍织头高，案用此眠差宇异可忠做出登诊断退。但艺是这陕种诊妻断方倘法缺惭乏确立切的朋图像叮标准芝，热温异常积部位卧与肿丘瘤不劫相对鹅应，剪诊断扎符合座率差房，近宪年来祸渐少两应用盗。拉6尚．近跳红外判线扫曾描：每近红篇外线祝的波絮长为值60恶0抛～垦90阴0醉μ妈m贯，易桥穿透鹿软组赞织。氏利用郑红外酿线透辩过乳帐房不济同密起度组岭织显硬示出吵各种桑不同次灰度纱影，紫从而初显示叼乳房太肿块惰。此养外红关外线清对血洒红蛋壶白的尊敏感昨度强显，乳涌房血广管影畅显示品清晰撕。乳徒腺癌概常有贫局部由血运俯增加持，附誉近血托管变昆粗，政红外悬线对帅此有孟较好挪的图尺像菠显示巡，有技助于纲诊断掩。滥7蛋．东CT珠检查汇：可潮用于睁不能奉捫及闹的乳旱腺病闹变活队检前监定位付，确助诊乳匆腺癌厌的术馋前分炒期，慢检查某乳腺搭后区响、腋冲部及截内乳竿淋巴坟结有考无肿赵大，翻有菊助桶于制趟订治教疗卡计划宋。仙8傅．肿卧瘤标危志物拢检查读：在张癌变废过程感中，鸽由肿饥瘤细妻胞产忽生、吼分泌诚，直机接释原放细草胞组社织成舅分，叹并以瞧抗原公、酶苍、激坊素或风代谢锡产物腹的形锐式存阵在于示肿瘤展细胞悬内或叨宿主蠢体限液中敢，这镇类物胖质称旋肿瘤症标志匀物。睛(1扭)丛癌胚愚抗慌原伏(c颤EA傅)矿：为锅非特银异性铸抗原作，在壳许多眉肿瘤驼及非飘肿瘤之疾病岗中都才有升枪高，伙无鉴罢别诊徐断价股值，岛可手蚕术的洞乳腺逝癌术煎前检杆查催约氏2减0贡％栗～泥3茂0丧％血盐中固cE梢A婆含量亿升高爱，而垂晚期尺及转赴移性惕癌中僻则摔有唯5絮0码％火～失7等0很％出纤现冰CE猪A旺高值狱。烂(2饺)珍铁蛋泊白：恒血清隆铁蛋院白反刷映体各内铁里的储盼存镰状态牛，在赞很多征恶性垃肿瘤拣如白国血病明、胰桐腺炎癌、寸胃肠凝道肿森瘤、照乳腺抓癌中胁有铁也蛋白思的稻升评高拍。无(哄3耐)垄单克轻隆抗理体：脏用于砌乳腺订癌诊惠断的丹单克登隆抗嗓体污c纠A重，怨1寒5疼－柱3婚对乳炒腺癌唱诊断猴符合贵率顷为茎3介3端．染3牢％略～子5宏7金％。呼9协．活罩体组涂织检怜查：削乳腺蚂癌必剑须确悟立诊会断方治可开迅始治治疗，乡目前蜘检查匪方法漠虽然即很多晴，但丰至今面只有视活检瓣所得羞的病匙理结敲果方括能做殖唯一支肯定烤诊断事的依牢据。吓(1睡)岁针吸矿活检变：针瓜吸细捉胞学赢检查点由终Gu被tt帅hr怕i良e干于缩19哥2眉1色年建暮立，略现已糕发展愚为细田针针喝吸细指胞学米检查支，其玩方法齐简便铜、快芹速、潮安全好，可密代替缝部充分组招织冰唐冻切苍片，巴阳性概率较替高欠在度8颠0纲％疤～糠9负0置％之童间，允且可指用于隶防癌源普查朝。若苹临床谈诊断中恶性者而细狸胞学搏报告李良性响或可灯疑癌匀时，船需选筛择手臂术活幼检以轻明确径诊断两。应(2绕)腰切取逼活检树：由嫌于本医方法率易促丘使癌勾瘤扩光散，乔一般椒不主壮张用奏此法肌。只概在晚柜期癌躺为确幕定病雪理类圣型时渣可考畏虑应抖用。场(3吧)鼓切除糊活检赛：疑何为恶市性肿瓜块时悠切除灵肿块招及周汽围一察定范党围的殖组织侵即为确切除卖活检哨，一暴般要文求从效肿瘤缘边缘值至遇少邪1响厘米墓左右扔尽可那能贴完整斤切除摩。从等下列缩切除蚊标本阳的切闯面检甩查可绪初步寇判断涉恶性苹：悉①自髓样族癌的叮质地猪较软寻，切庸面呈银灰白前色，既可有煎出血鸭点、节坏死搏和囊凤腔形回成；内②马硬癌塌的切淘面呈风灰白云色，怎收缩扎状，无有如择疤痕避感，励向四鬼周放雹射状肉伸出肆，无消包膜唱；睁③冤管内撞癌的多特点侵累及铲多处策导管园，甚狭至可洽向乳臂头方游向浸角润，格切面贯呈灰掏白色膝，有摘时可啊挤出妙粉刺仆样物驾；湿④掏小叶秀癌的杜质地嫌较软退，外蝶形多午不规兄则鼠，帮切面卖呈灰持白骨、粉渡红色干，有膏时瘤柏块不匀明显仪，仅荣见乳垃腺增唱厚。鲜临床厨分期帆目前瓣国内豆外公告认的抬乳腺路癌分尖期标花准按是劲20握0软3痕年修任改的恩国际秀抗癌勺联盟执（荡UI骂C甚C维）和熔美国直肿瘤睬联合警会典（墓AJ扫C草C劝）联援合制林定庆的迎TN棍M尼分期渠法。无乳腺壶癌的菊临床仍分期塌检查雁至少吹要包模括：落常规封体格延检查捆、常兴规实饥验室陈检查种、乳厅腺承X葱线检垄查、蠢乳房虎超声胡波检湾查、肝胸局部句X艺线检近查，蚀另外晒还应绵该参羡考乳阶腺扭MR随I蹄、全畏身同池位素第骨骼理扫描鉴、头态颅等C梦T京和寄/伍或喊MR晓I菜、腹盟腔误B寨超嫩和足/枝或等祥辅助庭检查仆的结剑果。扩20坛0烈3白版美肆国肿歌瘤联仅合会惑（叶AJ尾C挪C竟）升乳腺浇癌的伏分期缎法：括原发边肿瘤决（塌T廊）分滥期始T寄x裹原发皱肿昆瘤大标小无塘法测妖量；撞或痰叶脱落忌细胞锋、或角支气只管冲裳洗液拥中找晓到癌租细胞谱，但册影像倾学检读查和骂支气符管镜慈检查下未发密现原嚷发肿藏瘤桐陡麻灿活T0旬浅没有贝原发筛肿瘤命的证疤据够棚身烤君Ti此s捧原位段癌（少导管蜂内癌今，小威叶原傲位癌欢，无像肿警块的蚁乳碧头惩Pa孟ge考t党病）骂偿私恨跑T1胀帆原发那病灶恐最大芝径笼≤外2c豆m输跌沃叼瞧T1饱mi香c碧微小亏侵润旗性癌柜（肿巴瘤超租过基屋底膜仅），效最大跪径祖≤见0.错1c馋m搜寇头跑T1谅a除肿瘤伐最大雁径颗＞也0.筝1c望m跑，滚但棋≤汉0.坡5c签m院赛乘T需1b额胡肿瘤筐最大攀径涨＞灿0.换5c论m径，升但息≤齐1.兽0c徐m玩杨T沈1c营肿瘤连最大某径联＞祝1.列0c顿m痕，阻但窜≤蹄2.琴0c豪m杂围够察歼T2奥鸦肿瘤约最大舒径叮＞饶2.拌0c翅m盒，沟但低≤萝5.户0c宰m篇介芒宗湿T3滚区肿瘤指最大毒径椅＞喇5c穗m兔截志招烦T4名形肿瘤近大小继不论愿，但楼直接忍侵犯毕胸壁挨或皮眼肤台丝战防负T4腥a肢肿瘤李直接呀侵犯倘胸壁罪，包亮括肋吨骨、台肋间挥肌、独前锯胆肌、浑但不脖包括谈胸肌躬苗逗饼洗T4俱b嗓肿瘤讨表面材皮肤脊水肿洞（包址括桔枯皮症吃），策乳房德皮肤糖溃疡风或微王型结侨节，贸限于招同侧拿乳房矿绿量汉鹊T4荐c于包规括嗓T4挑a陷和园T4妹b妻臣叼匙补T4逆d唤炎性竭乳腺恭癌（评皮肤棉广泛先侵润致，表银面红沫肿刷，秆但织不一肉定触鸦摸咸到其骨下的份肿块走）比（注过：除疲了战T4坐b信和蝇T4督c悬外，浇皮肤欲粘连嫂、酒黎窝症寒、乳寸头回针缩和漠其他珍皮肤乏改变右可以在出现第在腹T微1暖～商3永中，监但不副影筑响兼T市分期峰）然淋巴剧结转俱移律（钓N摇）分划期荐Nx府仪淋巴架结禁情况挤不确挨定（痰例如佛，已衔被手默术切补除）铅娱蛮礼圣N0货屠无区肢域淋忧巴结电肿大擦扁庆真疗N1敲域同侧赤腋淋镰巴结掏肿大骑、转听移，沫但能览活动狠胁N2燥a鸟同侧窑腋淋剪巴结仓肿大宅、转厉移，冲互相缩融合予，或屈与其芝他附疾近组要织粘场连郑混N誉2b碗矛肿瘤优转移暗至同瓶侧内荡乳淋解巴结压，但尸无同拔侧腋剑淋巴培结肿岂大、谦转移以范N3灾a朗同侧秧锁骨炒下窝辨淋巴贵结肿暮大转脑移宗劈更逃垫N3锈b蚁同侧蓝内乳厅淋巴商结转趁移并穿伴有萌同侧纠腋淋来巴结熊肿大甜转移津政浊摧灭N3背c虏同侧躁锁骨当上窝者淋巴瞎结肿也大转古移鞋远处衫转移瞒（鞠M拒）分开期腊蜻简路M再x到无法笑评价关有无逆远处扯转移迫系轿收织M0渐无远燕处转临移更狸笑烧舅M1趣有远振处转率移役TN愤M卸临床社分期傻0屠期弟T失is怎N0释M0参I民期希军T贼1N券0M筹0边戴栽II蜂a招期才T登0N坝1M铁0熄，妹T1画N0亿M0厦,T赛2N圆0M阅0揪歇I唱I纳b能期柿T键2N膨1M于0涨，月T3肥N0渴M0巨茄拨丑爹II畜I搁a书期蜂T昌0N牲2M房0表，亿T1参N2冶M歼0饮，走T2抬N2泻M吸0沃，挖T3萌N1久M大0相，湾T3忌N2说M0饲尾呀庄旁II堂I棕b披期疼来T4诱N0被M良0垒，盟T4雹N1杀M神0课，溉T4书N2敏M0母霉刑逢I采II呼c掀期裁任刷何军TN应3M相0疼智腔圾随IV页期结任皮何萍T铁任欣何余NM菊1西手术循是乳宾腺癌物治疗朋的最碑基本遵方法抓之一柳，因泉此由还手术软标本棍的组斧织和药病茎理学高检查似为基培础的玉病理蔬分期用在乳油腺癌予的分趣期中考尤为殊重要说。宴20争0蚀3汗版美店国肿老瘤趴联合勇会乳罢腺势癌病猫理学四分类岂（学pT锹N鹊M垫）如刷下：带原发念性肿贵瘤亮（坝p言T研）分真期同俯临侦床分偿期相赶同。构对区令域淋立巴结龟的掘（泰p闹N失）病面理分羡期语纺厕径僵pN根x放淋巴壶结情廊况不脖确定莫（未括切除第或曾么切除播淋巴今结）宿脆匀塌睛pN希0行无区齐域淋鉴巴结方转移酬铁限陵材pN午1偿同侧鱼淋捧巴结释转移耍，可罪活动稼瓜各本鼻pN蜡1m育ic浆乡微小丘转移淹＞兄0.碑2m楼m鞠，源但森≤钩2.梳0m习m响摸兴熄签pN恳1a吃算转移碗至亿1煤～截3佣个同袭侧腋萌淋巴失结料茎pN促1b份讯微小晶同侧燥内乳父淋巴喉结转的移（灰仅限谁前哨维淋巴池结清零扫时颠发现炭的转绣移）诱拼由买厉pN熄1c慢壤包默括士pN龄1花a耀和拨pN葬1b沸快pN眉2a杂转移霜至同牌侧丙4习～摄9记个腋稠淋巴统结（夫至少拉一枚揉淋巴块结戏≥核2.听0m挎m)捡墓昆挡党pN偿2b负转移刊至同馅侧内番乳淋讲巴结酱但不劈伴有秧同侧草腋淋贱巴结美转移财鱼崖俗宋pN俊3a桐茂转移杆至颠1跌0题个以无上同贝侧淋敞巴结涝（最滔大径槽至少执＞锹2踩.0帆m骑m雨），驻或转妖移至茶锁骨睡上窝记淋巴诊结数侍狸遮尸pN聪3b没同侧葡内乳正淋巴哭结并允伴有闹一个询以上绞同侧算腋淋帝巴结仿转移朝；或爽前哨返淋巴精结清循扫时肆发现议内乳文淋巴孝结转嘱移并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<35常用的内分泌药物1.抗雌激素类三苯氧胺(Tamoxiten,TAM)是目前最常用抗雌激素药，主要用于：①乳癌复发转移，ER(+)患者可有50%~60%疗效，ER(-)者5%~10%的疗效；②乳癌术后辅助治疗，特别是ER(+)绝经后患者，疗效优于化疗；③乳癌术后，服用TAM可降低对侧乳癌发生率；④乳癌高风险妇女，服用TAM可以预防乳癌的发生。月19鸣98芽年高报赖千的关37福00卖0剧例乳较癌术腔后三馒苯氧顷胺辅察助治黑疗，挡结果梅；朗①涉TA顽M也可明吵显降晓低乳数癌复躁发率蒙，死足亡率言；何②扰TA浓M茎服用格5罢年的昼效果资优于唇用药战1知年和返2态年；福③贿对绝页经前帖后患妇者都横有效谱；致④撑ER求阳性保者效灰果较益好；狐⑤晒对侧亏乳癌堡发生头率明材显下巷降；吹但患困子宫床内猪膜癌池的风西险增译加。矮长期闹服周TA鲜M华的其雁他益址处有泊：隙①晌绝经银后妇市女骨瓜密度救下降前的速盆度减矩慢；余②姿降低第总胆滩固醇驼及低化密度辨脂蛋盲白炮(L忆DL结)奉，从荣而降盗低心卡血管改疾病斤的风疲险。巩所以故，欲ER款阳烫性岭或证E切R仅不明喊的乳俊癌术绳后推叙荐使剩用络TA凑M耍作为位标准终的辅枣助治阀疗。差抗谢雌润激素僚类新挣药还耻有雀To罩re畜mi狮fe唉n搬、欢Dr枪ol世ox壳if减e椒n岁、园Ra踏lo班x脾i斗fe相n皇等。成2.已孕激茎素类径：孕样激殿素漠(裕甲孕咸酮阀，增MP顺A挠；甲饶地孕恢酮糟，铅MA倍)怠可以均通过口改变撤体内壶分泌巧环境强，通编过负枕反馈旱作用购抑制鞠重体制产啊生孟L鼠H仔和坚AC雹T财H西还可份以通平过孕运激素汪受体益作用沉乳癌耻细胞饿。在卸乳癌贱治疗拆中大费剂量安孕激悔素用锦于肥：克①秀复发红转移皱乳癌袋的解功救治餐疗勾；淡②爷与化辰疗合卡用以平提高才疗效云，减纹轻化伐疗不程良反攻应立；店③刘改善渴一般肝情况思，治匪疗恶河液质走。我诚们主馆要用浑于窗第泉①稼种情甩况。近甲孕妄酮治治疗复翠发转欣移乳壮癌疗罢效肯砍定，骂当绑T引A妈M粮治疗盛失败盖对改忘用甲脸孕酮俘仍有乳较高到的有拉效率帝，对肤软组今织和宵骨转挣移效岁果较烫好而坛内肘涝转移喇结果存较差系。孕满激素鸽疗效凤与激赴素受恰体的符关系贱比其混他内待分泌昌药物流弱叛。严E摸R败和灭P翠R宇均阳病性者衰有效辰率可警达糠50极%摆，哗但用E窄R非阴性潜者也惰会址有档20线%~渗30击%答的有报效率模。长轨期服叉用孕索激素坦可出狠现阴倘道流溪血、尖水钠觉潴留税、柯巾兴氏次综合拜症，凡过度敏肥伴啦以及料血糖雄升高碑等不祥良反南应。搬3.须芳香英化酶腊抑制零剂：岛芳香限化酶侍抑制饱剂通冰过抑电制绝老经后验妇女烧芳香肾化酶凳的活唐性，朝阻断包雌激施素的熄合成横达到全抑制排乳癌悲细胞晚生长钩，治勺疗肿喉瘤的贞目的时。煎(1转)轿氨鲁硬米使特洁(靠氨基穷导眠偿能刷，目AG牲)磨：是著最传薯统的阵芳香俭化酶脸抑制胞剂。确于互5绸0己年代欠作旁为一跟种槐抗尺椅厥药价物部翻世，骗进一茧步研稠究发伟现搜A丛G照能抑吗制肾叶上腺荒所有驾类固等醇激槐素合恒成，瞧起殊到反"袄药物逝性肾雷上腺咱切蓄除针"支的作净用谁。赵19览8熄1荒年避Sa胁nt穴e框n稼报道正一项叼比专较更双神侧肾击上澡腺切哥除绳和筒AG练+组氢化查可的疫松，莫对绝取经后疏转移危性乳余癌疗捡效的税随机度试验额，有衣效率小分别唐为寨43再%课和址53县%县，现启货组爆缓解逃时间各和生侧存期备相似婆，认匠为引AG屑+搜氢化壤可的耻松可陪以代田替肾泥上腺扒切除寺术。阶但由留于轮A跪G踪非特捉异性但阻断净肾上爹腺功证能，好而导长致较作多的洗不良剩反庆亿，如穴头晕举、嗜鲜睡、兼疲倦巷、恶反心、铺食欲笑下降荒、皮博疹、们严重芦者出耻现剥皱脱性辣皮炎至。为伞此，魄科学渗家开为发研岗制了育新一洋代高玻选择舒性的猾芳香玻化酶险抑制惕剂，狮治疗赴作用禁更好报，副乒反庆鸡也明也显减眉轻，辰成月为近趣几年控乳腺晕内分冻泌药种物治个疗的申研究志热点示。疏(2槽)昼兰虚他隆庙：是贝新一后代选性择性勇芳香咱化酶筹抑制侮剂。臂该药选不影折响体猪内位L包H驳、喘PS救H葵和仔TS售H胳，所当以使仗用视时筑不乎需加酿氢晚化可势的松姑欧介洲遵5连项临眯床开箭放研染究，嘱单用与兰他践隆治旅疗绝蝴经后验复发代转移散乳丰癌仙24索0貌例，厦客观诱缓解牲率腾(C酸R+雄PR河)昂为盐26地%视，昆SD场25裙%庄，申PD含49辰%街。意骗大利尤进行外的兰软他隆守一线弱治疗夕的结独果水，侵4家3窃例可材评价革疗效反的绝屋经后泉患者胞结果奉；驰CR办16姻%翼，皱PR驱19那%削，流SD点14移%原，玻PD耕5拆1见。不融同转构移部氏位的三疗效约：较地组骗织稼55到%(纤16终/2积9蛮)葵，内纺脏腿33陶%(悬8/喂24尘)舅，士骨春24废%(守5/遣21达)咏。嚷38肆6赖例患镜者属的言I猴I楚期临变床研妄究表叉明，巾兰他羽隆的政全身翻毒性甘很低野，最受常见软的不紫良反普应是铜恶拾心张(6举.7全%纽)跌、皮妇疹挡(3妄.9块%厌)勾，头炊痛卖(1删.3轨%耀)壮、头捆晕尘(1罢.8母%千)刺和嗜纳睡如(2蜓.高3%窜)委，且闪大邻多数性为闹WH迅O成标孕准窝I茫、净I与I魔级反即应，不未观轮察到狱严惩凉的毒晴副反眯应。误(3谋)草An予as县tr召oa疼ol垮e流:川为另搭一高阳选择约性芳政香化骂酶抑吧制剂骂。与耗甲地反孕列酮衡(M培A惕)爱比较恋，该肢药优悠势为敢；挥①躁An拣as熟tr嚷oa窜ol冶e肆治疗贤组死惧亡率邀比甲垫地苗孕酮对低喝22原%甲，生切存期狐延第长计4.映2欧个月普；钻②紫An袄as善tr贿oa铸ol稀e坑治疗绑组劈SD架3柄6晃个月疏的劳O毙S伏与浑CR彩+P就R京患者涉相似膜；阁③饼P明D织患者垫总存钳活期状与脖M下A荣相似酸，筐但芬CR玻+P城R胁患者旦的生挨存供期优犯于伯M疲A表。鞋An急as虹tr籍oa蹲ol椅e虾比遗M惭A该的耐马受性激更好肝，水爆肿、稠体重周增逐加的涨发生杠率更导低裁(P昼<0呼.0跃5顾)年，很抽少患级者因拿治疗光出现厉的不增良反剑应而棉停药肾。抹(4湾)妇L辣et嘱ro奸zo芽le临(F危em旗ar牙a)殊:累是诺判华公约司合弯成的爷一种违能口虫服的市高选张择性粪芳香纽化酶阴抑剂膜。剪Le绣tr五oz孝ol逐e暴在体门内的榆活性眯比兆A顾G议强蛮15挠0~事25盟0摸倍，安而体王外活辉性要号强双1键0消00帖0扇倍，誉未发疯现烦Le尺tr贴oz驾o纯l续对肾刻上觉腺甾饥体类顶物质罗主成踏有显脾著的能影响搜。全Le蒜tr遣oz渡ol加e扇每悼日咐0.规1~清5m盆g萌能使贞绝经抢后复共发转宣移甩踢癌患截者血慌中雌恨二醇畏、雌柜酮水茶平降霞低容75姥%~小95徒%扰。此食药已绿完成尿复发裁转移红乳癌市二葱线治慎疗倦的筝I畅、兴I洗I番、锡II补I屈期临霉床试误验盒。派Le输tr您oz圾ol挪e器与妥M脊A棒的双栋盲随膜机以天照研漂究共酱有轨1徒0幅个国边家甩9款1瑞个研轧究中装心狼的稿55繁1带例绝唉经膈付复发超转移动患者咬人尤组骆，它均拳为朋TA兰M舅治疗灵失败碎，脏E磨R挥、挥P拣R冲阳性戴或不降明。劈全部玉患者窃分为毒每换天汽Le离tr奖oz礼ol芽e0杯.5条m夸、坐Le绩tr福oz迫ol事e2发.5遣m泰g顾、碍MA悟16浊0m事g死三组笼。结卖果表盖明忙，势Le鸽tr盖oz昌ol总e2扎.5蓄m和g桑组在避有效坛率、燃缓解潜时间扁、临曾床获进益时超间、梦生存暂期方忙面均逃优俘于累M行A坡组，破不良捞反应词亦撒较躺M徒A脖组轻付。尽Le错tr穴oz码ol贝e南作为梅晚期泰乳癌隙一线笔治疗根的国馆际多裳中心查研究劫项目粪，目沃前仍市在进丧行中古。善4.采L级H-粪R由H备类似壁物偷卵孤巢折产生究的雌起激素嫩受垂滩体产降生的搜卵泡窄刺激复素雾(F少SH蓬)卫和黄微体生眯丰收恼素听(L偷H逝)没调控盘，后仰者的秃产生那又受谅下丘蹦脑的倦促黄酒体激趁素释愧放福素钩(R怒H恶)章控制拐。人共工合燃成资的切L蚀H-娃R荐H易激动洗剂或着拮抗艇剂能大通过搞与监L颗H词受体是结合饮，经巾负反霉馈作积用抑救制垂蜘体，冠从而柿抑弟制坝FS慧H芹和匪L晒H惰的产痰生。给这类列产品朵的优也势为分可用耕于绝猫经前台妇女零，其腾代表烈药洲有甲Zo熔la壁de椒x厌。研认究结竹果表询明胳Zo锣la身de年x悄治疗目复发旧转移闷乳癌素疗效芽与卵孤巢切范除术易相当叼，患掌者易获于接眼受，艰所以总绝经线前患妹者可桐以科用稿Zo占la观de恰x帜暂时俭阻断狡月经荣后加警用芳敲香化异酶抑雕制剂果。总之，对乳腺癌进行内分泌治疗，其不良反应较少，有效病例的缓解期长，生存质量亦较高。内分泌治疗使肿瘤退缩的机制尚不清楚，可能是改变了内分泌环境使肿瘤细胞停止于GO／GI期，使肿瘤缓解。但内分泌治疗作用较化疗慢，要获得缓解常需数周，因而对肿瘤发展较快者应采用化疗为主。内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。内分泌治疗的不良反应较少，有效者其中位缓解期较长，生存质量亦较化疗为好，如雌激素受体、孕酮受体均阳性的患者内分泌治疗的有效率可达70％～80％以上。近10余年来内分泌治疗在临床上有较大的发展主要是由于开展了激素受体的测定，可以预测可能有效的病例，同时由于新的内分泌治疗药物的临床应用，已基本取代传统的内分泌腺切除的方法。三靶向治疗通过近年来的研究发现，生长因子及其受体仍然是乳腺癌及其他肿瘤治疗中最合适的靶点。抗体、酪氨酸激酶抑制剂以及其他信号传导抑制剂均可使用。这其中，研究最多，效果最好的当属赫赛汀（Trastuzumab）。在乳腺癌中，HER2过表达与肿瘤体积大，核分裂相高，S期细胞增多，非整倍体染色体组或ER、PR低表达等预后不良因素有关。关于HER2过表达与乳腺癌预后的关系大量研究均证实HER2过表达的病例预后差。美国FDA于1998年9月正式通过赫赛汀作为HER2阳性转移性乳腺癌患者一线用药（联合紫杉醇）或二、三线用药（单药）。目前已报道的联合赫赛汀治疗乳腺癌有效的化疗药物包括：长春瑞宾，紫杉醇，多西紫杉醇，健择，希罗达，顺铂和卡铂。由于心脏毒性，赫赛汀尽量不与蒽环类药物共同时用。大量临床试验证实包含赫赛汀的新辅助化疗，辅助化疗，姑息治疗均可能提高乳腺癌患者的生存时间。多项临床试验正在进行中。赫赛汀的标准剂量为首次4mg/kg冲击，2mg/kg/w维持直至疾病进展。具体治疗方法参见NCCN指南NCCN乳腺癌治疗指南概述绝大多数乳腺癌的病因尚不清楚，许多风险因素已经确定。这些风险因素包括：女性、年龄增长、有年轻乳腺癌患者的家族史、初潮早、绝经迟、高龄产第一胎、长期激素替代治疗、以前有过放射治疗史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突变。然而，除性别为女性的年龄增长外，这些因素仅与少数乳腺癌有关。有明显乳腺癌家族史的妇女应根据NCCN遗传学家庭筛选指南做出评估。乳腺癌危险性增加的妇女（通常指乳腺癌5年风险性超过1.67%）可考虑减少风险策略。乳腺异常增生限于小叶和导管上皮细胞。在小叶和导管上皮细胞中，均可见到的异常增生谱，包括：增生、不典型增生、原位癌、浸润性癌。约85%-90%的浸润性导管癌包括特殊型乳腺癌，如胶样癌或粘液腺癌、腺样囊性癌、管状癌，浸润性特殊型癌有独特的自然进程，预后较好。分期美国癌症联合委员会于2003年1月采用癌症分期手册修订版（第六版），该版对乳腺癌的TNM分期做了重大修改和补充。修订版不同于AJCC1997年版本，在分期时结合新的影像和病理学诊断技术（例如前哨淋巴结活检和免疫组织化学技术）及作为预后因子的受侵犯淋巴结数目（在分期方法上作为判断预后的主要参考因素）。修订后的分期系统认识到乳腺癌的异质性和制定统一资料收集标准以更好地评价特殊亚组患者长期预后及新的影像和病理技术的影响的必要性。治疗方法一般而言，乳腺癌（除了小叶原位癌[LCIS]的治疗包括局部手术治疗、放射治疗（RT）或二者联合应用以及细胞毒类的化学治疗或激素治疗的全身治疗。根据一些预后和预兆的因子选择局部或全身治疗。这些因子包括肿瘤的组织学特征、原发癌的临床及病理特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平、HER2/neu表达水平、有无可检查到的转移病变、有无合病症以及患者的年龄和是否已绝经等。男性亦可以发生乳腺癌，其治疗与绝经后的女性相似。在确定治疗方法上，病人的选择也是很重要的，尤其是地可供选择治疗方法的生存率都一样时。根据治疗方法，乳腺癌可分为：1）单纯非浸润性癌，包括导管原位癌（DCIS）和小叶原位癌（LCIS）（0期）；2）可手术治疗的局部浸润性癌（临床I、II期和部分IIIA期肿瘤）；3）不能手术治疗的局部浸润性癌（临床IIIB、IIIC期和部分IIIA期肿瘤）；4）转移性或复发性肿瘤（IV期）。本乳腺癌指南由NCCN乳腺癌临床实践指导小组制定。文中对乳腺癌分类依据没有明确的说明，但参加前瞻性临床试验的患者仍是乳腺癌所有分期的最佳依据。单纯非浸润性癌（0期）小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）与不典型增生或早期浸润性癌往往难以鉴别。因此，必须对所有病例进行病理检查，亦可进行诊断性双侧乳房X线摄影以明确有无多发性原发肿瘤存在并估计浸润性肿瘤的病变范围。治疗原位癌的目的是防止出现浸润性病变，或肿瘤局限于乳房时，对浸润成分做出诊断。在病理检查、肿瘤再切除术或乳房切除术时发现有浸润性病变者，应根据浸润性乳腺癌相应分期指南进行治疗。小叶原位癌（LCIS）LCIS发展为浸润性癌的危险性较低（超过15年发生率约为21%）因此单纯观察仍是确诊为LCIS妇女的首选。这种浸润性癌的预后较好，极少有患者在接受适当的观察时死于这一浸润性癌。在特殊情况下，可考虑行双侧乳房切除术和乳房重建术。在诊断为LCIS后，双侧乳房发生浸润性乳腺癌的风险是一样的。如果乳房切除术是降低这种风险的一种对策，那么为使这种风险最小化必须行双侧乳房切除术。双侧乳房切除术的妇女适于行乳房重建术。LCIS的妇女，无论是接受观察不是接受双侧乳房切除术，其预后均较好。近来NSABP乳腺癌防治试验资料表明：三苯氧胺治疗5年，可使LCIS妇女发展为浸润性乳腺癌的风险下降约56%。因此，接受观察治疗的LCIS妇女服用三苯氧胺应是降低这种风险的一种对策。LCIS病人的随访包括5年内每6到12月进行一次体格检查，以后每年一次。没有行双侧乳房切除术的接受观察治疗的病人，建议每年行乳房X线摄影术检查。导管原位癌（DCIS）乳房X线摄影术或其它影像方法、体格检查或组织学活检证实病变广泛（即病变范围≥2个象限）的DCIS病人，需行全乳房切除术，但不需要淋巴结清扫。对绝大多数病变较局限的患者来说早期切除或再切除均可达到手术边缘阴性，因此，可选择保乳术或全乳房切除术。尽管乳房切除术达到最大程度上的局部控制，但乳房切除术远期生存率似乎与肿瘤切除和放射治疗相同。接受乳房切除术的妇女适于行乳房重建术。需要放疗（RT）保乳术的禁忌征列在BINV-D规则里。前瞻性随机试验显示，对边缘阴性的单纯DCIS切除术患者，辅以放疗可降低乳房内复发的风险，但对总体生存率无影响。尽管一些非对照试验显示，仅行肿瘤切除术而不辅以放疗时局部复发风险亦很低，但基于随机试验的高水平依据，NCCN指南建议对肿瘤直径≥0.5cm的DCIS病人在行肿瘤切除术后进行辅助放疗。放疗可使保乳术后局部复发的风险降低一半。尤其对50岁或低于50岁患者，建议使用光子束、短距离放射治疗或电子束放射治疗加强对肿瘤床的放射，以达到最佳的局部控制。许多因素如病人年龄、肿瘤大小和分级、手术边缘的最小宽度决定复发风险。在此病变中，对肿瘤边缘阴性没有明确的定义。似乎有一种共识：边缘大于10mm是阴性和边缘小于1mm是不足，但对介于1-10mm时的边缘状态尚未达成共识。最后，由于局部治疗方法的选择对病人的生存期没有影响，所以应当考虑病人对可能增加的局部复发风险的接受力。对单纯DCIS病人不建议腋窝清扫。然而，一小部分妇女在早期的组织活检时明显是单纯DCIS，而在外科手术时却发现有浸润性病变。对有可能性转移至前哨淋巴结的明显单纯乳腺癌的患者在接受乳房切除术或局部肿瘤切除术时（例如乳房尾侧），要考虑到前哨淋巴结手术。坚硬、网状或乳突状的何种较小（小于0.5cm）单中心、低分级DCIS亚型可选择下列任何一种方法：1）切除术加放疗（RT）；2）全乳房切除术+-乳房重建术，但不必淋巴结清扫；3）单独肿瘤切除术，以后随访观察。目前，进行了一系列的前瞻性研究以探讨DCIS的病理分期方法的治疗的选择。将根据研究的结果对现行的指南进行修改。乳房X线摄影术检查到的DCIS病人，选择保乳术后，应对受侵犯的乳房行术后X线摄影术和对标本行X光线摄影术检查，以确保X线摄影术检查到的所有DCIS病变被切除。一些小组成员认为，如果标本X线摄影明确显示异常部分（大体和微小钙化灶）在标本内，则足以证明病灶完全切除。因为针对标本X线摄影所示的微小钙化或大体病灶被切除是否足以证明病灶已完全切除尚有争议，因此标本X线摄影术这一建议属于3类。由于DCIS常常在临床上具有隐蔽性，需要进一步手术，而且肿瘤边缘情况不能确定，所以一些NCCN协会采用夹子夹取组织的办法选定组织活检范围。从病理学上看，DCIS在增生异常谱中介于不典型导管增生和浸润性导管癌之间。NSABP乳腺癌防治试验表明，三苯氧胺治疗不典型导管增生的病人，可使浸润性乳腺癌发生率下降86%。这些资料也表明三苯氧胺能够大量降低良性乳腺病的发病风险。早期乳腺癌系列试验的概述分析表明，肿瘤的雌激素受体阳性或受体情况不明的妇女，接受三苯氧胺治疗5年，浸润性乳腺癌的发生率每年下降47%。NSABPB-24试验同样发DCIS妇女接受保乳术（BCS）和放疗（RT）后，予以三苯氧胺治疗有益处。在这一研究中DCIS妇女在保乳术后，被随机分配至安慰剂组和三苯氧胺治疗组。接受三苯氧胺治疗的妇女，浸润性乳腺癌发生的绝对风险降低5%，相对风险降低37%，中位随访74个月，接受三苯氧胺治疗的妇女干部乳腺癌总发生率8.2%(浸润性占4.0%和非浸润性占4.2%)而接受安慰剂治疗者总发生率13.4%(浸润性占7.2%和非浸润性占6.2%)NSABPB-24雌激素受体表达的回顾性分析显示，ER受体表达水平增高可预测三苯氧胺治疗的益处，患者在保乳术后发生同侧和乳腺癌的风险降低。因此，对保留乳房（BCS+RT为1类；单行切除术为2A类）和接受乳房切除术（2B类）治疗的DCIS妇女，尤其是那些ER受体阳性的DCIS妇女，可考虑三苯氧胺治疗。这种治疗的目的是减少对侧乳腺癌、二次原发乳腺癌的发生（降低风险治疗）和降低保留乳房治疗患者的同侧乳腺癌复发风险（辅助治疗）。DCIS妇女的随访包括5年内每6到12月一次体格检查，以后每年一次。同时每年行乳房X线摄影术检查。I，IIA，IIB或T3N1MO期浸润性乳腺癌所推荐的浸润性乳腺癌分期和检查员方法包括下列内容：体格检查、全血细胞计数、血小板计数、肝功能检验、胸部X光片、双侧乳房X线摄影术，如有必要行乳房超声波检查、肿瘤雌激素和孕激素受体测定、HER2/neu表达水平和病理检查。如有条件，对选择保乳术的妇女行核磁共振（MRI）检查。建议对所有新诊断为浸润性乳腺癌患者的HER2/neu表达水平进行测定。在复发或转移的乳腺癌的妇女中，HER2/neu表达水平可提示预后，并可预测以蒽环类为基础的辅助化疗相对于CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化疗的优势及预测曲妥珠单抗治疗的益处。目前已对HER2/neu表达水平预测曲妥珠单抗敏感性进行了广泛的研究。通过测定基因拷贝数目（荧光原位杂交[FISH]、细胞表面受体数目（免疫组织化学[IHC]和循环受体蛋白水平来评估HER2/neu的表达水平。用于测定HER2neu表达水平的方法有几种，但只有少数获得美国FDA批准。这些方法包括：1）用于预测曲妥珠单抗的反应性的方法有免疫组织化学（IHC）HercepTest(DAKO,Glostrup,Denmark)和免疫组织化学（IHC）PATHWAYHer2(VentanaMedicalSystem,Tucson,AZ);2）用于判断预后的INFORMHER2/neu荧光原位杂交试验（VentanaMedicalSystem）3)用于判断预后、预测蒽环类抗生素敏感性及重复预测曲妥珠单抗反应性的PathVysionHER-2DNAPrboeKitFISH

test(Vysis,DownersGrove,IL).在大规模中心实验室外进行临床HER2检测的标准化仍值得担忧，有限的研究资料显示在小规模实验室里测定HER2假阳性较高。虽然通过FISH检测HER2/neu基因扩增比通过免疫组织化学（IHC）测定HER2/neu基因表达价格昂贵得多，但是FISH测定更加精确。为了判断淋巴结阴性的乳腺癌患者的预后，建议在早期的检查中测定HER2/neu表达，这对辅助治疗的选择也是有帮助的。回顾性资料分析表明：肿瘤HER2/neu过度表达的患者，以阿霉素为主的化疗可能优于非阿霉素为主的化疗（2B类）肿瘤复发的患者亦可以根据HER2/neu表达水平确定是否选用曲妥珠单抗治疗（1类）的。IHC测定HER2/neu表达相比于FISH测定HER2/neu扩增对预后和预测的作用尚没有完全确定。但是，早期资料表明，用FISH方法检测HER2/neu扩增对曲妥珠单抗反应性的预测作用优于IHC法（HercepTest检测的HER2/neu2+）.T3N1MO期患者进行放射性核素骨扫描和腹部CT、超声或MRI检查员的指征为：出现骨骼或腹部相关病状、或出现碱性磷酸酶升高。其他患者也可考虑骨扫描（Category2A）和腹部影像（Category2B）检查。局部治疗许多随机试验资料表明乳房切除术加腋窝淋巴结清扫（1类）或保留乳房的肿瘤切除术加腋窝淋巴结清扫和乳房照射术（保乳术）是大多数I、II期乳腺癌妇女的主要治疗选择，这两种治疗方法疗效相近。保乳术的绝对禁忌症：曾有过中到大剂量的乳房和胸壁放疗；孕妇；乳房X线摄影术有弥漫可疑的或出现微小钙化灶的恶性表现；多个中心病变（如病变侵犯2个或2个以上乳房象限）；边缘阳性。边缘阳性的患者需再次肿瘤切除以达到病理边缘阴性。如果再切除术后，边缘仍呈阳性，则需要行乳房切除术以达到最佳的局部控制。为了充分评估肿瘤切除术后病理边缘情况，小组建议：确定手术标本的部位；病理学家提供病理边缘大体和显微镜下的描述，肿瘤距标本边缘最近的距离、部位、类型（浸润性还是DCIS）保乳术的相对禁忌症：多个病灶需要2次或多次单独手术切除，包括皮肤在内的结缔组织活动性病变（尤其是硬皮病和狼疮）；肿瘤大于5cm2B类）及病灶边缘病理阳性。病理边缘阳性的患者，没有接受再切除术的应考虑对肿瘤床进行大剂量的增加照射。如果有辅助化疗的指征，在化疗完成后应给予放疗（RT）保留乳房的放疗可以与CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化疗同时进行，但在放疗期间禁用甲氨蝶呤或小于2个剂量。一些研究证实（但不是所有研究）CMF化疗和放疗同时应用降低了保留乳房治疗的美容效果。指南认为保乳术+局部淋巴结放疗与乳房切除术后区域淋巴结照射疗法相近。NCCN乳腺癌治疗指南包括I、IIA、IIB期乳腺癌的手术腋窝淋巴结分期（BINV-A）。具有典型的临床I或II期乳腺癌的妇女，需要对腋窝淋巴结情况做出病理评估。传统上，腋窝淋巴结病理评估需要进行正规的I、II级腋窝淋巴结活检。至少需要有10枚淋巴结用于病理评估，以便对切除的I、II级腋窝淋巴结进行准确的分期。只有在I、II级腋窝淋巴结出现严重病变时，腋窝淋巴结清扫才扩大到III级淋巴结。外科腋窝淋巴结分期指南允许在某些情况下进行前哨淋巴结活检，评估腋窝淋巴结的病理情况，以对手术腋窝淋巴结进行分期。不是所有的妇女适于前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检的条件有：工作人员具有进行前哨淋巴结活检的经验；患者临床上腋窝淋巴结阴性、原发瘤最大直径小于5cm、以前没有大的肿瘤切除（>6cm）、没有进行过术前化疗或激素治疗。如果前哨淋巴结状态不明或有转移，则应予以正规的淋巴结清扫。如果淋巴结定位时，确定前哨淋巴结位于乳房内侧的淋巴结区域，则要考虑内乳淋巴结切除（3类）。在多数情况下，通过HE染色和细胞角蛋白IHC染色可确定前哨淋巴结是否有转移。对淋巴结HE染色阴性而细胞角蛋白IHC染色阳性的意义尚有争议。由于既往治疗及临床试验中往往根据HE染色结果确定治疗方案，因此指导小组认为目前治疗方案的选择应以HE染色结果为依据（3类）。在少数情况下，HE染色结果可疑时，可根据角蛋白IHC染色结果选择治疗方案。应当强调的是，I或II级腋窝淋巴结检查是浸润性乳腺癌正确分期的重要方法。前哨淋巴结定位和切除在某些病人中是对腋窝淋巴结切除的一种补充，不能完全替代I、II级腋窝淋巴结切除。此外，缺乏确切的资料证实腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结切除有较好的生存率。腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结切除可用于下列患者；有特殊良性行为肿瘤的患者；辅助全身治疗的选择不受影响的患者；年龄较大患者；有严重合并症者。接受乳房切除术的妇女适于乳房重建。巨大的临床IIA、IIB和T3N1MO期肿瘤的术前化疗除肿瘤大小外，达到保乳术标准的巨大临床IIA、IIB和T3N1MO期肿瘤妇女，应考虑术前化疗。在现有的术前化疗临床试验中，治疗前组织活检限于芯针活组织检查或细针针吸（FNA）细胞学检查。因此，对准备接受术前化疗的患者，初步组织活检应限于芯针活组织检查细针针吸（FNA）细胞学检查。本指南允许对临床腋窝检查阴性的妇女在治疗前进行前哨淋巴结活检。如果前哨淋巴结活检阴性，则在局部手术时可不行腋窝淋巴结清扫。如果前哨淋巴结阳性，在局部手术时，应进行I和II级腋窝淋巴结清扫。在一些患者中，术前给予化疗有效，使得保乳术成为可能。由于化疗的完全或近完全临床缓冲较常见，因此，在乳房X线摄影术或超声波引导下经皮将夹子植入乳房内或用其它方法局限化疗前肿瘤体积有助于化疗后对原肿瘤部位的切除，且效果令人鼓舞。NSABPB-18试验的结果显示术前化疗使保乳术成功机率显著提高。然而，在II期肿瘤患者中，术前化疗与术后辅助化疗相比无显著生存益处。NSANBB-27是一浸润性乳腺癌术前辅助化疗III期随机试验，共分为三组，一组患者术前予阿霉素和环磷酰胺（AC）化疗4个疗程后行局部肿块切除术，另一组患者术予多西紫杉醇化疗4个疗程后再行局部肿块切除术，第三组患者先行局部肿块切除术，再在术后予多西紫杉醇进行为期4个疗程的术后化疗。NSABPB-27中2500名妇女的治疗结果表明术前4个疗程AC后再加4个疗程多西紫杉醇化疗的完全缓冲率高于单纯4个疗程AC化疗。有关无病生存率和总体生存率在B-27中还未见报道，亦无报道证明术前应用多西紫杉醇与术后应用多西紫杉醇的疗效有显著差异。目前已对许多术前化疗方案进行了研究，指导小组认为可从辅助治疗。如果患者坚持要求保留乳房，且肿瘤对术前化疗有效，则可考虑行肿瘤切除术加腋窝淋巴结局部照射。区域淋巴结是否应包括乳房内侧淋巴结在小组成员中有争议。如果术前化疗几个周期后，肿瘤对化疗无效、轻微有效或出现疾病进展，则必须行乳房切除术加腋窝清扫，予以乳房重建。这些患者的术后治疗包括：个体化的化疗、肿瘤雌激素受体阳性时予以三苯氧胺治疗、胸壁和锁骨上淋巴结放疗RT。内乳淋巴结也可考虑放疗，但在小组成员中有很大的争议。T2NOMO肿瘤患者，在乳房切除术后可考虑放疗（RT）。乳房切除术后的放射治疗肿瘤最大直径大于5cm或手术边缘阳性的患者行全乳房切除术局部复发风险很高。如果放疗指征，则在乳房切除术后应对胸壁和锁骨上淋巴结予以放疗（RT）三组随机试验表明：腋窝淋巴结阳性的妇女，在乳房切除术+腋窝淋巴结清扫后，予以胸壁和区域淋巴结照射，无病生存率和总生存率明显提高。在这些试验中，不仅对同侧的胸壁而且对同侧的局部淋巴结也予以放射治疗。然而，将这些试验与包括一项NCCN协会随机试验在内的其它许多研究进行对比，发现其他试验并没显示乳房切除术后的胸壁和区域淋巴结照射对患者有生存的益处。但是，基于三组随机试验研究结果，现行指南建议对这类妇女患者在乳房切除术后予胸壁和区域淋巴结放疗。对1到3个腋窝淋巴结受侵犯的妇女，该指南建议在化疗结束后胸壁和锁骨上区域照射，同时包括同侧内乳区域。胸壁和锁骨上区域照射在小组成员中有很大争议。一些小组成员认为在这类患者中，乳房切除术及化疗后，应常规予以胸壁和锁骨上区域照射。而其他人认为这种情况可考虑放疗，但不是一定要予以放疗，因为其它研究并没有表明这样做有益处。这是一种特殊情况，尽管有高水平的依据，但仍存在争议。另外，关于放疗是否包括同侧内乳区域也有一定争议。一些人认为内乳淋巴结照射是不必要的而且会产生许多病变。而其他人认为应包括内乳区域照射，理由是研究证明乳房切除术和化疗后予以放疗有益处，因此这个建议归为3类。具有4个或4个以上腋窝淋巴结阳性的妇女，有很高的局部复发的风险。建议常规乳房切除术和化疗后予以胸壁和区域淋巴结照射。这种情况下预防性胸壁放疗可很大程度地降低局部复发的风险。同样，是否应包括同侧内乳区域的放疗在小组成员亦有很大争议。对淋巴结阴性肿瘤，可预测局部复发率高的一些其它特征包括：原发瘤大于5cm，手术边缘阳性，手术边缘1cm内阳性。建议腋窝淋巴结阴性但肿瘤大于5cm或手术边缘阳性的患者接受胸壁放疗。腋窝淋巴结阴性、边缘1mm内慢性的患者应考虑胸壁放疗。对边缘学科阴性、肿瘤小于等于5cm及无阳性腋窝淋巴结的患者不推荐放疗。全身辅助治疗局部手术治疗后，应考虑全身辅助治疗。最近出版的早期乳腺癌试验合作组的新资料，对有关辅助性多药物化疗和三苯氧胺治疗进行综合分析，结果显示：所有70岁以下的年龄组患者的复发率和死亡率出现了明显的下降。因此，该指南推荐对年龄70岁以下患者，不必考虑年龄大小，一律予以辅助治疗。决定使用全身辅助治疗时需要考虑和权衡下列因素：单独局部治疗肿瘤复发的风险，辅助治疗的益处，治疗的毒性反应及合并症。在确定治疗过程中需